1.溫?zé)釆A風(fēng)、夾濕逆?zhèn)鳡I(yíng)分的病機(jī)與證候

同學(xué)們，咱們上兩節(jié)課講了溫病初起衛(wèi)分證的治法，在表初用辛涼輕劑，夾風(fēng)加薄荷、牛蒡之屬。夾濕加蘆根、滑石之流，為什么？或透風(fēng)于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，這是把風(fēng)和熱分開(kāi)，把濕和熱分開(kāi)，避免它們互相搏結(jié)，如果不這樣做，就可以導(dǎo)致風(fēng)夾溫?zé)岫锷统霈F(xiàn)兩陽(yáng)相劫，清竅必干的局面。如果說(shuō)濕與熱相合，就會(huì)出現(xiàn)濁邪害清，清竅為之壅塞，所以治療呢，初起必須在辛涼輕劑里面加入透風(fēng)、滲濕的藥。那不加效果不好。加了之后，是不是就一定有效？也不一定。

下面咱們?cè)僦v第四條，就是講，用了（透風(fēng)、滲濕藥）之后仍然沒(méi)效，熱邪不僅沒(méi)有解除，而且深入營(yíng)分。大家看講義128頁(yè)。這一條講的是什么呢？溫?zé)嵝皻鈯A風(fēng)、夾濕，逆?zhèn)鳡I(yíng)分的病機(jī)和證候、治法。

“前言辛涼散風(fēng)，甘淡驅(qū)濕，若病仍不解，是漸欲入營(yíng)也，營(yíng)分受熱，則血液受劫，心神不安，夜甚無(wú)寐，或斑點(diǎn)隱隱，即撤去氣藥，如從風(fēng)熱陷入者，用犀角、竹葉之屬。如從濕熱陷入者，用犀角、花露之品，參入涼血清熱方中。若加煩躁，大便不通，金汁亦可加入。老年或平素有寒者，以人中黃代之，急急透斑為要?！?/span>

這一條講的內(nèi)容啊，內(nèi)容很多而且也很深刻。首先他就提出來(lái)，用了辛涼散風(fēng)和甘淡驅(qū)濕的藥，是不是就一定有效呢？那有兩種可能：一種情況有效，邪氣退了，病變解除了，很好。但是，也可能仍然不解。仍然不解，就可以漸入營(yíng)分，這一段話可以分成兩個(gè)小的段落。前面一段講的是溫?zé)釆A風(fēng)夾濕，逆?zhèn)鳡I(yíng)分的病機(jī)和證候?！挵?，高度概括，

病機(jī)是“營(yíng)分受熱，則血液受劫”。

證候表現(xiàn)，“心神不安，夜甚無(wú)寐，或斑點(diǎn)隱隱”。

就這么幾句話。開(kāi)篇他先說(shuō)“前言”，前面我說(shuō)過(guò)了，要用辛涼散風(fēng)，也就是透風(fēng)于熱外的方法，和甘淡驅(qū)濕滲濕于熱下的方法。病解除了，不用再談了。如果病仍然還沒(méi)有解除，就要逆?zhèn)魅霠I(yíng)。為什么（病）不能解除，它反而出現(xiàn)逆?zhèn)?？一種原因是邪氣太盛，藥不敵邪。你所用的藥物沒(méi)有解除得了邪氣，藥不敵邪。第二種原因，或者正氣素虛，特別是心陰和心氣。平素就心陰或者心氣不足。它雖然沒(méi)有構(gòu)成病態(tài)，但是它正氣不足，抵抗能力不夠。心氣虛、心陰虛，邪氣就最容易深入心營(yíng)，導(dǎo)致邪氣內(nèi)陷，這就是逆?zhèn)髂?。不管由太陰的衛(wèi)分，還是氣分，總而言之，它是由肺入營(yíng)了，這都屬于逆?zhèn)鳌?/span>

那么逆?zhèn)?，它的病機(jī)是什么？“營(yíng)分受熱，則血液受劫”，九個(gè)字，那個(gè)“則”是個(gè)虛詞，實(shí)際上是八個(gè)字，簡(jiǎn)單地說(shuō)就四個(gè)字，“營(yíng)熱→陰傷”，是由于熱入營(yíng)分，導(dǎo)致心營(yíng)熱盛。心營(yíng)熱盛就損傷營(yíng)陰，簡(jiǎn)稱就是營(yíng)熱陰傷。大家記住這個(gè)病機(jī)。營(yíng)分證的病機(jī)并不復(fù)雜，熱邪深入血脈，損傷營(yíng)陰。熱仍然盛，營(yíng)陰傷。它是一個(gè)虛實(shí)夾雜的病變，可以說(shuō)是因?qū)嵵绿?，由于熱邪?shí)而導(dǎo)致了營(yíng)陰虛。病機(jī)就這么簡(jiǎn)單。

