心電圖檢查的普及，為遠程心電診斷中心提供了大量的心電數(shù)據(jù)。上海交通大學醫(yī)學院遠程心電診斷中心是２４ｈ在線診斷信息平臺，心電數(shù)據(jù)來源于６８６家醫(yī)療機構(gòu)，年心電圖檢查人次約８０萬。心動過速是常見的心律失常，其中寬ＱＲＳ波心動過速是一種特殊的心動過速，起源可分為室性和室上性。

室性心動過速（簡稱室速）是被公認的可能危及生命的心律失常，因此寬ＱＲＳ波心動過速診斷時，必須對心動過速的性質(zhì)進行鑒別診斷。多年來，許多作者提出了寬ＱＲＳ波心動過速鑒別診斷的流程或算法。

２０１６年，ＡＣＣ／ＡＨＡ／ＨＲＳ發(fā)表了“２０１５ＡＣＣ／ＡＨＡ／ＨＲＳ成人室上性心動過速處理指南”，指南中推薦了多項寬ＱＲＳ波心動過速鑒別診斷要點。

筆者將應(yīng)用上海交通大學醫(yī)學院遠程心電診斷中心的心電數(shù)據(jù)，觀察基層醫(yī)療機構(gòu)中寬ＱＲＳ波心動過速的發(fā)生率、室速在寬ＱＲＳ波心動過速中的占有率和心動過速的心電圖特點，從而探討寬ＱＲＳ波心動過速鑒別診斷要點的臨床實用價值。

１　資料與方法

１．１　病例　

２０１６年１月１日至２０１７年１２月３１日，上海交通大學醫(yī)學院遠程心電診斷中心所有數(shù)字化心電圖數(shù)據(jù)入選統(tǒng)計。患者主要來源于社區(qū)衛(wèi)生中心、鄉(xiāng)村衛(wèi)生院以及部分二級或?qū)？漆t(yī)院。

１．２　心電圖采集和診斷　

采集２０ｓ１２導(dǎo)聯(lián)同步心電圖，在自建的遠程心電平臺上，用心電自動測量法進行心電參數(shù)自動測量，然后人工復(fù)核心電參數(shù)，最后人工完成心電圖診斷。

１．３　寬ＱＲＳ波心動過速入選標準　

頻率≥１００次／分，ＱＲＳ波時間≥１２０ｍｓ，心律規(guī)則或相對規(guī)則。

１．４　室速的診斷要點　

參見２０１５ＡＣＣ／ＡＨＡ／ＨＲＳ指南中的診斷要點，見表１。

１．５　心電圖記錄入選標準　

１２導(dǎo)聯(lián)中所有導(dǎo)聯(lián)圖形清晰，可測量各項心電參數(shù)。

１．６　統(tǒng)計方法　

Ｅｘｃｅｌ軟件處理數(shù)據(jù)，統(tǒng)計方法采用卡方檢驗和Ｔ 檢驗。以Ｐ＜０．０５為差異有顯著性。

２　結(jié)果

２．１　一般資料　

心電圖記錄共１?。叮罚场。担矗慈舜?，符合寬ＱＲＳ波心動過速共２７７人次，總體發(fā)生率０．０２％。符合入選標準者２７６人次（因?qū)?lián)記錄不全剔除１人次）。

２７６人次心電圖采自于１７６例病例，其中１５１例有性別和年齡值，男性９７例，女性５４例，平均年齡為［６７．８３±１７．２８（２５～９６）］歲；１２例有２次或２次以上同次或非同次心動過速發(fā)作時的心電圖記錄，１１例ＱＲＳ波形態(tài)相同或基本相同，１例非同次心動過速發(fā)作時的ＱＲＳ波形態(tài)不同。

５２例有１次或多次寬ＱＲＳ波心動過速未發(fā)作時的心電圖記錄，心電圖所見見表２。

另２５例無年齡和／或性別（病情危重，未導(dǎo)入掛號系統(tǒng)），６例有２次或２次以上同次心動過速發(fā)作時的心電圖記錄，ＱＲＳ波形態(tài)相同或基本相同。有多次心電圖記錄者，以心動過速頻率最高的或圖形最為清晰的心電圖記錄統(tǒng)計心電參數(shù)。

