讀《傷寒論》桂枝湯的時候，朗朗上口的“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”條文，我的思索卻一直停留在“陽浮者，熱自發(fā)”上。

很多醫(yī)家認為“陽浮陰弱”是指脈象浮于外而弱于內(nèi)，也有的說陽是衛(wèi)，陰是營，陽浮而陰弱，是衛(wèi)強而營弱的意思。我理解的“陽”為陽氣，陽氣浮而不潛，故而熱自發(fā)。由此推及所有的發(fā)熱都是陽氣浮而不潛所致，只不過陽浮不潛的原因有虛有實，陰虛、氣虛可陽浮，血虛、陽虛也可陽?。粚嵭白铚?，陽氣不潛，痰濕食氣皆可致病。此理論的發(fā)現(xiàn)還得從幾個醫(yī)案說起。

        這天我收了一個因發(fā)熱而住院的患者，一般發(fā)熱的病人去了呼吸科或發(fā)熱門診。這位老爺爺先在發(fā)熱門診治療了一周，但不見起色，家屬想住院治療，恰好認識我們科的人，所以就住了進來。

         老爺爺七旬開外，一頭銀發(fā)還很致密，面色潮紅，體型瘦小，說話聲音還算響亮。自訴也不知怎么就感冒了，一直發(fā)熱，已經(jīng)有近十天了。發(fā)熱門診查血象也不高，輸了一周的消炎藥也不見好轉(zhuǎn)，最高體溫達到39℃，晨起溫低一點，午后發(fā)熱就逐漸高起來了。伴有咳嗽，痰少，沒有食欲，大便干好幾天一次，是先干后稀的那種，小便尚可，睡眠一般。舌淡紅，苔濁略滑，脈數(shù)而無力。平時有點怕冷，高熱前有一些惡寒，有點汗可能是衣服穿得多的緣故。查血常規(guī)白細胞及中性粒百分數(shù)也不高，單核細胞百分比略高一點。胸片有一點斑片影，考慮肺部感染，心想這應(yīng)該輸什么消炎藥呢，暫時還是輸原來的頭孢哌酮吧，等著明天請呼吸科會診了再說。

        中醫(yī)呢，好像一個濕溫病，一個同學(xué)推薦用點三仁湯。那段時間在研究近代名醫(yī)祝味菊的醫(yī)案，看到他的幾個傷寒發(fā)熱的病例印象特別深，一個外感病人居然用了附子、磁石、酸棗仁等溫潛的藥物。我想了想，這病人也好像他醫(yī)案中的病人，就仿祝味菊的用藥思路開了一個方子，水煎服，日一劑。

        同學(xué)說：“怎么能這么用呢?” 我說：“試試吧，溫中潛陽的思路，兼有開表的藥物，張仲景不是說'陽浮者，熱自發(fā)’嘛，潛陽未必不對吧！

        第二天晨起查房，我一看患者那潮紅的面色沒有了。老爺爺欣喜地告知昨夜服藥后出了不少汗，今天早上體溫已經(jīng)正常了，胃口都好多了，喝了一碗粥。一旁的家屬雖然也很高興，但還是擔(dān)心下午會燒。