臨床表現(xiàn)：“心神不安，夜甚無(wú)寐”，這是主癥，這是必有癥。營(yíng)分證必然要出現(xiàn)的表現(xiàn)?！鞍唿c(diǎn)隱隱”是或有癥，也可以說(shuō)是兼癥，它不是必有，可能有，也可能沒(méi)有。為什么會(huì)出現(xiàn)心神不安？心藏神，心藏神的物質(zhì)基礎(chǔ)是血，心主血脈，血舍神。熱邪深入心營(yíng)，消耗了血中的津液，營(yíng)血不足，心神失養(yǎng)，這是一方面，血不能養(yǎng)神。另外，熱邪仍盛，熱邪又?jǐn)_動(dòng)心神，心神既失養(yǎng)又被擾，就好像魚(yú)在熱水里面一樣，所以它就不安。這個(gè)心神不安，是白天也有，晚上也有，什么時(shí)候最嚴(yán)重呢？夜甚不寐，夜間沒(méi)覺(jué)睡，他不是白天睡足了，白天也不睡，是晝夜都煩躁，但是夜間更加重，煩躁不安。為什么夜間重呢？它本來(lái)就是熱盛陰傷，夜間陽(yáng)入于陰，陽(yáng)入于陰就助長(zhǎng)了里面的熱，正常人的陽(yáng)入于陰，他陰陽(yáng)是平衡的呀。這種病人由于營(yíng)陰不足，陽(yáng)氣進(jìn)來(lái)以后，陰不能制陽(yáng)，所以陽(yáng)氣等于助長(zhǎng)了熱邪了，夜間加重。從他發(fā)熱的角度來(lái)看，身熱也是夜甚，從神志來(lái)看，煩躁也是夜甚，這就是“夜甚無(wú)寐”，晝夜不眠，神志癥狀是最主要的。舌有沒(méi)有變化？在這一條沒(méi)講，這一條因?yàn)樗麑?zhuān)講病機(jī)和臨床表現(xiàn)，舌，葉天士有專(zhuān)論，因?yàn)樗诤竺妫诘谑畻l以后，很多條文都是論舌的，在第十四條，是這么講舌的，“再論其熱傳營(yíng)，舌色必絳，絳，深紅色也?！笔臈l啊是專(zhuān)門(mén)講舌的，他提到：“再論其熱傳營(yíng)”，就是熱入營(yíng)分，“舌色必絳”，什么叫絳呢？“絳，深紅色也”?？此奈恼掳∫昂蠡ⅲ@個(gè)地方講的是病機(jī)和癥狀，后邊條文專(zhuān)門(mén)講舌，就補(bǔ)充了前邊，前后互參，把第十四條內(nèi)容挪到這來(lái)看，這種病人是出現(xiàn)了紅絳舌，絳是深紅，原因是什么呢？“血液受劫”，血中津液損傷，血液粘稠，濃縮凝聚，這是血液凝聚的表現(xiàn)，也可以說(shuō)（是）瘀滯的表現(xiàn)。還可以出現(xiàn)斑點(diǎn)隱隱，這就不一定了。只要是心神不安，夜甚無(wú)寐，舌色絳，你就可以診斷是營(yíng)分證，至于說(shuō)有沒(méi)有斑點(diǎn)，不一定，有，也有可能，為什么？熱邪深入血脈，灼傷血絡(luò)，迫血妄行。兩種原因：一個(gè)原因是熱邪對(duì)血絡(luò)的損害，因?yàn)楦邿嶙苽j(luò)，小的絡(luò)脈，或者是再大一點(diǎn)的絡(luò)脈。受熱邪的灼傷。因?yàn)樗难}的壁很薄啊，受熱邪的熏烤，它就變脆，脆就容易破。而血液呢，在熱邪的鼓動(dòng)下，運(yùn)行的速度增快。血液運(yùn)行速度加快，單位時(shí)間內(nèi)血脈里的血液流量就大，流量大，流速再快，對(duì)血管壁的壓力就大。血脈本身就脆，再加上壓力大，就很容易破裂。就像河堤里面的水，春天、秋天、冬天都不容易決堤，就是夏天，容易發(fā)大水，鬧水災(zāi)，什么原因呢？水流量大了，流速快了，對(duì)河堤的壓力大。這（血脈）跟那個(gè)道理是一樣。最終導(dǎo)致血不循經(jīng)，溢出脈外。血不循著經(jīng)脈運(yùn)行了，跑到經(jīng)脈外面來(lái)。這不就是出血嘛。如果說(shuō)口、鼻出血，它可以吐血、衄血，下邊出血它可以便血、尿血，肌肉出血，它沒(méi)有通路啊，外邊是皮膚啊，它不能透過(guò)皮膚出來(lái)，就瘀在皮下，這就是斑。當(dāng)然說(shuō)呢，說(shuō)發(fā)斑是血分證，血分的高熱才會(huì)導(dǎo)致發(fā)斑，一般說(shuō)營(yíng)分證不會(huì)出現(xiàn)，但是營(yíng)和血沒(méi)有絕對(duì)的界限，營(yíng)是血中津液，熱邪進(jìn)入血中津液，它還不進(jìn)入血脈嗎？所以呢，它可以造成血脈的損傷，血液的外溢。但是它很輕，因?yàn)樗鼊側(cè)霠I(yíng)分，病情還輕，所以可以不出現(xiàn)斑點(diǎn)，也可以出現(xiàn)，但是葉天士講得很準(zhǔn)確，是點(diǎn)狀的斑，后來(lái)有人改成斑疹隱隱，這個(gè)不對(duì)，斑是斑，疹是疹，斑和疹不是一回事。這個(gè)指的是斑，是點(diǎn)狀的斑，很小，而且隱隱，隱隱約約，就是說(shuō)斑的形態(tài)很小，點(diǎn)狀的，稀疏，分布得很少，而且隱隱約約，似有似無(wú)，不是很重，因?yàn)樗跔I(yíng)分發(fā)，不是血分，很輕，所以發(fā)斑哪既是點(diǎn)狀，又是隱隱約約，同時(shí)又很稀疏，這是營(yíng)分證。如果說(shuō)大片地發(fā)斑了，斑色紫黑，成片，斑斑如錦紋，那肯定是血分證了。這營(yíng)分證不會(huì)出現(xiàn)那種情況。所以葉天士，這位老先生啊說(shuō)話很有分寸，描述得很清楚，“斑點(diǎn)隱隱”。

