讀書(shū)筆記：施奠邦談治病要有層次

風(fēng)聲之家 2021-04-03

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醫(yī)學(xué)小白的成長(zhǎng)日記昨天

施奠邦（ 1924-2005 )，著名中醫(yī)學(xué)家，原中國(guó)中醫(yī)研究院院長(zhǎng)。一生勤奮治學(xué)，善于繼承，勇于創(chuàng)新，學(xué)術(shù)見(jiàn)解獨(dú)特，臨床療效顯著。

本文從一個(gè)真實(shí)的脾胃虛寒胃脘痛的病例，引出治病要有層次的話(huà)題，頗有啟迪意義。該患者先后經(jīng)歷三個(gè)層次方藥的轉(zhuǎn)換，最終取得較好療效。

施老說(shuō)，辨證無(wú)誤，所選方藥亦無(wú)錯(cuò)謬，但服之無(wú)效，此乃常見(jiàn)之事。因?yàn)閷?duì)一個(gè)患者來(lái)說(shuō)，辨證正確，但治療立法可有多種，立法相似，選方用藥又可不同，臨證常需根據(jù)服藥后病情反映，逐步調(diào)整，最后找到一個(gè)比較有效的治法。因此，醫(yī)者必須掌握治法層次，做到胸有成竹，才能提高中醫(yī)療效，否則遇到治療無(wú)效時(shí)，就會(huì)束手無(wú)策。

某日，進(jìn)修大夫帶了一位患者來(lái)問(wèn):“這位病人患胃脘痛，是否為脾胃虛寒之證?請(qǐng)老師為我釋疑?！蔽宜煜蚧颊咴?xún)問(wèn)病情，得知該病人胃脫痛已有多年，這次病發(fā)已有數(shù)月未愈。其主要癥狀為胃脘作痛，空腹則甚，得食則稍緩，飽食則脘脹不舒。平素畏食生冷，食欲不振，口不干，胃中無(wú)灼熱之感，常覺(jué)手足發(fā)涼。按其脈沉細(xì)而弦，舌苔薄白，舌質(zhì)淡嫩。根據(jù)上述癥狀，我說(shuō):“此證可以診為脾胃虛寒?！边M(jìn)修大夫又問(wèn):“此病人曾用香砂六君一類(lèi)的方劑無(wú)效,而后根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，胃脘痛脾胃虛寒型可用黃芪建中湯。但這位病人已多次用此方加味，療效仍不明顯，請(qǐng)問(wèn)老師再用何法施治?”我說(shuō):“辨證無(wú)誤，所選方藥亦無(wú)錯(cuò)謬，但服之無(wú)效，此乃常見(jiàn)之事。對(duì)此病人進(jìn)一步以何法施治,《傷寒論》有:'傷寒陽(yáng)脈澀，陰脈弦,法當(dāng)腹中急痛，先用小建中湯，不差者，小柴胡湯主之。’細(xì)察《傷寒論》此條原意，用小建中湯并不錯(cuò)誤，但因無(wú)效而改用小柴胡湯。這是一證而可用兩法。另外，可參閱《丁甘仁醫(yī)案》脘脅痛一門(mén)中的韋左一案，亦為中氣虛寒，脘腹作痛，初用小建中湯未愈，而后改用小建中湯加小柴胡湯。此丁氏所謂:'復(fù)方圖治，奇之不去則偶之之意，先使肝木條暢，則中氣始有權(quán)衡也?！∈洗税?，是對(duì)虛寒性胃痛，從肝脾胃調(diào)治，結(jié)果使病延二載未愈之疾，用本法獲效。故丁氏之經(jīng)驗(yàn)，可以作為治療這類(lèi)病人的借鑒。丁氏所用之法，我體會(huì)可能就是從《傷寒論》中所來(lái)，并且還作了理論的闡述;其實(shí)丁氏之方，也就是《外臺(tái)》治心腹卒中痛之柴胡桂枝湯方加減。根據(jù)以上所談，對(duì)此病人如何進(jìn)一步治療，可以用柴胡桂枝湯去黃芩之苦寒，加草豆蔻之溫中，當(dāng)歸以養(yǎng)肝血，烏梅之酸以斂肝氣，使肝木之氣不橫，脾胃之氣得以溫養(yǎng)，其胃痛可得以緩解。”隨即與進(jìn)修大夫共擬一方。交患者調(diào)治。

一周后，患者來(lái)復(fù)診，謂經(jīng)服此方后，胃痛大見(jiàn)減輕。過(guò)了幾天，這位進(jìn)修大夫又來(lái)告，他又遇另一患者，病情與上述病者基本相同，其他大夫也是診為脾胃虛寒而用黃芪建中湯加味未見(jiàn)效果，后仿照前例之治法，改用柴胡桂枝湯加減，也取得較好療效。

以上病例說(shuō)明中醫(yī)治病，要提高療效，一方面必須在中醫(yī)理論指導(dǎo)下辨證論治，另方面還需要很好地繼承挖掘前人的寶貴經(jīng)驗(yàn)。因?yàn)閷?duì)一個(gè)患者，辨證正確，但治療立法可有多種;立法相似，選方用藥又可不同，在臨證時(shí)，常常需要根據(jù)服藥后之病情反映，逐步調(diào)整治療方法，即使有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)家，特別對(duì)某些疑難病例，往往有一個(gè)治療觀察過(guò)程，最后才有一個(gè)比較有效的治法。所以對(duì)某一病證，醫(yī)者必須掌握治法層次，否則遇到治療無(wú)效時(shí)，就會(huì)感到束手無(wú)策，這對(duì)一位缺乏臨證經(jīng)驗(yàn)的初學(xué)中醫(yī)的大夫來(lái)說(shuō)更是重要。

以上述脾胃虛寒胃脘痛為例，來(lái)說(shuō)明治病的層次。如香砂六君子湯以治虛寒胃痛，乃是較淺層次;如服之無(wú)效，用黃芪建中湯乃溫養(yǎng)脾胃，又兼治肝，使木不乘土之法，這就是較深的層次;如若無(wú)效，上述柴胡桂枝湯加減，是較黃芪建中湯更深一層; 若從肝脾治療無(wú)效，而脾胃虛寒較重，還可用補(bǔ)火以生土法，這又有兩層, 一以補(bǔ)養(yǎng)心火，一以補(bǔ)養(yǎng)命門(mén)，應(yīng)以具體癥狀不同選用，這是另一層次的治法。其他如羅謙甫的扶陽(yáng)益胃湯以附子理中湯合桂枝湯加吳茱萸、草蔻、陳皮、益智仁等脾腎肝同治，對(duì)胃痛虛寒較著者也是一法，可供選用。

所以見(jiàn)癥皆屬脾胃，雖無(wú)肝經(jīng)之證而從肝治，雖無(wú)腎虛之證而從腎治，或者以諸臟相兼調(diào)治，這就是根據(jù)臟腑虛實(shí)，寒熱陰陽(yáng)，以及五行生克制化等中醫(yī)基礎(chǔ)理論在臨證時(shí)的運(yùn)用。

總之，醫(yī)者治病，必須對(duì)病情，證候十分清楚，治法層次胸有成竹，才能提高中醫(yī)療效。

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