         我附和地說：“嗯，放心，不著急，咱們慢慢來?！?/p>

下午呼吸科也沒有過來會診，患者體溫還是正常，又趕上周末，我擔(dān)心反復(fù)，下午查房時特意告知“千萬別吃太多，注意保暖，別再著涼了”。
        周一早上查房，老爺爺高興地說：“不燒了，好了，現(xiàn)在胃口好多了，想吃了，但是不敢多吃，口腔長潰瘍了，你看，很疼”，邊說邊讓我看他上嘴唇的一個大大的潰瘍。我和同學(xué)們好驚奇，這溫潛法還真行，發(fā)熱居然真給解決了。再看患者舌苔沒有那么滑了，還是有些濁濁的灰苔，大便也好了些，每天都有，就是還不成形。我摸了摸脈，數(shù)脈已經(jīng)沒了，有點弦弱，特別是右關(guān)部。心想身表之陽氣潛藏下來了，但患者胃土不足，陽氣退入土中，一部分郁結(jié)住了，所以發(fā)了口腔潰瘍。于是開了三劑甘草瀉心湯，潰瘍很快就好了。最后四君子湯調(diào)理了幾天就出院了。
        就這么一個醫(yī)案，在以前肯定開的是三仁湯，雖然大多也能將發(fā)熱治好，但是時間沒有這么短的，多半是高熱治成低熱，然后慢慢退去。我想可能是之前沒有把握住陽氣潛藏這一機要吧！后來又用此法治了幾個發(fā)熱的病人，效果都非常好。
        下面這個發(fā)熱有點特殊，是我的一個老病人的外孫，他在國外留學(xué)，不明原因發(fā)熱一個多月了。國外查了一通，什么原因都沒查出來，現(xiàn)在是每天午后發(fā)熱，一般不超過38℃，上午好一些，國外的醫(yī)生也不主張用抗生素，就讓多喝熱水。患者家屬著急，就讓他回國來治。

        當時是到我家里來看病的，我一看小伙子屬于那種運動型的，中等個子，肌肉結(jié)實，但是面色潮紅，可能當時正發(fā)熱。因為在家里沒有給量體溫，除食欲略差之外，沒有什么別的不舒服，二便還可以，睡眠也好，脈象也沒看出什么問題來。舌偏紅，苔厚膩而白，雖然達不到積雪苔。查腹胃脘部有拘緊感，右脅肋部輕壓痛，無膽結(jié)石和膽囊炎病史。家屬很焦急，“這是什么原因啊，老發(fā)熱，還需要查什么嗎?” 我說：“不放心就查查B超，還有那些結(jié)核、傳染病之類的檢查?！?br>小伙子說：“國外什么艾滋病都查了，也沒發(fā)現(xiàn)什么”。我安慰患者和家屬，“沒事，有些發(fā)熱是找不到原因的，但中醫(yī)可以治療?！蔽夷抢喜∪艘惨粋€勁地在旁邊打氣。我思索了一下，患者發(fā)熱可以肯定是陽浮，根據(jù)舌象，這不是所謂的濕熱并重嘛?就給開了3劑甘露消毒飲。并囑咐少吃肉食及冷飲，多運動。
        三天過后，患者家屬來了，說：“前兩天不發(fā)熱了，昨天打了打羽毛球，晚上體溫又高了,37.5℃，你再給看看，這兩天他就得去國外了，多開點，弄成顆粒帶過去服一段時間?！?br>我說：“可以，但是患者怎么沒來呢，我還得再看看舌脈。
他今天有事，我讓他加你微信吧，發(fā)個照片也方便，你看呢，看好了把方子發(fā)過來。”
        于是我就加了小伙子微信，聊的過程中知道了小伙子得病的緣由，原來有野游史，小伙子真不乖??！照片看舌苔較前略下去一些，但還是很厚，舌質(zhì)不是那么的紅了。加羌活、防風(fēng)考慮風(fēng)能勝濕，且羌活有開表之功，也算是表里上下分銷吧。還是囑咐少吃肉、冷飲之類的。小伙子也不放心，老擔(dān)心有什么別的毛病，做賊心虛啊！呵呵，現(xiàn)在想想可能是痰飲鬧的吧！
        大約過了兩周，收到了小伙子的微信，說：“已經(jīng)好幾天沒有發(fā)熱了，可以吃肉了嘛，實在是嘴饞了?？瓷嘞螅嗵σ呀?jīng)化其大半，略微有點膩，舌已不紅，就說：“還是少吃點吧，鞏固鞏固，冷飲不要喝了，野游你看著辦吧，呵呵?！币驗橄』镒舆€是很遵醫(yī)囑的。這病也就作罷了，之后每逢過年都能收到小伙子真誠的問候。
        這么一個患者反復(fù)發(fā)熱，我考慮也是陽浮。只是浮在外的陽氣較少，所以熱度不高。陽浮之因，是由于濕毒邪氣困于內(nèi)，要潛藏所浮之陽，勢必去除在內(nèi)的濕毒，陽氣自然就潛藏了，用前法溫潛合適嗎?考慮有舌紅提示郁熱，故而放棄了。如采用麻黃加白術(shù)湯發(fā)散濕毒，即便轉(zhuǎn)屬陽明，用白虎湯、承氣湯治療，也未必不可，這可能是傷寒論時代治療外感濕溫的方法吧，還待高明者分析。
        接下來的這位病人令我印象深刻的不是發(fā)熱，而是他每到下午自覺腹部發(fā)熱。病人是一個六十多歲的男性，體力勞動者，形體中等，一看就屬于那種筋骨質(zhì)的?；颊呙嫔导t，自訴已經(jīng)持續(xù)發(fā)熱近一周，具體發(fā)熱原因不明，似乎是受涼過，第二天起來就自覺發(fā)熱了。無惡寒表現(xiàn)，稍有咽痛不適，無咳嗽咳痰，高燒時感頭痛，飲食無味，二便尚可，每到下午自覺腹部發(fā)熱，最高能達39℃，隨后逐漸汗出，至天明汗出漸收，熱亦隨之減退。但始終都沒有降至正常，腹部發(fā)熱感明顯，自覺腹部發(fā)熱時有一種莫名煩躁感?；颊呱嗉t少津，有淺淺的一層薄黃苔，脈右浮大，而左弦。查血常規(guī)、胸片、腹部B超檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。
        當時就想，發(fā)熱無非是陽浮嘛，脈右浮，右路不降所致，結(jié)合咽痛，舌紅苔黃，無非是風(fēng)熱上攻導(dǎo)致肺氣斂降不及，所以陽浮發(fā)熱，就開了三劑桑葉、薄荷、蘆根、枇杷葉、梔子、淡豆豉、銀花、連翹之類的方子。本以為輕清的枝葉類藥物，可以散風(fēng)祛熱，且枝葉皆可降陽，浮陽無風(fēng)熱阻隔，又有枝葉降陽的幫助，必然潛藏下去，熱也就自然退卻了。
        誰知三劑藥下去，熱勢未見變化，下腹自覺發(fā)熱感依然，心想怎么會是如此結(jié)果呢？
         難道左升右降理論有誤嗎? 明明是右脈浮，而左脈不及??！發(fā)熱也應(yīng)該是陽浮啊，降陽怎么沒有效果呢? 