2.溫?zé)釆A風(fēng)、夾濕逆?zhèn)鳡I(yíng)分的治法

治療：那么說(shuō)斑點(diǎn)可有可無(wú)，有沒(méi)有，都是營(yíng)分證，關(guān)鍵在于心神的改變。見(jiàn)到了心神不安，夜甚無(wú)寐，甚至于發(fā)現(xiàn)斑點(diǎn)了，怎么治療？還透風(fēng)于熱外，滲濕于熱下嗎？它已經(jīng)入營(yíng)了，再不需要用原來(lái)的方了，下面這一段就開(kāi)始講治療，就是到“斑點(diǎn)隱隱”為止，講的是什么呢？病機(jī)和證候，第二段就講治法。在這篇文章里頭啊，他沒(méi)有分段，其實(shí)呢，可以分段，把這個(gè)句號(hào)畫(huà)到“或斑點(diǎn)隱隱”，到這為止講的是病機(jī)和證候，“即撤其氣藥”，可以再來(lái)一段，分成一小段，這個(gè)講的是治法。同學(xué)們看一下，他怎么表述的，他的表述方法是“即撤去氣藥”，首先，不要再使用大量的清氣藥，所謂在“氣藥”，是指大量的清氣藥，因?yàn)樵谛l(wèi)分和氣分階段，你是用透泄和清氣的藥物。它已經(jīng)入營(yíng)了，這些藥撤掉。底下：“如從風(fēng)熱陷入者，用犀角、竹葉之屬；如從濕熱陷入者，犀角、花露之品，參入涼血清熱方中，若加煩躁，大便不通，金汁亦可加入，老年或平素有寒者，以人中黃代之，急急透斑為要。”講了幾種情況？（圖形演示15:48）講了三種情況：一種情況是從風(fēng)熱陷入營(yíng)分；一種情況是從濕熱陷入營(yíng)分；再一種情況，甭管從哪陷入的，有煩躁，有大便不通，三種不同的情況，用不同的藥。從風(fēng)熱陷入者用“犀角、竹葉”之屬；從濕熱陷入者用“犀角、花露”之品；煩躁，大便不通者，金汁、人中黃。