２．２　心電圖基本特點　

① 心動過速頻率：（１７４．７６±３１．１９）次／分（１０３～２８８）次／分；

② ＱＲＳ波時間：（１５８．５１±４７．８７）ｍｓ（１２０～３７８）ｍｓ。

③ ＱＲＳ波電軸：（８９．６２±１１２．４１）°（－９０～２６８）°。

２．３　室速和室上性心動過速（簡稱室上速）的總體占有率　

室速９４例（５３．４１％）；室上速８２例（４６．５９％）。室速鑒別診斷點分別符合１、２、３或４項，分別為３９（４１．％）、４０（４２．５６％）、１０（１０．５３％）和５（５．２６％）例數(shù)。１７６例中室速心電圖表現(xiàn)的發(fā)生率見表３。

２．４　不同年齡組室速的占有率　

１５１例有年齡值者中，符合室速的平均年齡［６２．１２±１８．１９（２５～９５）］歲顯著小于符合室上速的平均年齡［７３．４５±１４．４６（２６～９６）歲］（Ｐ＜０．００１）。

１５１例中，年齡＜６０歲（年輕組）共４８例，符合室速３６例（７５％）；年齡＞６０歲（老年組）共１０３例，符合室速４２例（４０．７８％）。

年輕組室速的占有率顯著高于老年組的占有率（Ｐ＜０．００１）。余２５例無年齡和／或性別者，符合室速１６例（６４％）。

２．５　不同醫(yī)療機構(gòu)室速的占有率　

本心電診斷中心下屬共有６８６家醫(yī)療機構(gòu)，其中６１家為鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)，余為城市醫(yī)療機構(gòu)。

２７６例中，來自城市醫(yī)療機構(gòu)共１５４例，其中８１例為室速（５２．２６％）；來自鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)共２２例，其中１３例為室速（５９．０９％）。

寬ＱＲＳ波心動過速中室速的占有率，鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)高于城市醫(yī)療機構(gòu)，但未達統(tǒng)計學差異（Ｐ＞０．０５）。

２．６　室速的心電圖表現(xiàn)　

各項鑒別診斷要點之間的比較見表４。

“ａＶＲ 導(dǎo)聯(lián)ＱＲＳ波形態(tài)（Ｖｅｒｅｃｋｅｉ算法）”發(fā)生率顯著高于“Ｖ１～Ｖ６導(dǎo)聯(lián)ＱＲＳ波形態(tài)（Ｂｒｕｇａｄａ標準）”的發(fā)生率（Ｐ＜０．００１）。

同時兼有“Ｖ１～Ｖ６導(dǎo)聯(lián)ＱＲＳ 波形態(tài)（Ｂｒｕｇａｄａ標準）”和“ａＶＲ導(dǎo)聯(lián)ＱＲＳ波形態(tài)（Ｖｅｒｅｃｋｅｉ算法）”的例數(shù)少，兼有“Ｖ１～Ｖ６導(dǎo)聯(lián)ＱＲＳ波形態(tài)（Ｂｒｕｇａｄａ標準）”和“Ⅱ?qū)?lián)Ｒ波峰值時間≥５０ｍｓ”的例數(shù)最多。符合Ｂｒｕｇａｄａ標準和Ｖｅｒｅｃｋｅｉ算法的各種心電圖表現(xiàn)見圖１～５。

２．７　室上速心電圖表現(xiàn)　

８２例中，呈典型右束支阻滯圖形者５２例，呈類似右束支阻滯圖形者６例，呈典型左束支阻滯圖形者２２例，與竇性心律不定型室內(nèi)阻滯圖形相同者１例，在同次心動過速中出現(xiàn)寬窄ＱＲＳ波交替現(xiàn)象１例（寬ＱＲＳ波的圖形呈典型右束支阻滯圖形，見圖６）。

曾有窄ＱＲＳ波心動過速心電圖記錄３例。竇性心律或心房顫動中有束支阻滯或不定型室內(nèi)阻滯者共２３例，１８例心動過速中ＱＲＳ波形態(tài)與竇性心律或心房顫動的ＱＲＳ波形態(tài)相同或基本相同。

２．８　心室預(yù)激與寬ＱＲＳ波心動過速　

３例有心室預(yù)激心電圖記錄者，１例心動過速的ＱＲＳ波形態(tài)與竇性心律的ＱＲＳ波形態(tài)相同，符合室上速；１例心動過速多次發(fā)作，呈現(xiàn)寬窄兩種ＱＲＳ波形態(tài)；余１例心動過速的ＱＲＳ波形態(tài)與竇性心律的ＱＲＳ波不同，與室性早搏的ＱＲＳ波相似，符合室速。