        后來病人找到我院呼吸科周平安老師，老先生給開了一個芪銀三兩三合當歸六黃湯的方子。芪銀三兩三是周老常用的一個民間方劑，組成為黃芪、銀花、當歸、甘草。

        我當時從病人手中拿到方子，感覺完全不可理解，明明是發(fā)熱汗出，咽痛，舌紅少津，苔黃，并且不惡寒，這難道不是溫病的風(fēng)熱嗎，怎么還能使用黃芪呢?黃芪甘溫，性升提，這是眾所周知的啊！本來就陽浮，用黃芪豈不是更助左路陽氣上升了嗎，發(fā)熱怎么能好呢？雖然很疑惑，還是很期待病人服藥后的效果。結(jié)果完全出乎我所料，患者服藥當晚，汗逐漸減少，熱從此就退了。
我不得不審視我的辨證思路，患者面色暗紅，舌紅，少苔，這不是已經(jīng)繞提示他是陰血虧虛體質(zhì)嘛。脈雖然是右浮左不及，但是脈大我給忽略了，《金感匱要略》說：“夫男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞。舌少苔提示沒有中焦食積或痰濕壅滯，但是卻飲食無味，這不是在反映胃氣亦虧嘛。至于咽痛無非是陽氣浮于上而不降嘛，午后自覺下腹發(fā)熱，這不正是李東垣所說的“脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位”，太陰所主之腹部不正是“生位”嘛!