從風(fēng)熱陷入的用“犀角、竹葉”之屬，之屬就是這一類(lèi)啊，舉例而言，舉（犀角、竹葉）這么兩個(gè)藥。從濕熱陷入的，（用）“犀角、花露之品”，這一類(lèi)的藥。如果有煩躁，大便不通，用金汁。老年人或平素有寒的，用人中黃代替。這是主要藥物，還是次要藥物？是君藥還是臣藥，還是佐藥？是佐藥，為什么？看見(jiàn)了嗎？“參入”，正經(jīng)方應(yīng)該是什么呢？——涼血清熱。營(yíng)分證的治法，治療大法（是）“涼血清熱”，是不是透熱轉(zhuǎn)氣呀？營(yíng)分證的治療大法不是透熱轉(zhuǎn)氣。第八條怎么說(shuō)的呀？這會(huì)咱們把第四條和第八條結(jié)合起來(lái)，第八條大家很熟悉，“入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣，如犀角、元參、羚羊角等物”，這是說(shuō)，風(fēng)熱陷入的、濕熱陷入的，煩躁大便不通的，“參入涼血清熱方中”。這兩段話結(jié)合起來(lái)怎么理解？矛盾。是啊，人們就提這個(gè)問(wèn)題，矛盾。這些藥，犀角、元參、羚羊角，是不是透熱轉(zhuǎn)氣藥？不是，是什么藥？這些藥（犀角、元參、羚羊角）是地地道道的涼血清熱藥。哪些藥是透熱轉(zhuǎn)氣藥？竹葉、花露、金汁、人中黃，這才是透熱轉(zhuǎn)氣藥。這個(gè)矛盾怎么來(lái)的？轉(zhuǎn)過(guò)這彎來(lái)了嗎？第四條和第八條結(jié)合起來(lái)看，前后互參哪。當(dāng)年顧景文記筆記的時(shí)候，記（第四條）這段，手忙腳亂，就光記“風(fēng)熱陷入”的“犀角、竹葉”，……，這話不少啊，拿毛筆寫(xiě)，一個(gè)字一個(gè)字地寫(xiě)上、寫(xiě)工整點(diǎn)，不容易呀，“參入涼血清熱方中”，涼血清熱藥給忘了，所以這里邊就是“參入涼血清熱方中”，別的沒(méi)記上，等到老師講到這了（第八條），老師說(shuō)：“入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣”，我前面說(shuō)了，透濕熱、透風(fēng)熱、透滯熱，我都講過(guò)了，學(xué)生想起來(lái)了，（問(wèn)）老師，您說(shuō)的那個(gè)涼血清熱方里面都是什么藥啊？老師說(shuō)：“犀角、元參、羚羊角等物”。他（學(xué)生）給補(bǔ)在這了。這個(gè)地方（記第四條時(shí)）沒(méi)記下來(lái)，后來(lái)補(bǔ)的時(shí)候沒(méi)往這（第四條里面）補(bǔ)，沒(méi)翻篇，補(bǔ)在這（第八條里面）了，所以這兩條結(jié)合起來(lái)看，就有這么個(gè)問(wèn)題。實(shí)際上透熱轉(zhuǎn)氣的藥在這（第四條），涼血清熱的藥在這（第八條），把前后對(duì)照起來(lái)看，這一篇文章就完整了，這個(gè)法就完整了。所以，咱們可以看出來(lái)，治營(yíng)分證的大法，營(yíng)分證的治法應(yīng)該是涼血清熱，這個(gè)所謂清熱就是涼血，是清哪兒的熱呢？是清血中的熱，也可以叫涼營(yíng)，因?yàn)闆鲅湍軟鰻I(yíng)，這“清熱”兩個(gè)字，實(shí)際上和“涼血”是同義復(fù)合詞，他放在涼血里面就講的是清血分之熱。營(yíng)分證的治療大法是清營(yíng)中之熱，叫清熱涼血，同時(shí)還可以配伍、配入透熱轉(zhuǎn)氣的藥。透熱轉(zhuǎn)氣，它是一個(gè)輔助方法，不要把它看成大法，它不是根本大法，它是一種輔助方法。但是這種輔助方法又很重要，非常重要，所以葉天士在這（第四條），講風(fēng)熱陷入的加哪些藥，濕熱陷入的加哪些藥，大便不通的加哪些藥，就講的是透熱轉(zhuǎn)氣，在這（第八條）還特別點(diǎn)出來(lái)，還可以透熱轉(zhuǎn)氣。在根本大法（清熱涼血）的前提下，必須配合這一類(lèi)（竹葉、花露、金汁、人中黃等物）的藥。如果不配合它們，清熱涼血藥可能就沒(méi)有作用。怎么解釋?zhuān)窟@幾個(gè)藥（犀角、元參、羚羊角等物）大家都明白了吧？前面涼血清熱方?jīng)]記下來(lái)，到（說(shuō)到第八條）這老師一提透熱轉(zhuǎn)氣，他（學(xué)生）想起前頭來(lái)了，老師，您說(shuō)涼血清熱是什么藥？我忘了。（老師說(shuō)）“犀角、元參、羚羊角”，他就給寫(xiě)這了。這筆記有這種情況，補(bǔ)筆補(bǔ)錯(cuò)地方，常有啊。

