心電圖是醫(yī)院的常規(guī)檢查項(xiàng)目，在心血管疾病的輔助檢查中占有重要地位，但是不少基層醫(yī)院缺乏專業(yè)的心電醫(yī)師，大量高水平專家集中在大醫(yī)院。為了促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到基層，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的心電診斷水平，加快心電學(xué)專業(yè)的發(fā)展，全國(guó)各大醫(yī)院相繼建立了遠(yuǎn)程電生理診斷中心。

      2015年下半年以來，為緩解基層群眾“看病難、看病貴、看病遠(yuǎn)”的問題，西寧市委緊扣體制性改革、存量改革、市場(chǎng)化改革，創(chuàng)新性提出了“優(yōu)化醫(yī)療資源、提升服務(wù)能力、重鑄就醫(yī)秩序、改善服務(wù)體驗(yàn)”的改革目標(biāo)，打破部門行業(yè)監(jiān)管藩籬、突破行政區(qū)域壁壘，率先在全國(guó)組建了具有獨(dú)立法人資格的“市—縣—鄉(xiāng)—村”四級(jí)跨區(qū)域、緊密型、一體化的醫(yī)聯(lián)體——西寧市第一醫(yī)療集團(tuán)。以西寧市第一人民醫(yī)院為總院、大通縣三所縣級(jí)公立醫(yī)院為分院，以三所分院下轄30所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、289個(gè)村衛(wèi)生室為支撐，打造“總院—分院—衛(wèi)生院—村衛(wèi)生室”四級(jí)垂直管理模式（圖1）；通過優(yōu)化整合醫(yī)療衛(wèi)生資源供給，積極引導(dǎo)城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源向基層、向農(nóng)村流動(dòng)，擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)資源供給，使城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，構(gòu)建了“管辦分離、資源共享、互利共贏、相互促進(jìn)、同步發(fā)展”的新型醫(yī)療服務(wù)體系。此舉可有效帶動(dòng)區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)技術(shù)和能力整體提升，有效解決群眾看病問題。

      2018年，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2018〕26號(hào)）出臺(tái)，提倡發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)，鼓勵(lì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)面向基層提供遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程心電診斷、遠(yuǎn)程影像診斷等服務(wù)，推進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)覆蓋全國(guó)所有醫(yī)聯(lián)體和縣級(jí)醫(yī)院，并逐步向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室延伸。當(dāng)年，西寧市第一人民醫(yī)院經(jīng)集團(tuán)院長(zhǎng)辦公會(huì)研究，決定成立西寧市第一醫(yī)療集團(tuán)遠(yuǎn)程電生理診斷中心。遠(yuǎn)程電生理診斷中心包括心臟電生理、神經(jīng)電生理、眼科電生理三大部分，本文主要討論心臟電生理部分。

1.1  遠(yuǎn)程電生理診斷中心的組織體系

      以西寧市第一人民醫(yī)院總院為總中心，集團(tuán)第一至第三分院分別為第一至第三分中心，成立西寧市第一醫(yī)療集團(tuán)遠(yuǎn)程電生理診斷中心。各分中心分別整合下屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院11、10、9家，其中最遠(yuǎn)的窎溝衛(wèi)生院距總院50公里。遠(yuǎn)程電生理診斷中心開展常規(guī)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)等檢查項(xiàng)目。

1.2  遠(yuǎn)程電生理診斷中心的人員配置

      總中心的醫(yī)生均為本科及以上學(xué)歷，人均有兩年以上心電專業(yè)的進(jìn)修或培訓(xùn)經(jīng)歷，有主治醫(yī)師及以上職稱。總中心保證工作人員24 h值班、節(jié)假日在崗，有效提升了遠(yuǎn)程心電網(wǎng)絡(luò)的使用率，也有助于降低危急重癥患者的心電誤（漏）診率。

1.3  遠(yuǎn)程電生理診斷中心的網(wǎng)絡(luò)覆蓋

      第一步是實(shí)現(xiàn)西寧市第一人民醫(yī)院院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)覆蓋，除心血管內(nèi)科住院部外，其余科室100%覆蓋。經(jīng)測(cè)試運(yùn)行，發(fā)現(xiàn)部分科室網(wǎng)絡(luò)信號(hào)較差，導(dǎo)致心電圖上傳率較低，于是立即對(duì)網(wǎng)絡(luò)信號(hào)差的臨床科室安裝隨行Wifi，以保證心電圖的正常上傳。同時(shí)，為西寧市第一人民醫(yī)院所有臨床科室均配置動(dòng)態(tài)心電圖（血壓）記錄儀及相應(yīng)的軟件系統(tǒng)，并通過網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)將各科室動(dòng)態(tài)系統(tǒng)與總院遠(yuǎn)程電生理診斷中心相連，保證檢查數(shù)據(jù)正常上傳。