３　討論

遠程心電診斷中心的特點是病例數(shù)量極高，即使是極低的發(fā)生率，仍然可產(chǎn)生可觀的實際病例數(shù)。

遠程心電診斷不能及時得到患者的病史資料，不能直接觀察患者的一般情況，對診斷和鑒別診斷帶來困難，為此急需有簡單易記和易用的心電圖診斷要點，用于快速診斷和鑒別診斷。

３．１　寬ＱＲＳ波心動過速的發(fā)生率和室速在寬ＱＲＳ波心動過速中的占有率　

在１?。叮罚场。担矗慈舜沃校瑢?/span>ＱＲＳ波心動過速共２７７人次，總體發(fā)生率０．０２％。

根據(jù)２０１５ＡＣＣ／ＡＨＡ／ＨＲＳ指南推薦的鑒別診斷要點［１］，符合室速的占有率（５３．９８％）高于室上速的占有率（４６．０２％）。以６０歲為界，年輕組室速的占有率（７５％）顯著高于老年組的占有率（４１．７５％）（Ｐ＜０．００１），原因是老年人常見原有束支阻滯或不定型室內(nèi)阻滯。

因此在診斷和鑒別診斷時，應(yīng)更多關(guān)注中青年人的室速。病情危重，未導(dǎo)入掛號系統(tǒng)的患者，室速的占有率高，因此在診斷和鑒別診斷時，也應(yīng)多考慮室速。

３．２　不同醫(yī)療機構(gòu)中室速的占有率　

本遠程心電診斷中心的寬ＱＲＳ波心動過速患者，農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)中室速的占有率高于城市醫(yī)療機構(gòu)的占有率，盡管未達統(tǒng)計學差異性，但是仍然應(yīng)關(guān)注來自這些醫(yī)療機構(gòu)的患者。

３．３　寬ＱＲＳ波心動過速鑒別診斷的臨床實用價值

關(guān)于寬ＱＲＳ波心動過速的鑒別診斷，許多作者提出了建議，其中以Ｂｒｕｇａｄａ［２］（１９９１年）和Ｖｅｒｅｃｋｅｉ（２００７年）［３］，（２００８年）［４］流程最為著名和常用。

近期國內(nèi)外研究更多關(guān)注Ｖｅｒｅｃｋｅｉ新四步法（２００８年）中的ａＶＲ導(dǎo)聯(lián)的價值。“Ⅱ?qū)?lián)Ｒ波峰值時間≥５０ｍｓ”是一項新的診斷標準（２０１０年），目前尚無眾多的大樣本研究結(jié)果。２０１５ＡＣＣ／ＡＨＡ／ＨＲＳ指南推薦了更為簡化的鑒別診斷要點，在研究中，最常見的心電圖表現(xiàn)是指南推薦的“ａＶＲ 導(dǎo)聯(lián)ＱＲＳ波形態(tài)（Ｖｅｒｅｃｋｅｉ算法）”，總體發(fā)生率為３３．１１％；其次是指南推薦的“Ｖ１～Ｖ６導(dǎo)聯(lián)ＱＲＳ波形態(tài)（Ｂｒｕｇａｄａ標準）”，總體發(fā)生率為２０．４５％；第三是指南推薦的“Ⅱ?qū)?lián)Ｒ波峰值時間≥５０ｍｓ”，總體發(fā)生率為１８．７５％。

兩兩比較，“ａＶＲ導(dǎo)聯(lián)ＱＲＳ波形態(tài)（Ｖｅｒｅｃｋｅｉ算法）”總體發(fā)生率顯著高于后兩項的總體發(fā)生率（Ｐ＜０．００１）。

關(guān)于Ｖｅｒｅｃｋｅｉ算法，指南推薦的三項標準，是新四步法（２００８年）［４］的前三步，該三項標準所涉及的心電圖表現(xiàn)均可目測快速診斷，因此臨床實用價值高。

本文的不足之處是缺乏心電生理的數(shù)據(jù)，然而心電圖是心動過速診斷的第一步，有了第一步的心電圖數(shù)據(jù)，可以有助于選擇心動過速的進一步處理原則。根據(jù)以上的分析結(jié)果，在寬ＱＲＳ波心動過速鑒別診斷時，推薦關(guān)注ａＶＲ導(dǎo)聯(lián)ＱＲＳ波形態(tài)特征。