營(yíng)分證的治法，涼血清熱，用什么藥？犀角、元參、羚羊角。也是舉例而言，其實(shí)涼血清熱的藥，丹皮、赤芍、生地，不都是嘛，因?yàn)檫@些（涼血清熱）藥很清楚，大家都知道，不需要再講了。后邊補(bǔ)（風(fēng)熱陷入者，用犀角、竹葉之屬；濕熱陷入者，犀角、花露之品，煩躁，大便不通，金汁、人中黃）這個(gè)講的是什么呢？在涼血清熱的基礎(chǔ)上，要加透熱轉(zhuǎn)氣藥，風(fēng)熱陷入者，要透風(fēng)熱；濕熱陷入者，要透濕熱；大便不通是說(shuō)明里邊有積滯，滯住了，氣機(jī)不通，熱無(wú)出路，要透滯熱。這都屬于透熱轉(zhuǎn)氣法。什么叫透熱轉(zhuǎn)氣？（清泄氣熱，宣暢氣機(jī)），用這一類(lèi)的藥，清泄氣分的熱邪，宣暢氣機(jī)，要用有這一類(lèi)作用的藥物，使氣分的熱邪清除，氣機(jī)通暢。為什么要這么做？（圖形演示26:12）使?fàn)I熱外達(dá)。營(yíng)在血脈里面啊，氣在血脈之外。營(yíng)分的熱邪用清熱涼血藥，清，降溫，不錯(cuò)。但是營(yíng)熱是從哪來(lái)的？是由氣分傳來(lái)的呀。營(yíng)分的熱用清熱涼血藥給它降溫，（溫度）下來(lái)了。氣分熱還照樣往里進(jìn)哪，所以氣熱不除，營(yíng)熱終不能解。本來(lái)它（營(yíng)熱）的來(lái)路就是這（氣分）來(lái)的，你把它（營(yíng)熱）清了，外頭照樣進(jìn)來(lái)。那么在涼血的同時(shí)，清營(yíng)的同時(shí)，把這（氣分）的熱邪去掉，把氣給它通開(kāi)，就是氣機(jī)通暢了，氣分的熱降低了，里邊的熱自然就往外來(lái)啊。怎么就叫透熱轉(zhuǎn)氣呀？氣分的熱勢(shì)低了，營(yíng)分熱自然就向氣分來(lái)，氣分（熱）不就比營(yíng)分淺了嗎？再透就透表而解，就出來(lái)了。但是有一個(gè)前提，光清氣不行，必須在清氣的同時(shí)要保持氣機(jī)的通暢，氣機(jī)不通暢，氣分熱不高，但是堵住了，營(yíng)分熱照樣也無(wú)出路，這就叫透熱轉(zhuǎn)氣。哪些藥能起這些作用？那你就要針對(duì)病情了，是什么原因?qū)е碌臍夥值臒岵怀渴鞘裁丛驅(qū)е碌臍鈾C(jī)不通暢？你就針對(duì)這個(gè)原因來(lái)，這個(gè)原因解除了，氣熱除了，（氣機(jī)）通暢了，營(yíng)熱自然就有出路了。比如說(shuō)從風(fēng)熱陷入的，風(fēng)熱是無(wú)形之邪，你就用輕揚(yáng)宣透就行，竹葉就可以，舉例而言啊，竹葉就可以，吳鞠通又加了銀花、連翹，清營(yíng)湯里邊這三個(gè)藥不是透熱轉(zhuǎn)氣嗎？它透的是無(wú)形之熱，竹葉也好、銀花也好、連翹也好，可以降低氣分的熱勢(shì)，它可以宣透，因?yàn)樗鼰岜緛?lái)就是無(wú)形的，通過(guò)它宣表，邪氣就從里向外，出去了。至于說(shuō)犀角，犀角不是透熱轉(zhuǎn)氣藥，它是君藥，清營(yíng)涼血藥，為什么犀角、竹葉，犀角、花露呢？犀角是涼血清熱的必用之品，在犀角里面配上竹葉，就是告訴你，這個(gè)（犀角）清營(yíng)涼血，這個(gè)（竹葉）透熱轉(zhuǎn)氣。濕熱陷入者，那可就有形了，熱雖然無(wú)形，濕有形，你用竹葉就沒(méi)有這么大力量了。透有形之濕，你就得加化濕的藥，舉例而言，比如說(shuō)用花露。花露的品種很多了，金銀花可以蒸露，就是把花蒸，蒸了以后，收集的蒸餾水就叫花露，金銀花可以蒸露，菊花也可以蒸露啊，玫瑰花也可以蒸露，它（們）都具有芳香的特性。因?yàn)殂y花本身就是寒涼藥，再一蒸露之后呢，它的作用更濃，芳香透泄的作用更好，芳香就能夠化濕。實(shí)際上呢，你非得用銀花露不可嗎？凡是芳香藥都可以，比如說(shuō)，（青蒿）現(xiàn)在這些花露都沒(méi)有了，不做了，你就用銀花就行了，銀花可以，青蒿也可以呀，薄荷可以不可以？寒涼芳香的都可以使用，佩蘭。那藿香最好不用，你就看具體情況了，如果濕重可以。熱重，濕不太明顯的，用（銀花、玖瑰、青蒿、佩蘭）這一類(lèi)的寒涼芳香透泄的藥，不一定用露，宣化濕濁，宣暢氣機(jī)，透熱外出，就可以了。