1.3.2 分院及下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)覆蓋

      第二步是實(shí)現(xiàn)各分院及其下屬各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的心電網(wǎng)絡(luò)覆蓋。目前網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)運(yùn)行正常，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院心電圖上傳率達(dá)100%。

1.3.3 對(duì)接醫(yī)院信息系統(tǒng)

      第三步是通過網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)將總院遠(yuǎn)程電生理診斷中心的各檢查項(xiàng)目與醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）對(duì)接，使各項(xiàng)電生理檢查結(jié)果上傳至HIS。此舉方便了臨床醫(yī)師查看和保存報(bào)告結(jié)果，從而實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)共享。

2.1  遠(yuǎn)程電生理診斷中心的制度建立

2.2  遠(yuǎn)程電生理診斷中心的質(zhì)量控制

      西寧市第一醫(yī)療集團(tuán)總院遠(yuǎn)程電生理診斷中心每個(gè)月（季度、年）對(duì)各分院及下屬各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行質(zhì)控考核。按照集團(tuán)下發(fā)的電生理遠(yuǎn)程診斷中心管理制度，從心電圖上傳質(zhì)量、心電圖儀器保養(yǎng)及維護(hù)等方面進(jìn)行分項(xiàng)考核，考核標(biāo)準(zhǔn)見表1。

2.2.2 質(zhì)控難點(diǎn)

      遠(yuǎn)程電生理診斷中心成立初期，盡管已對(duì)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立了質(zhì)控考核標(biāo)準(zhǔn)，但在標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)行期間，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在上傳心電圖過程中仍有較多問題，如導(dǎo)聯(lián)脫落、圖形干擾大、心電圖采集時(shí)間過短、導(dǎo)聯(lián)線放置錯(cuò)誤等。為此，電生理遠(yuǎn)程診斷中心的醫(yī)師對(duì)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院心電圖工作人員進(jìn)行了多次培訓(xùn)。截至目前，上傳心電圖采集時(shí)間過短率、導(dǎo)聯(lián)線放置錯(cuò)誤率、空?qǐng)D率基本達(dá)到操作質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，但心電圖導(dǎo)聯(lián)脫落、圖形干擾的問題仍然存在（表2）。分析原因如下：① 部分時(shí)間段、部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的體檢患者較多，工作人員緊缺，有時(shí)一人身兼數(shù)職，操作不夠細(xì)心；② 部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院心電圖工作人員調(diào)換，新調(diào)換的工作人員對(duì)心電圖操作規(guī)范不熟悉；③ 衛(wèi)生院操作者技術(shù)水平參差不齊，醫(yī)療安全意識(shí)薄弱。

      自遠(yuǎn)程電生理診斷中心成立以來，由總院醫(yī)師出具的各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院疑難復(fù)雜心電圖報(bào)告例數(shù)占心電圖報(bào)告總例數(shù)的19.3%，其中6%~8%的患者因總院醫(yī)師與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的及時(shí)溝通而得到有效救治（大多轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療）。

3.1  遠(yuǎn)程電生理診斷中心的優(yōu)勢(shì)

3.2  遠(yuǎn)程電生理診斷中心應(yīng)用中的主要問題

      遠(yuǎn)程電生理診斷中心在應(yīng)用過程中，在管理、質(zhì)控、利益分配等方面存在一些問題：① 中心網(wǎng)絡(luò)覆蓋范圍廣、牽涉單位多，各方資源配置協(xié)調(diào)性有待加強(qiáng)；② 遠(yuǎn)程心電會(huì)診模式下心電信息采集與診斷相分離，容易造成誤(漏)診，各層級(jí)醫(yī)療單位心電醫(yī)師的崗位職責(zé)必須更加明確，以規(guī)避醫(yī)患糾紛和層級(jí)糾紛，同時(shí)心電操作規(guī)范質(zhì)控工作應(yīng)予以加強(qiáng)；③ 常規(guī)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖及動(dòng)態(tài)血壓診斷報(bào)告按物價(jià)部門規(guī)定業(yè)務(wù)收入的20%，向出具報(bào)告的醫(yī)院支付診斷費(fèi)用，明確了利益分配制度，但遠(yuǎn)程診斷的社會(huì)效益應(yīng)進(jìn)一步凸顯；④ 中心專職醫(yī)生的工作熱情不夠高，需要幫助他們協(xié)調(diào)好本職工作與中心工作的關(guān)系，充分調(diào)動(dòng)其積極性。