膽管結(jié)石是普外科常見疾病，病因復(fù)雜，一旦合并感染會(huì)引起梗阻化膿性膽管炎。目前治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的手術(shù)方法主要是腹腔鏡膽總管切開纖維膽道鏡探查取石+T管引流術(shù)，也有很多醫(yī)師報(bào)道了膽道取石后行膽管一期縫合。隨著腹腔鏡技術(shù)和器械的發(fā)展，腹部手術(shù)史也不再是腹腔鏡膽道手術(shù)的禁忌證?，F(xiàn)將我科腹腔鏡和膽道鏡（雙鏡）膽總管探查取石聯(lián)合鈥激光碎石+膽總管一期縫合術(shù)治療有腹部手術(shù)史的肝內(nèi)外膽管結(jié)石的經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1.1 一般資料 

將鄭州人民醫(yī)院從2010年5月至2018年8月經(jīng)雙鏡聯(lián)合鈥激光治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石+膽管一期縫合的有腹部手術(shù)史的患者納入回顧性分析。 

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腹部非惡性腫瘤、非腹腔感染術(shù)后；術(shù)前1周內(nèi)無急性膽囊炎、膽管炎發(fā)作。（2）無心肺等嚴(yán)重疾病，低蛋白者要將蛋白升至80 g/L以上。肝功能Child-Pugh A/B級(jí)，C級(jí)的患者經(jīng)護(hù)肝等內(nèi)科保守治療后達(dá)到B級(jí)再行手術(shù)。（3）膽總管擴(kuò)張直徑＞1.0 cm。（4）術(shù)中經(jīng)膽道鏡證實(shí)無殘石、膽總管狹窄，十二指腸乳頭部Oddi括約肌舒縮功能正常。 

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腹部手術(shù)史超過3次。（2）存在重型膽管炎、胰腺炎、膽囊炎等，需要急癥膽總管或膽囊減壓引流者。（3）有膽管狹窄畸形需行膽管成形術(shù)者。（4）對(duì)于肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石，因術(shù)中無法證實(shí)結(jié)石取凈，放棄一期縫合。

最終102例患者納入研究，其中男40例，女62例；年齡29～81歲，平均（53.8±4.1）歲。既往手術(shù)包括：上腹部手術(shù)：膽囊切除術(shù)35例、膽總管切開取石+T管引流術(shù)11例、肝葉（肝部分）切除術(shù)8例、胃空腸手術(shù)18例、脾切除術(shù)4例。下腹部手術(shù)史：闌尾切除術(shù)13例、結(jié)直腸手術(shù)10例、婦科手術(shù)7例，其中有4例有兩次開腹手術(shù)史。單純肝外膽管結(jié)石64例，單純肝內(nèi)膽管結(jié)石12例，同時(shí)有肝內(nèi)外膽管結(jié)石26例。末次手術(shù)距本次住院時(shí)間為3～10年。

1.2 手術(shù)方法 

患者在全麻下取仰臥位，主刀站于患者左側(cè)，在遠(yuǎn)離切口疤痕處建立第一個(gè)戳孔，可以先用穿刺針穿刺，建立氣腹后再用穿刺器，氣腹壓維持1.3～1.8 kPa。置入腹腔鏡，全面了解腹腔內(nèi)的粘連情況。在無粘連處建立第二個(gè)戳孔，用超聲刀或電鉤分離腹腔內(nèi)影響手術(shù)操作空間的粘連。根據(jù)手術(shù)需要及分離的操作空間決定其他兩個(gè)戳孔的位置。需要切除膽囊者，分離膽囊三角后先切除膽囊。沿膽囊管找到膽總管。膽囊已切除者，以肝門部、十二指腸起始部、肝十二指腸韌帶、肝圓韌帶或膽囊窩為標(biāo)志來尋找膽總管的位置。暴露出膽總管的前壁，用鉗子觸及結(jié)石或用腔鏡下專用膽道穿刺針（如果沒有專用穿刺針，也可以用5號(hào)輸液器去翼針頭代替）穿刺抽出膽汁后確定膽總管（見圖1A）。根據(jù)膽總管位置，選擇置入膽道鏡的皮膚切口位置，多在劍突下。用腹腔鏡下膽總管切開刀在膽總管前壁無血管區(qū)縱形切開約1.0～1.5 cm切口，將膽道鏡置入膽管探查，用取石網(wǎng)籃取出肝內(nèi)外膽管內(nèi)易取出的結(jié)石。 