說(shuō)（到）這透濕熱啊，我想起一件事。1975年，我們老師和學(xué)生一塊組成教學(xué)連隊(duì)，在京西門(mén)頭溝齋堂，那時(shí)候叫公社，齋堂公社，開(kāi)門(mén)辦學(xué)呀，這是五月份去的，十月份回來(lái)的，中間正好在那兒過(guò)夏，因?yàn)槟莻€(gè)衛(wèi)生條件嘛，當(dāng)然不如城里好，所以有一位女同學(xué)得了痢疾了，就住在他們那個(gè)衛(wèi)生院，那當(dāng)然是用西醫(yī)的治法了，因?yàn)槟鞘俏麽t(yī)院哪，輸抗生素，四、五天之后，這個(gè)痢疾不那么屙了，里急后重什么的（癥狀）逐漸消除了，但是呢體溫不退，越到夜間，體溫越高，煩躁，整夜地不睡覺(jué)。因?yàn)槲覀兡莻€(gè)時(shí)候是白天上課，晚上呢還開(kāi)會(huì)，還學(xué)習(xí)，一般就是上午上課，下午去巡廻醫(yī)療，晚上學(xué)習(xí)，挺緊張的，也沒(méi)有時(shí)間去看，知道她去住院了。那天晚上啊，是八月初吧，大概，下傾盆大雨，那雨特別大，就是對(duì)面不見(jiàn)人的大雨。雨剛剛停，組長(zhǎng)就找我來(lái)了，因?yàn)槲夷菚r(shí)是連隊(duì)的保健醫(yī)。她說(shuō)：“劉老師啊，我們這個(gè)同學(xué)兩天了，每到夜里就煩躁，她不睡覺(jué)我們這陪護(hù)的也沒(méi)法睡覺(jué)，她煩躁得厲害呀，她在病房里老鬧，你去看看，吃點(diǎn)什么中藥行不行?！蔽艺f(shuō)：“那樣吧，咱們叫崔老師一塊去?！笔裁幢憩F(xiàn)呢？就是心神不安，夜甚無(wú)寐，躁擾不寧，舌質(zhì)還真不紅絳，不絳，偏紅但是不絳，為什么呢？她那液體老點(diǎn)著呀，是個(gè)很典型的營(yíng)分證。后來(lái)崔老師我們倆就商量了一個(gè)方，說(shuō)明天給她抓湯藥，（用）清營(yíng)湯，但是她的痢疾是濕熱化燥入營(yíng)，（圖形演示：32:40）這個(gè)舌苔啊，中間這么一塊，別處還沒(méi)有，就中間這么一塊，黃膩苔，也不厚，說(shuō)明濕熱化燥入營(yíng)，濕也不是太重。所以清營(yíng)湯的原方都沒(méi)動(dòng)。我說(shuō)：“咱們這么著，加青蒿、加陳皮、加生姜?！睘槭裁醇雨惼ず蜕?？因?yàn)樗菨駸幔橇〖不锶霠I(yíng)，那點(diǎn)東西呀，沒(méi)點(diǎn)溫性的（藥）化不了，而且你用的量很小，我不開(kāi)了三片生姜，二錢(qián)陳皮，量很小，用點(diǎn)辛溫的藥，疏通氣機(jī)，要是氣機(jī)不通暢呢，它（邪氣）出不來(lái)，因?yàn)榇箨?duì)的藥都是寒涼藥啊，用這點(diǎn)辛溫的沒(méi)有關(guān)系，清營(yíng)湯的原方嘛。我說(shuō)咱們拿兩付看看。第一天是崔老師給她煎的藥，因?yàn)槲覀兌甲≡诶相l(xiāng)家里頭。把藥煎完吃了，我也沒(méi)顧得上問(wèn)，因?yàn)槲野滋焐险n啊。第二天我問(wèn)崔老師：“怎么樣了？”他說(shuō)：“沒(méi)效?！蔽艺f(shuō)：“那怎么辦？”他說(shuō)：“你別管了，我接著來(lái)吧，你甭管了?！钡降谌煳矣謫?wèn)他，（得知病人）體溫下來(lái)了，也不煩躁了，燒退了。就是頭一天晚上看的，第二天沒(méi)退，第三天體溫退了，第四天就出院了。后來(lái)我問(wèn)，我說(shuō)：“是怎么回事??？”他（崔老師）說(shuō)：“我告訴你吧，這個(gè)方劑里頭啊，我開(kāi)始也不知道，我就給她熬了，她病情并不重，初入營(yíng)分，應(yīng)該是一付藥就應(yīng)該有效，為什么沒(méi)效？我也奇怪，我就把那個(gè)藥啊把它扒拉開(kāi)看看，一味一味地看，我是懷疑藥有沒(méi)有問(wèn)題，一味一味藥看，最后啊，看出來(lái)了，根本用的不是生姜，藥房沒(méi)有生姜，用的是干姜。這生姜和干姜差別大了，干姜入脾，生姜入胃，生姜發(fā)散，干姜不發(fā)散?！彼f(shuō)：“我跟房東要了一塊姜，我用的生姜給她煎的第二付，就行了，很快（燒）就退下來(lái)了?！本褪钦f(shuō)，從濕熱陷入營(yíng)分的，你想法把它濕給它化掉，透濕熱，必須得化濕。那就根據(jù)具體情況，如果濕重的，你加重點(diǎn)化濕的藥；如果濕輕的，就用葉天士所說(shuō)的花露這一類(lèi)的藥就行。重，就不行。她中間這一塊雖然不太厚，她還是黃膩苔啊。這是一種類(lèi)型，透濕熱，根據(jù)具體情況，選加相應(yīng)藥物。

