關(guān)鍵詞】 Roux-en-Y;膽腸吻合;吻合方式;并發(fā)癥

Roux-en-Y吻合術(shù)自問世以來，經(jīng)過歷代學(xué)者不斷的改良和完善現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于肝膽、胰腺、胃腸等手術(shù)。然而對(duì)膽腸吻合方式的選擇，防止反流及其他并發(fā)癥的方法還存在一定的爭(zhēng)議。對(duì)其進(jìn)一步探討有助于選擇更恰當(dāng)?shù)哪懩c吻合方式及更好的預(yù)防和處理術(shù)后并發(fā)癥的方法。

1 膽管空腸吻合術(shù)的發(fā)展

膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)是空腸Roux-en-Y吻合術(shù)的發(fā)展。空腸Roux-en-Y手術(shù)是將空腸切斷，遠(yuǎn)側(cè)上提，與需引流的器官(胃、肝、膽等)吻合。近側(cè)與遠(yuǎn)側(cè)空腸吻合，恢復(fù)消化道連續(xù)性。該術(shù)式由瑞士外科醫(yī)師Cesar Roux在1893年報(bào)道,1,，用Roux-en-Y胃空腸吻合防止胃空腸吻合后膽汁反流及嘔吐，“Y”指空腸吻合術(shù)后兩腸袢所成形態(tài),2,。1907年Roux用Roux-en-Y腸袢做遠(yuǎn)離的食管間置術(shù)以治療食管梗阻。美國Allen于20世紀(jì)40年代首先采用Roux-en-Y空腸吻合術(shù)式重建膽道功能。此后該術(shù)式被廣泛應(yīng)用于肝膽、胰腺、胃腸等手術(shù),3,。

2 適應(yīng)證

膽管空腸Roux-en-Y吻合口上方應(yīng)無膽管梗阻，否則效果不佳。若吻合口上方仍有梗阻，應(yīng)將膽腸吻合口近側(cè)空腸袢留置較長并置于皮下，膽管空腸吻合術(shù)只能作為一通道，以便接近阻塞部位(如肝內(nèi)膽管結(jié)石的術(shù)后膽道鏡處理)。膽腸吻合適應(yīng)證包括:肝內(nèi)外膽管結(jié)石、膽管狹窄畸形，如膽管狹窄、閉鎖和先天性膽囊性擴(kuò)張切除術(shù)后的重建、腫瘤切除后肝外膽道重建、不能切除的膽管下端腫瘤的膽汁內(nèi)引流術(shù)、醫(yī)源性膽管損傷、肝移植術(shù)的膽管重建等。

3 手術(shù)方式及要點(diǎn)

3.1 基本特點(diǎn) 該術(shù)式利用了空腸的一些基本的解剖生理特點(diǎn),4,，空腸不斷蠕動(dòng)將其內(nèi)容物向下排送，能經(jīng)常保持在排空狀態(tài)。Roux-en-Y腸段為順蠕動(dòng)方向，當(dāng)達(dá)到一定長度(>40 cm)時(shí)，可以起到一定的反流作用?？漳c有足夠的長度及完整的邊緣血管弓，游離后腸管所能達(dá)到的長度超過其系膜的長度的限制。Roux-en-Y膽管空腸吻合術(shù)包括Roux-en-Y腸袢的處理、膽管-空腸吻合和空腸-空腸吻合。

3.2 Roux-en-Y腸袢的處理 Roux-en-Y膽管空腸吻合的目的是重建膽道并盡可能防止腸內(nèi)容物反流至膽道。近側(cè)空腸與曠置腸袢吻合后的形態(tài)和曠置腸袢的長度是影響內(nèi)容物反流的主要因素,5,。因而有學(xué)者認(rèn)為曠置腸袢越長抗反流能力越強(qiáng)，其長度也被從最初的20,30 cm延長到70 cm,6,。然而腸袢過長會(huì)導(dǎo)致腸管扭曲、折疊和下垂，明顯地影響小腸的吸收功能。

系膜的長度一般短于腸管的長度，Roux-en-Y腸袢的末端呈彎曲狀態(tài)，若用其斷端吻合，可造成其系膜的張力。一般縫閉斷端，用下方的腸管側(cè)壁作吻合。Roux-en-Y空腸吻合時(shí)，應(yīng)注意避免發(fā)生系膜的過分牽拉，血管受壓。肝下區(qū)的空腸袢應(yīng)避免發(fā)生過長盤曲。腸管的粘連、屈曲、停滯亦可使膽汁引流不暢，導(dǎo)致膽管感染，甚至在空腸內(nèi)形成結(jié)石，阻塞吻合口。腸袢一般自橫結(jié)腸后方上提，應(yīng)關(guān)閉腸袢與橫結(jié)腸系膜間空隙，避免發(fā)生內(nèi)疝。膽管內(nèi)

的引流管可經(jīng)空腸袢從右腹部引出，或經(jīng)空腸的盲端從上腹部引出，注意縫合造瘺周圍的腸壁。用較粗的引流管放置的時(shí)間過長時(shí)，可能形成腸外瘺。