對(duì)膽管內(nèi)鑄型結(jié)石、嵌頓結(jié)石、巨大結(jié)石（直徑＞1.5 cm）等所謂“難取”結(jié)石，特別是肝內(nèi)膽管難取結(jié)石，用鈥激光碎石。將鈥激光光導(dǎo)纖維（直徑為400 μm）經(jīng)膽道鏡器械孔置入膽管，光導(dǎo)纖維頭對(duì)準(zhǔn)結(jié)石中心（并在視野中心）接觸照射碎石，輸出功率3～5 W，脈沖能量1.5 J/脈沖，脈沖頻率10脈沖/s，碎石后用取石網(wǎng)套取結(jié)石碎塊，并沖洗膽管內(nèi)微小結(jié)石至結(jié)石取凈。經(jīng)膽道鏡檢查證實(shí)已取凈結(jié)石。對(duì)于有膽總管下端梗阻者，取結(jié)石后用常規(guī)開腹膽道探子經(jīng)置入膽道鏡的皮膚切口進(jìn)入膽總管內(nèi)，擴(kuò)張十二指腸乳頭部，8號(hào)或9號(hào)探子能順利通過者行膽總管一期縫合。如果8號(hào)探子不能順利通過者，則放棄一期縫合，放置T管。用V-LOCL倒刺線或3-0可吸收縫合線一期縫合膽管（見圖1B）。在膽總管切口附近放置一根腹腔引流管。釋放氣腹，縫合皮膚，手術(shù)完畢。

手術(shù)情況：本組102例患者，4例因胃與膽總管粘連較重不易分離或術(shù)區(qū)粘連較重?zé)o法在腹腔鏡下暴露膽總管而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，2例因8號(hào)探子無法通過十二指腸乳頭而放置T管。余96例均順利完成雙鏡下膽總管切開取石+膽總管一期縫合術(shù)，其中28例難取性結(jié)石應(yīng)用鈥激光成功碎石取石。此96例患者手術(shù)時(shí)間（79.3±15.6）min，術(shù)中出血量（25.0±7.4）mL，平均拔管時(shí)間（4.2±1.1）d，平均住院時(shí)間（7.2±2.3）d。

術(shù)后情況：手術(shù)當(dāng)天鼓勵(lì)下床活動(dòng)，術(shù)后第1天開始流質(zhì)飲食。如果術(shù)后未出現(xiàn)膽瘺等并發(fā)癥，每日引流量少于10～20 mL時(shí)可拔除腹腔鏡引流管，拔管平均時(shí)間（4.2±1.1）d。術(shù)后監(jiān)測(cè)體溫，共26例出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.8～38.6 oC，經(jīng)抗感染等治療后，體溫在術(shù)后5 d內(nèi)均降至正常。所有患者術(shù)后復(fù)查MRCP、腹部CT等檢查均未發(fā)現(xiàn)膽道殘石。4例術(shù)后出現(xiàn)膽瘺，最初每日引流膽汁量達(dá)200 mL，經(jīng)促進(jìn)排便，降低胃腸壓力，充分引流后，都在術(shù)后兩周內(nèi)膽瘺治愈。11例術(shù)后出現(xiàn)消化道功能紊亂，包括胃癱、腹瀉、腹脹等癥狀，給予對(duì)癥處理后在7～18 d內(nèi)治愈。無肝膿腫、肝功能衰竭、急性胰腺炎等其他重大并發(fā)癥發(fā)生。

出院指征：（1）復(fù)查腹部彩超或腹部CT，無腹腔內(nèi)積液形成或僅少量積液；（2）膽道MRCP證實(shí)無膽道殘石；（3）體溫已正常，如果出現(xiàn)膽瘺等并發(fā)癥，已治愈；（4）正常飲食。 

隨訪情況：隨訪93例患者，失訪3例。隨訪時(shí)間為6個(gè)月～8年，7例出現(xiàn)術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)，行二次手術(shù)取石，余患者均未出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)、膽管炎、肝功能異常、黃疸、膽絞痛、膽管狹窄等并發(fā)癥。

我院從2006年開始為有腹部手術(shù)史的復(fù)發(fā)性膽道結(jié)石患者實(shí)施雙鏡聯(lián)合膽總管切開取石+T管引流術(shù)，認(rèn)為只要有經(jīng)驗(yàn)的腹腔鏡醫(yī)師掌握了腹腔鏡下游離腹腔內(nèi)粘連及顯露膽總管的操作技巧，對(duì)于有腹部手術(shù)史的肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者，仍然能用雙鏡行微創(chuàng)治療，達(dá)到無腹部手術(shù)史同樣的治療效果。但是放置T管也存在一些缺點(diǎn)：如T管作為異物，增加了膽道感染的機(jī)會(huì)，引起膽管炎、出血，增加了膽管結(jié)石再生率；大量體液、電解質(zhì)丟失致使內(nèi)環(huán)境紊亂；T管壓迫腸管可形成腸外瘺；長(zhǎng)期帶T管增加了患者的痛苦。據(jù)報(bào)道與T管相關(guān)的并發(fā)癥可以高達(dá)15.3%。我院從2008年開始行雙鏡聯(lián)合膽總管切開取石+一期縫合術(shù)治療無腹部手術(shù)史的膽總管結(jié)石，既避免放置T管帶來的風(fēng)險(xiǎn)，又減少了住院時(shí)間和住院費(fèi)用。在以上的實(shí)踐基礎(chǔ)上，我院從2010年5月開始繼續(xù)開展雙鏡聯(lián)合鈥激光膽道探查取石+一期縫合治療有腹部手術(shù)史的肝內(nèi)外膽管結(jié)石，取得較好的效果。