大便不通，這個(gè)厲害，是腑氣不通啊，但是說(shuō)煩躁而大便不通，營(yíng)分證它不本來(lái)就煩躁嗎？加上大便不通，并沒(méi)有說(shuō)腹?jié)M痛拒按，說(shuō)明它還沒(méi)有形成腑實(shí)，沒(méi)到這程度，就是因?yàn)闊醾蛞海蟊愀稍锪?，并沒(méi)有導(dǎo)致腑實(shí)，氣機(jī)阻滯得也不是太嚴(yán)重。用清熱的藥物，清泄了氣分的熱邪，熱邪清了，津液環(huán)流，津液不再傷了，它恢復(fù)了流動(dòng)，能夠濡潤(rùn)大腸，大便就下來(lái)了。所以一般情況下，不到腑實(shí)程度，先不用攻下，攻下反而容易引邪深入。葉天士用的是什么呢？用的金汁。前面咱們講過(guò)，金汁就是糞清，它的做法是把糞裝在壇子里邊，封好了口，埋在地下三尺，經(jīng)過(guò)三個(gè)春、夏、秋、冬，三年以后用，完全成了水，也沒(méi)有味，清熱解毒的作用非常好，而且它入大腸，清大腸的熱呀。這個(gè)藥還非常涼，寒涼太甚，一般人可以用，老年人或者平素體虛的，虛寒者，虛寒的病人不能用，用什么呢？用人中黃來(lái)代替，人中黃是什么呢？把竹筒劈開(kāi)，一個(gè)粗竹子筒，劈開(kāi)，把里面塞上甘草，灌滿了甘草以后，再把這個(gè)竹筒扎上，拴一條繩，吊在糞坑里面泡著，泡到一定時(shí)候，那個(gè)糞里面的成分就滲透進(jìn)去了，用的甘草，那叫人中黃，實(shí)際上就是糞清泡過(guò)的甘草，它比金汁緩和，這個(gè)（金汁）是大寒，人中黃是微寒，不那么涼，有金汁的作用，但是沒(méi)有金汁的寒涼傷胃的副作用。用金汁、人中黃清了大腸的熱，熱邪解除了，津液環(huán)流了，大便濡潤(rùn)了就能下來(lái)。

是不是一定能下來(lái)？那倒不一定。所以陳光淞啊對(duì)這句話有個(gè)注解，大家看講義129頁(yè)，選注，陳光淞的著作叫作《溫?zé)嵴摴{正》，他是注葉天士這篇文章的。從第二行看，“透斑之法，不外涼血清熱，甚者下之，所謂煬灶減薪，去其壅塞，則光焰自透，若金汁、人中黃所不能下者，大黃、玄明粉亦宜加入，在學(xué)者見(jiàn)證施治，神而明之，細(xì)玩'煩躁、大便不通’之語(yǔ)，自得之矣?！边@句話說(shuō)得非常好，這話什么意思呢？大腸里邊滯住了，熱透不出來(lái)，葉天士說(shuō)用金汁、人中黃清熱就可以下。如果說(shuō)它燥結(jié)得挺厲害，金汁、人中黃下不來(lái)，怎么辦？玄明粉就是芒硝制劑呀，用大黃、芒硝，也照樣可以用。而且陳光淞說(shuō)了一句話（煬灶減薪），“煬灶減薪”是什么意思??？底下還說(shuō)，“去其壅塞，則光焰自透”，這句話說(shuō)得非常切中要害。所謂“煬灶減薪”的這個(gè)“煬”，是火旺。要想使灶里面的火燒得旺，是多擱柴還是少擱柴？少擱柴?！叭诵囊ィ鹦囊铡?。如果灶里面把柴塞滿了，它還能著嗎？它根本就不進(jìn)氣了，沒(méi)有空氣，火就燒不起來(lái)了。所以呢，火要燒不好，光冒煙不起火苗，把柴禾抽出一點(diǎn)來(lái)，吹一口氣，噗，一吹，火苗起來(lái)了，就是這個(gè)道理。把它的壅塞給它去掉，空氣流通了，“光焰自透”，火苗自然就燒起來(lái)了。這就是那個(gè)道理，里面的熱出不來(lái)，憋著，怎么辦呢？——下。如果金汁、人中黃不行，用大黃、芒硝，把燥屎給他通下來(lái)，氣機(jī)一通，營(yíng)分的熱自然就出來(lái)了，熱自然就出來(lái)了。這句話把葉天士這個(gè)說(shuō)法闡述得非常清楚。