3.3 膽管空腸吻合

3.3.1 膽管處理 肝外膽管主要是膽汁的排泄管道，屬于纖維彈性管道，黏膜下為一層比較堅(jiān)實(shí)的纖維組織層，彈力纖維層靠近黏膜下，較薄，膠原纖維在外方，較厚，呈環(huán)狀平行。肝內(nèi)膽管無平滑肌組織，自肝總管以下，平滑肌細(xì)胞逐步增多，只膽總管下端，形成膽總管下端括約肌。肝外膽管缺乏發(fā)達(dá)的肌層，故膽總管無自身的收縮和擴(kuò)張的蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)。膽管壁纖維化時(shí)，縮窄傾向明顯，因而膽腸吻合時(shí)，膽管開口應(yīng)盡可能大。膽總管的血供呈階段性，若膽總管斷端游離過長，可能發(fā)生斷端的組織缺血及斷端的纖維化狹窄。膽管切緣上的活動(dòng)性出血，皆應(yīng)用3-0線注意縫合結(jié)扎，以避免術(shù)后出血。

3.3.2 膽管空腸吻合口 膽管空腸吻合口的大小、是否通暢是影響整個(gè)手術(shù)成敗的關(guān)鍵。吻合口常有晚期狹窄的趨勢(shì)，特別是在慢性膽管炎膽管壁明顯纖維化增厚的情況下，晚期狹窄更明顯，因而吻合口應(yīng)夠大并且做到黏膜-黏膜吻合。

3.3.3 膽管空腸吻合 空腸Roux-en-Y腸袢斷端縫合關(guān)閉后，經(jīng)橫結(jié)腸系膜無血管區(qū)、在十二指腸的前方拉至肝門。空腸袢的系膜應(yīng)無張力、血液循環(huán)良好。一般選擇距離盲端3,4 cm腸管游離緣做吻合。盲袢留置的長短，應(yīng)視手術(shù)的方式而定。對(duì)于有些患者，盲袢可保留略長一些，置于腹壁皮下，以便術(shù)后經(jīng)盲袢進(jìn)一步處理膽道病變。

大部分學(xué)者主張行膽管與空腸吻合時(shí)，做一層縫合，應(yīng)做到黏膜與黏膜縫合，針距要均勻，線結(jié)在外,7 ,。雙層縫合也有報(bào)道，外層僅將空腸漿膜與肝組織縫合，內(nèi)層也要求黏膜與黏膜縫合。術(shù)后早期Roux-en-Y空腸袢生理作用未恢復(fù)，吻合口的炎癥水腫，及晚期術(shù)后吻合口狹窄均可引起膽汁排空受阻。因此，一般均應(yīng)放置“T”形管或其他支架管,8,。

4 膽管空腸吻合方式的選擇

膽總管與空腸的吻合方式主要有3種，端-端、端-側(cè)和側(cè)-側(cè)吻合。由于端-端吻合時(shí)膽、腸斷端口徑不容易匹配且術(shù)后易導(dǎo)致狹窄，故較少使用。目前臨床上常用的主要是端-側(cè)和側(cè)-側(cè)吻合。端-側(cè)和側(cè)-側(cè)這兩種吻合方式其合理性，具體還需根據(jù)患者的具體情況和術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)習(xí)慣決定。在肝外膽管損傷或手術(shù)需將膽總管連續(xù)性打斷時(shí)，端-側(cè)吻合較合理。

4.1 端-側(cè)吻合 當(dāng)膽管具有明確斷端且口徑較大，或口徑雖然較小但可經(jīng)整形擴(kuò)大時(shí)可選用端側(cè)吻合。膽管上開口的大小受膽管的橫斷面限制，特別是膽總管擴(kuò)張不明顯而膽管壁增厚時(shí)，吻合口處形成環(huán)形的瘢痕性狹窄較為明顯。還有學(xué)者認(rèn)為，需做膽腸內(nèi)引流的患者，膽管直徑一般較大，即使<2 cm，也可以通過在近端膽管做成形切開，解決吻合口過小的問題 ,9,。

橫端膽總管行端-側(cè)吻合，可避免術(shù)后發(fā)生漏斗綜合征。而側(cè)-側(cè)吻合時(shí)，由于肝膽結(jié)石常伴有Oddi括約肌損傷和舒張功能障礙，即使吻合口大，也無法完全避免漏斗綜合征的發(fā)生。在慢性膽管炎或曾多次膽管手術(shù)的病例，膽管壁厚與周圍組織密切的粘連及豐富的血液循環(huán)，有時(shí)橫斷膽管時(shí)分離困難、出血較多。此外，若膽總管斷端游離過長可發(fā)生斷端的組織缺血

及日后斷端的纖維化狹窄, 4,。

4.2 側(cè)-側(cè)吻合 主張側(cè)-側(cè)吻合者認(rèn)為，膽腸吻合中保證吻合口通暢最為重要，利用膽管的側(cè)壁作吻合時(shí)，則可以獲得最大的吻合口而不過分地受膽管管腔的限制。這樣足夠大的切口可以最大限度地保證吻合口的通暢，有利于膽汁和膽石的排除。

