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隨著靜脈輸液的廣泛使用，其安全性問題越來越受到關(guān)注，相關(guān)的不良反應(yīng)報道逐年上升。
2021年03月26日，國家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布《國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報告（2020）》，后簡稱報告。據(jù)統(tǒng)計，2020年藥品不良反應(yīng)/事件報告中，注射給藥占56.7%、口服給藥占38.1%，其他給藥途徑占5.2%。 2020年藥品不良反應(yīng)/事件報告涉及給藥途徑2020年注射劑總體不良反應(yīng)/事件報告中，累及器官系統(tǒng)排名前5名的是皮膚及皮下組織類疾病、胃腸系統(tǒng)疾病、全身性疾病及給藥部位各種反應(yīng)、各類神經(jīng)系統(tǒng)疾病和各類檢查。2020年藥品不良反應(yīng)/事件累及器官系統(tǒng)面對藥品不良反應(yīng)年度的更新，醫(yī)生和藥師有哪些借鑒之處？注射劑用藥所引起的不良反應(yīng)較多，在選擇藥物劑型方面有何講究？這些不良反應(yīng)的處理方式有哪些？不同給藥途徑具有不同的臨床意義，如口服給藥途徑相對安全、方便、經(jīng)濟，較為常用；注射給藥途徑，優(yōu)點是吸收快、藥量準(zhǔn)確可控，缺點是未經(jīng)過人體的天然屏障，直接進入體內(nèi)，可引起組織損傷、疼痛、感染，甚至嚴(yán)重不良反應(yīng)。臨床上應(yīng)該根據(jù)用藥實際情況，遵循“能口服給藥的，不選用注射給藥；能肌內(nèi)注射給藥的，不選用靜脈注射或滴注給藥”的原則，合理選擇給藥途徑。注射劑不良反應(yīng)可發(fā)生在剛開始用藥時（如青霉素的過敏性休克可發(fā)生于剛開始輸液5min內(nèi)），也可發(fā)生在輸液過程中任何時候（如阿奇霉素的惡性、嘔吐等胃腸道反應(yīng)），有些遲發(fā)反應(yīng)可在輸液結(jié)束后一段時間內(nèi)發(fā)生（如伊立替康的遲發(fā)性腹瀉通常發(fā)生在使用本品24小時后，出現(xiàn)第一次稀便的中位時間為滴注后第5天）。因此，注射劑給藥的全過程中醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強巡視，注意詢問和觀察患者的情況；對于可預(yù)知的不良反應(yīng)，應(yīng)提前做好預(yù)處理和充分的搶救措施。輸液反應(yīng)是采用輸液治療疾病過程中出現(xiàn)的各種非治療效應(yīng)，為醫(yī)源性不良反應(yīng)，常與熱原、藥物、雜質(zhì)、藥液溫度過低、藥液濃度過高及輸液速度過快等因素有關(guān)。◆ 臨床表現(xiàn)：臨床上最為常見的是因內(nèi)毒素蓄積所致的熱原反應(yīng)，主要的臨床癥狀為發(fā)熱、寒戰(zhàn)等，嚴(yán)重者甚至可出現(xiàn)昏迷、血壓下降、休克等危急癥狀。◆ 處理原則：輸液前嚴(yán)格檢查藥液質(zhì)量、輸液用具的滅菌有效期。如出現(xiàn)反應(yīng)立即停止輸液，必須輸液時應(yīng)重新更換輸液器及藥物，對反應(yīng)早、癥狀輕者可給予氯苯那敏或異丙嗪口服或肌內(nèi)注射，配合激素治療，對高熱反應(yīng)者為迅速降低體溫，可采取綜合降溫措施，如物理+藥物降溫。對于有刺激（如高濃度電解質(zhì)、萬古霉素、長春新堿等）的藥物，如果藥物的濃度、酸堿度、滲透壓過高，輸液速度過快等，可導(dǎo)致輸注部位的局部刺激，甚至引起靜脈炎。另外，高滲藥物還可導(dǎo)致溶血反應(yīng)，如氨基糖苷類藥物滴速過快時，高滲作用可引起溶血反應(yīng)。而某些藥物因自身的藥物特性亦可誘發(fā)溶血反應(yīng)，如頭孢曲松可誘發(fā)免疫功能低下患者免疫性溶血而致溶血性貧血。