在溫病過(guò)程中，營(yíng)分熱透不出來(lái)，是不是就這幾種情況？還有沒(méi)有別的情況？比如說(shuō)，食滯不化，可能不可能？里面有飲食積滯不化，壅滯在胃、腸，熱透不出來(lái)。小孩這種情況挺多，小兒的感冒，用銀翹散和大人效果就不一樣，你要加上點(diǎn)焦三仙，唉，它就好，小孩感冒他一般都夾滯，光清熱，清不掉，加上一點(diǎn)消導(dǎo)藥，清熱效果馬上就好。什么原因？積滯不化，堵塞氣機(jī)，邪無(wú)出路，營(yíng)分證更是如此。在這種情況下加什么藥？山楂、神曲、麥芽，炒焦，就是焦三仙，或者加一點(diǎn)雞內(nèi)金，3克就行。加一點(diǎn)消食藥，食積一下去，一化開(kāi)，熱就退了。

再比如說(shuō)，體內(nèi)有痰，平素挺胖，痰濕挺重，在發(fā)熱的過(guò)程中，老呼嚕呼嚕有痰聲。這種病人光清營(yíng)，熱也不透。有痰滯、痰阻，氣機(jī)不通，熱出不去，怎么辦？在清營(yíng)涼血的藥里面加上化痰藥啊，輕則瓜蔞、貝母，重則膽星、竹瀝。加清化熱痰的藥，痰化開(kāi)，氣機(jī)就通了，熱自然就透出來(lái)了。

再比如說(shuō)，有瘀血，或者是在溫病的過(guò)程中，熱邪煎熬津液形成瘀，或者是平素體內(nèi)有瘀。這種病人瘀堵住了，熱也照樣透不出來(lái)。血脈里頭瘀滯著，你外面氣機(jī)都挺通暢，就是血脈里頭堵住了，那營(yíng)熱還出得來(lái)嗎？它本身都把管堵住了，營(yíng)熱當(dāng)然散不出來(lái)，這種情況下活血化瘀，丹皮、赤芍，又是涼血藥，又是清營(yíng)藥，又是活血化瘀藥，都包括在內(nèi)了。

所以透熱轉(zhuǎn)氣這個(gè)法則怎么理解？凡是在營(yíng)分證過(guò)程中，只要是有氣分熱邪不清，氣機(jī)不暢，都能導(dǎo)致?tīng)I(yíng)熱不出，營(yíng)分熱透不出來(lái)。在治療的過(guò)程中，加清泄氣熱，宣暢氣機(jī)的藥物，使氣機(jī)通暢，營(yíng)熱外達(dá)，病就自然而解了，營(yíng)熱自然就出來(lái)了。至于說(shuō)什么藥能夠清泄氣熱？宣暢氣機(jī)？葉天士舉了一個(gè)竹葉，一個(gè)花露、一個(gè)金汁、人中黃，是舉例而言，這是示范。臨床上推而廣之，什么原因堵塞了氣機(jī)，導(dǎo)致氣熱不清，你就針對(duì)什么原因，痰飲哪、食積呀、瘀血、都可以，總而言之，風(fēng)熱、濕熱，其余的都可以叫滯熱，你就祛除這個(gè)邪氣，氣機(jī)通暢了，營(yíng)熱就自然而解。

在涼血清熱方中，加入了這些藥就行了。最后葉天士總結(jié)了一句話，（“急急透斑為要”），最后一句話落腳點(diǎn)落到這兒了，“或斑點(diǎn)隱隱”。這個(gè)斑點(diǎn)隱隱哪不是主癥，可有可無(wú)，但是最后呢又來(lái)了這么一句，“急急透斑為要”，斑為陽(yáng)明熱毒，疹為太陰風(fēng)熱，斑是氣血兩燔，熱邪竄入血分，灼傷血絡(luò)，迫血妄行，他還來(lái)了一個(gè)“透斑”，這句話怎么理解？這句話憋了我好幾年，因?yàn)槲冶浚揖筒焕斫鉃槭裁凑f(shuō)“急急透斑為要”，斑不能透啊，吳鞠通反復(fù)講，疹能透，斑不能透，如果用發(fā)散的藥透斑，那就是制造斑疹。葉天士這呢，他偏偏來(lái)了個(gè)“透斑為要”，這句話怎么解釋?zhuān)勘锪撕脦啄辏覐哪膬航忉專(zhuān)詈笈靼琢四?？就從陳光淞那句話，“去其壅塞，則光焰自透”，“煬灶減薪”，從那兒弄明白的。這句話（“急急透斑為要”）怎么理解？怎么解釋?zhuān)克麨槭裁从眠@句話結(jié)束這一段話？下節(jié)課再講。

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