利用膽管側(cè)壁作膽腸吻合，可以得到最大吻合口，減少再狹窄的機(jī)會(huì)。為了獲得最長的側(cè)壁吻合口徑，需要顯露十二指腸以上肝外膽管的全長。膽管上的切口可在左、右肝管匯合處及以下至十二指腸的后方的任何部位，必要時(shí)亦可向上剪開左肝管的橫部。此術(shù)式不需分離膽管的后側(cè)。

膽管空腸側(cè)-側(cè)吻合時(shí)，因?yàn)橛赡懝荛]合后有盲端存在，膽管下端易存留結(jié)石或沉淀，形成所謂的漏斗綜合征,4 ,。有學(xué)者認(rèn)為只要吻合口足夠大，位置足夠低，即可減小其發(fā)生。

5 空腸-空腸吻合

經(jīng)典的Roux-en-Y空腸吻合是將近端空腸的斷端吻合于輸出空腸袢的腸系膜對(duì)側(cè)緣，由曠置空腸袢的長度來控制腸液反流，一般行端側(cè)吻合?？漳c的斷端也可與遠(yuǎn)端空腸橫行切開半圈后行端側(cè)吻合。此種吻合又稱“騎跨”式吻合。事實(shí)上，典型的Roux-en-Y膽管空腸吻合術(shù)后，腸液反流仍是相當(dāng)常見的。原因可能為在吻合后的形態(tài)上不是呈理想的“Y”形，而是“T”形，因?yàn)槌手苯菚r(shí)強(qiáng)烈的腸蠕動(dòng)能將腸內(nèi)容物推向膽道側(cè)，造成逆流,10,。近年來，出現(xiàn)了一些改良的空腸-空腸吻合手術(shù)方法，以減少腸內(nèi)容物反流。

6 并發(fā)癥

隨著Roux-en-Y吻合術(shù)的廣泛應(yīng)用，對(duì)其術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥的研究觀察也日益深入。常見的并發(fā)癥如下。

6.1 膽腸吻合口狹窄 常見的后期并發(fā)癥，可見于任何的吻合方式，但多見于端側(cè)吻合。常見原因有吻合口血運(yùn)差、術(shù)中吻合口制作太小、黏膜內(nèi)翻過多、吻合口張力過大、內(nèi)病灶未解除、在逆行性感染等。

6.2 反流性膽管炎

6.3 膽瘺及膽腸吻合口瘺 較為常見及嚴(yán)重的并發(fā)癥，多由于解剖變異、局部炎癥水腫及手術(shù)操作不當(dāng)?shù)纫稹?/p>

6.4 消化性潰瘍出血 小腸曠置后，腸抑胃肽分泌減少，膽腸吻合后，膽汁不再流入十二指腸，食糜和膽汁在空腸才開始接觸。十二指腸內(nèi)容物只靠胰液中和，致使酸度增高，誘發(fā)潰瘍。

6.5 結(jié)石復(fù)發(fā) 后期主要并發(fā)癥之一。膽腸吻合口狹窄或肝內(nèi)膽管狹窄、膽汁引流不暢、膽汁淤積等是膽道感染和產(chǎn)生結(jié)石的誘因。

Roux-en-Y膽腸吻合術(shù)也有腸瘺、腹腔感染、腸梗阻等并發(fā)癥的可能。此外膈下感染、腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移、新發(fā)生的肝內(nèi)膽管癌等也可能發(fā)生。

膽管空腸吻合的思路源于胃腸道重建。適合于大部分膽管重建;空腸袢移動(dòng)范圍大，能較好地防止腸內(nèi)容物反流;吻合口無張力、大小不受限制，愈合能力強(qiáng);近期瘺和遠(yuǎn)期狹窄的發(fā)生率低，一旦發(fā)生并發(fā)癥處理也比較容易等優(yōu)點(diǎn)。故該術(shù)式是目前應(yīng)用最廣泛的膽管重建手術(shù)。但吻合口狹窄、漏斗綜合征、膽道感染等一些問題仍然存在。為了提高反流的效果、預(yù)防并發(fā)癥良式膽腸吻合術(shù)及人工乳頭、腸套疊等改良術(shù)式逐漸已應(yīng)用于臨床。隨著微創(chuàng)或無創(chuàng)觀念的發(fā)展，Roux-en-Y吻合術(shù)必將有更為廣闊的運(yùn)用空間。

就是把空腸上段，也就是十二指腸下來那段空腸，截?cái)?以下稱靠近十二指腸端的斷端為上端，靠回腸一端為下端)。將下端接入膽管。再取上端，在下端離膽管吻合口處大概10公分處開口，將上端和開口相接，這樣就如同“Y”字。

我自己畫的，給個(gè)簡(jiǎn)單的圖給你。

對(duì)了，還有術(shù)后并發(fā)癥，主要是腸道、膽管梗阻，和早期縫合口瘺的發(fā)生，如果這些不存在，也沒有什么太大的并發(fā)癥了。