◆ 臨床表現(xiàn)：局部發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛等，沿靜脈走向可發(fā)現(xiàn)條索狀的紅線，但一般無全身癥狀或僅有不適感。◆ 處理原則：安慰患者消除緊張情緒，減慢或停止輸液，為患者更換注射部位，使患肢休息，可在拔針后6-12小時行局部熱敷（50%硫酸鎂）或藥物治療。◆ 溶血反應(yīng)臨床表現(xiàn)及處理：溶血反應(yīng)是指由于紅細(xì)胞在血管內(nèi)大量溶解破壞而出現(xiàn)的臨床癥狀，患者可能表現(xiàn)為突然發(fā)生的畏寒、寒戰(zhàn)、高熱、腰背部疼痛，以及尿色呈醬油樣等，嚴(yán)重者還會出現(xiàn)急性腎功能衰竭和休克等臨床表現(xiàn)。此時需要及時停止輸入藥液，給氧、平臥位，同時大量的輸液，保持尿量，預(yù)防急性腎功能衰竭。如果患者出現(xiàn)了休克的癥狀，須給予抗休克治療，包括應(yīng)用多巴胺等藥物升高血壓，應(yīng)用碳酸氫鈉等藥物糾正酸中毒等。靜脈輸液治療過程中，腐蝕性藥液進入靜脈管腔以外的周圍組織稱為藥液外滲。◆ 臨床表現(xiàn)：輕者出現(xiàn)滲區(qū)區(qū)域的皮膚出現(xiàn)紅斑、腫脹、皮下硬結(jié)及輕中度疼痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)組織壞死、形成經(jīng)久難愈的潰瘍，需引起重視。一、發(fā)現(xiàn)藥物外滲時，應(yīng)立即停止液體輸入。保留針頭接注射器，盡量回抽漏于皮下的藥液，然后拔出針頭。另外開放靜脈通道繼續(xù)用藥。二、及時報告護士長，必要時科護士長邀請醫(yī)師、藥師、護理專家會診。三、了解外滲藥物的種類、名稱、性質(zhì)，是否為強堿性藥物、高滲液體、血管活性藥物（去甲腎上腺素、多巴胺、垂體后葉素等）、陽離子藥物（鈣劑）和化療藥物等。四、評估發(fā)生藥物外滲的部位（是否為關(guān)節(jié)炎、局部皮下組織的厚度）、面積、外滲藥物的量、皮膚顏色、溫度、疼痛性質(zhì)和程度（脹痛、刺痛和燒灼痛）。五、根據(jù)外滲藥物的性質(zhì)、種類、刺激強度，給予以下適當(dāng)?shù)奶幚泶胧┎⒂涗涍^程：1.局部濕熱敷，注意觀察皮膚的顏色，防止?fàn)C傷。
2.抬高患肢，促進局部血液循環(huán)，減輕局部水腫；禁止在外滲側(cè)肢體腫脹未完全消除前繼續(xù)進行輸液治療。3.密切觀察外滲部位皮膚顏色、溫度、疼痛的性質(zhì)，如果局部組織發(fā)生潰瘍、壞死，應(yīng)給予外科清創(chuàng)、換藥等處理。
4.藥品血管外滲：使用0.5%的山莨菪堿局部濕敷；酚妥拉明10mg+生理鹽水10-15ml局部環(huán)封以擴張血管，改善局部血液循環(huán)，減輕局部缺血、缺氧。
5.陽離子藥物（如鈣劑、氯化鉀）外滲：0.2%利多卡因10-15ml+透明質(zhì)酸酶2000U局部封閉以促進藥物擴散、稀釋、吸收。
6.強堿性藥物（如碳酸氫鈉）外滲：局部濕熱敷；維生素C或利多卡因10-15ml+地塞米松5-10mg局部環(huán)封。7.高滲性藥物（如脂肪乳劑、甘露醇、50%葡萄糖等）外滲：濕熱敷或利多卡因10-15ml+地塞米松5-10mg局部環(huán)封；50%硫酸鎂溶液+地塞米松5-10mg局部濕敷至少24小時。
- 保留針頭，并吸出外滲液，接注射器推注地塞米松5mg拔出針頭；
- 局部冷敷6-12小時，一般忌熱敷，注意預(yù)防凍傷；
- 用濕潤燒傷膏外敷，也可以用50%硫酸鎂濕敷，多愛膚軟膏外涂，水膠體敷料使用；
- 局部用0.9%氯化鈉注射液10ml+利多卡因1支+地塞米松5mg封閉；