        這樣一分析，原來患者陽浮的原因是脾胃氣虛、陰血虧虛，陽氣不得潛藏，故而發(fā)熱。雖然開始的因素有外感的可能性，但是已經(jīng)形成一個發(fā)熱的“陽浮態(tài)”后，好像就無需再關(guān)注是否還有風(fēng)熱了，再說了風(fēng)熱傷人后只是氣血逆亂，風(fēng)熱并沒有著于人身吧。我想其他外感六淫也都如此吧，從那以后，我治療外感病，雖考慮病因，但是也關(guān)注病人外感后的狀態(tài)了。
        我們再看看這個案例，一位同行近2個月來老是感冒，好好壞壞，總不斷根。我問她有什么癥狀，她說發(fā)熱，惡寒，頭痛，鼻塞流涕，全身酸軟不適，陣一陣出汗，嗓子痛。每次吃點感冒藥，拖一拖就好了，再過幾天又感冒了患者形體中等，面色白，稍泛紅，脈浮數(shù)而弱，二便、飲食均正常，舌淡紅，薄白苔，脈浮數(shù)而弱。

        我考慮發(fā)熱還是陽氣因虛所致浮，分析癥狀也沒有實邪阻滯，陽氣不潛，自然說“面色白者，須要顧其陽氣”，葉天士《濕熱論》說“面色白著，需要顧其陽氣”，患者不就是面色白嗎，考慮是中氣不足，導(dǎo)致陽氣浮而不潛。于是開了三劑補中益氣湯，考慮到尚有惡寒表現(xiàn)，加了少量桂枝、白芍，合用桂枝湯的意思。

        三天后患者復(fù)診，說現(xiàn)在已經(jīng)好了，發(fā)熱、惡寒，鼻塞流涕等癥狀已經(jīng)全好了，擔(dān)心再感冒，要求繼續(xù)服藥。我告知她繼續(xù)服用補中益氣丸鞏固，早晚服，就不會那么勤感冒了。大約過了兩月，我問她怎么樣，說還好，一直吃著補中益氣丸，同時堅持鍛煉，一直沒再感冒發(fā)熱。
        事后我問自己到底考慮病人是外感呢，還是內(nèi)傷呢?不是桂枝湯也用了，補中益氣湯也用了。后來一想，桂枝湯加芍藥飴糖不是建中湯了嘛！張仲景也說“桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱，汗不出者，不可與”，中醫(yī)認為肌肉歸脾所主，這么說桂枝湯本為治太陰里證。病人感冒頭痛，發(fā)熱，惡寒汗出，雖然有中風(fēng)、傷寒之因，但是外感之邪只是暫時影響了人體的氣血經(jīng)脈運行，非真有風(fēng)寒著于人身，所以無須祛風(fēng)散寒，用藥只需調(diào)整人體陰陽平衡就可以了。患者面色白，腠理稀疏，陽氣常越于外，中氣自然不足，補中益氣幫助陽氣潛藏，桂校辛溫，溫降浮陽，白芍酸收，一防桂枝辛散，二能收散于外的元氣，所以藥到病除。
從這些醫(yī)案中我逐漸成長起來，認識到原來發(fā)熱都可以用陽氣浮來解釋，記張仲景不是早就告訴我們了嗎，“陽浮者，熱自發(fā)”。辨證陽浮簡單，還需要進步找出陽浮的原因，有的因為實邪阻滯，諸如痰濕、瘀血、氣滯等；有的因為內(nèi)傷，氣血陰陽不足皆可導(dǎo)致陽氣浮而不潛。治療只要把握住陽氣不潛這一基本病機，或祛邪或扶正，最終目的是潛陽而已。