本組102例患者，4例因術(shù)區(qū)粘連重，中轉(zhuǎn)開腹，2例放置T管，其余96例均順利完成雙鏡聯(lián)合膽總管切開取石+膽總管一期縫合術(shù)，其中難取性結(jié)石共28例，均應(yīng)用鈥激光成功碎石取石，不僅克服了開腹手術(shù)和置放T管后引起的創(chuàng)傷大、痛苦大、住院時(shí)間長(zhǎng)、部分患者需要切除肝臟等缺點(diǎn)，也未出現(xiàn)膽道殘石、膽道狹窄、膽管炎、黃疸、膽絞痛、膽瘺等并發(fā)癥。

將膽道鏡應(yīng)用于膽管取石，能夠觀察到膽管全貌，了解到是否將結(jié)石取凈，觀察膽管內(nèi)是否有狹窄，能更準(zhǔn)確的判斷出能否行一期縫合。同時(shí)應(yīng)用膽道鏡取石網(wǎng)籃取石，減少了金屬鉗取石對(duì)膽道的刺激，減少膽管水腫，減少術(shù)后膽道高壓及膽漏的發(fā)生。腹腔鏡的放大作用及無創(chuàng)傷線的使用，減少膽道壁切口膽漏的發(fā)生。

將鈥激光應(yīng)用到膽管碎石，使鑄型結(jié)石、嵌頓結(jié)石、巨大結(jié)石（直徑＞1.5 cm）等所謂“難取”結(jié)石，特別是肝內(nèi)膽管難取結(jié)石，用鈥激光碎結(jié)石，再用網(wǎng)籃取出。鈥激光通過瞬間產(chǎn)生較大的能量，將結(jié)石表面水汽化，形成微小空泡，使結(jié)石瞬間碎裂成粉末，提高結(jié)石取凈率，同時(shí)其對(duì)人體組織的穿透深度淺（＜0.5 mm），穿透性不強(qiáng)，能夠降低對(duì)結(jié)石周邊組織的損傷，相比其他碎石技術(shù)而言，具有創(chuàng)傷少、定位準(zhǔn)確、應(yīng)用安全有效等優(yōu)勢(shì)。對(duì)于鈥激光碎石后的一些細(xì)小結(jié)石，可以用輸尿管沖洗膽道，沖洗時(shí)壓力要適中，避免發(fā)生術(shù)后膽管炎。使用鈥激光時(shí)，要不斷調(diào)整角度，使光纖頭始終在可視范圍內(nèi)，每次前進(jìn)不超過2～3 mm。光纖頭輕觸結(jié)石，最好單次激發(fā)激光，避免連續(xù)激發(fā)，減少誤傷膽道壁的幾率，減少產(chǎn)生的氣泡。如果產(chǎn)生結(jié)石粉塵或氣泡較多，影響視野，用鹽水沖洗后再繼續(xù)操作，且不開盲目激發(fā)激光。

雙鏡和鈥激光的聯(lián)合應(yīng)用為治療肝內(nèi)外膽管難取性結(jié)石開辟了新的途徑，為取凈膽道結(jié)石，保證一期縫合的安全提供了重要的保障。取石時(shí)操作要輕柔，以免引起十二指腸乳頭水腫和Oddis括約肌痙攣；術(shù)中膽道鏡探查盡可能排出膽道鏡死角，取出結(jié)石后應(yīng)與術(shù)前影像學(xué)資料對(duì)照，避免殘余結(jié)石。膽道無明顯充血、水腫，Oddis括約肌無狹窄，取石徹底者可才行一期縫合。否則應(yīng)放置T管。因上述優(yōu)勢(shì)，一期縫合患者術(shù)后膽管殘余結(jié)石、膽漏、膽管狹窄、淀粉酶升高的發(fā)生率較以前明顯降低。

以下情況應(yīng)考慮中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)：腹腔內(nèi)粘連嚴(yán)重，術(shù)野難以清晰暴露；手術(shù)中難以找到或難以確定膽總管；術(shù)中誤傷大血管或腸管。

總之，由于膽道鏡和鈥激光的結(jié)合應(yīng)用，再加上有經(jīng)驗(yàn)肝膽外科醫(yī)師的操作，對(duì)于有上腹部手術(shù)史的患者在鈥激光幫助下實(shí)施雙鏡聯(lián)合膽總管切開取石+一期縫合術(shù)，既避免了留置T管所致膽管出血、膽管炎、切肝等并發(fā)癥，又具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、結(jié)石治療徹底、住院時(shí)間短、費(fèi)用少等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床推廣應(yīng)用。