50%的過敏性休克發(fā)生于輸液后5min內(nèi)，40%發(fā)生在用藥后20min內(nèi)；通常發(fā)生越早，癥狀越重。◆ 臨床表現(xiàn)：患者出現(xiàn)面色潮紅、蕁麻疹、全身瘙癢。重者胸悶、發(fā)熱、口唇發(fā)紺，此時應(yīng)注意休克，如搶救不及時可能危及生命。致死原因主要是喉頭水腫引起窒息和休克。一、如發(fā)生過敏反應(yīng)須立即停藥，再次詢問過敏史，同時讓患者平臥、保暖、氧氣吸入、肌內(nèi)注射異丙嗪25mg或肌肉注射0.1%鹽酸腎上腺素0.5ml，如癥狀不緩解，可每20-30min，肌肉或靜脈注射0.5ml，直至脫離危險。
二、維持呼吸道通暢，必要時行氣管插管或氣管切開，進行人工呼吸。三、補充血容量，一般用5%-10%葡萄糖液，也可用右旋糖酐40、血漿或人血白蛋白等靜脈滴注，但輸液不宜過快，以免誘發(fā)腦水腫。四、激素可增強腎上腺素的作用，常選用地塞米松5-10mg或氫化可的松100-200mg加入5%-10%葡萄糖內(nèi)靜脈滴注。五、血管活性藥物應(yīng)用，一般用重酒石酸間羥胺50-100mg于5%葡萄糖500ml的溶液中，或選用去甲腎上腺素等藥物稀釋靜滴。六、有酸中毒應(yīng)糾正酸中毒，如心臟停博者，可心內(nèi)注射0.1%鹽酸腎上腺素1ml，并進行胸外按壓。輸液過量或過快，特別是輸入含鈉液體過多時，容易發(fā)生急性左心衰，原有心臟病、心功能不全者、肺功能不全者、老年人、兒童輸液應(yīng)特別注意。◆ 臨床表現(xiàn)：發(fā)病時患者突然感到呼吸困難、氣促、劇烈咳嗽、煩躁不安、口唇發(fā)紺，嚴(yán)重時口鼻可噴涌出大量粉紅色泡沫樣痰，聽診兩肺出現(xiàn)干濕性音，心音弱速。一、立即停止輸液，取端坐位，兩腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)荷。二、立即高流量吸氧。濕化瓶給予20%-30%酒精，濕化吸氧。酒精能降低肺泡內(nèi)泡沫表面張力，使其破裂消散，改善肺部氣體交換，迅速緩解缺氧癥狀。三、強心、利尿、擴管；可選用藥物去乙酰毛花苷、呋塞米、硝普鈉等。建議臨床醫(yī)生用藥前仔細(xì)閱讀藥品說明書，重點關(guān)注相關(guān)安全性內(nèi)容，處方前進行充分的獲益與風(fēng)險分析，始終遵照“能吃藥不打針，能打針不輸液”的用藥原則合理選擇藥物。另外，還要提醒醫(yī)生和藥師朋友們，在患者進行輸液過程中要經(jīng)常巡視，隨時注意觀察其狀態(tài)，如有可疑反應(yīng)癥狀應(yīng)立即暫停或更換液體，嚴(yán)密觀察并及時采取必要的相應(yīng)措施，才能確?；颊叩陌踩?。[1]守護針尖上的安全-中國輸液安全與防護研究藍(lán)皮書：2016年版/趙志剛主編.-北京：人民衛(wèi)生出版社,2016.[2]俞孟洪,周學(xué)娟,陳妍.靜脈輸液中發(fā)生藥物不良反應(yīng)的因素及防治對策[J].轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)電子雜志,2016,3(12):32-33.[3]繆海燕.藥物不良反應(yīng)在靜脈輸液中的防治[J].現(xiàn)代養(yǎng)生（下半月版）,2017,(1):82.[4]衣斯坎達(dá)爾·烏馬爾,阿依夏木·夏依提.靜脈輸液中發(fā)生藥物不良反應(yīng)的防治[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2012,(15):161-162.[5]黃林.靜脈輸液中發(fā)生藥物不良反應(yīng)的原因及護理對策[J].中國保健營養(yǎng)（中旬刊）,2013,(10):164-165.[6]https://www.nmpa.gov.cn/directory/web/nmpa/xxgk/fgwj/gzwj/gzwjyp/20210325170127199.html.本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界臨床藥學(xué)頻道
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