(一) 康復(fù)治療原則

①肢體固定和功能訓(xùn)練相統(tǒng)一；

②訓(xùn)練中保持骨折對位對線不變；

③促進肢體原有功能的恢復(fù)；

④不同階段重點不同。

(二)康復(fù)治療目的

①促進血腫的吸收；

②加速骨折斷端的纖維性連接和骨痂形成；

③防止關(guān)節(jié)粘連僵硬，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動；

④防止肌肉萎縮，恢復(fù)肌力；

⑤防止制動綜合征。

進行康復(fù)治療前，需要對骨折后情況進行評估。評估內(nèi)容包括一般性檢查、關(guān)節(jié)活動度的測量、肌力的測量、肢體長度的測量、肢體周徑的測量、步態(tài)的分析以及日常生活活動能力的評估，為四肢骨折術(shù)后康復(fù)計劃的制訂、康復(fù)效果的評定提供可靠的客觀依據(jù)。

（骨折后的康復(fù)評價）

康復(fù)治療分為物理因子治療、徒手治療以及運動治療。骨折術(shù)后的康復(fù)治療以功能訓(xùn)練為主，輔以物理治療。運動訓(xùn)練包括被動運動、助力運動、主動運動和抗阻運動。

四肢骨折后，骨折斷端間發(fā)生組織修復(fù)反應(yīng)，骨折開始愈合。根據(jù)骨折后病理及愈合過程臨床上將其分為4個時期，因此康復(fù)治療通常也分4期進行。

（一）肉芽修復(fù)期

又稱外傷炎癥期，此過程約在傷后2周內(nèi)。其主要病理生理改變?yōu)檐浗M織腫脹及軟組織未愈合，因創(chuàng)傷疼痛引起反射性肌肉痙攣，致其回血作用消失，肢體腫脹。

此時受傷局部腫脹、疼痛，骨折端有血腫，容易移位，軟組織損傷需要修復(fù)。因此，此期的主要康復(fù)方式是骨折整復(fù)固定3d，創(chuàng)傷反應(yīng)開始消退時，在骨折遠端進行按摩和肌肉等長收縮活動。

目的在于促進局部血液循環(huán)，加速腫脹消退，預(yù)防肌肉萎縮和粘連，避免骨質(zhì)疏松及關(guān)節(jié)僵硬。

康復(fù)治療措施如下:

1.抬高患肢，利用肌肉舒縮活動泵的作用減輕水腫。肢體的遠端要高于近端心臟。在患者骨突部位墊枕，定期翻身以防止壓瘡等并發(fā)癥。

2.傷肢未固定關(guān)節(jié)在各個軸位上進行主動及被動關(guān)節(jié)的等張運動訓(xùn)練(肌肉收縮時張力不變，肌長度發(fā)生變化，產(chǎn)生關(guān)節(jié)運動)，如上肢的手指、下肢的足趾每天應(yīng)多次進行活動鍛煉。術(shù)后的第2天開始，每天至少3次，每次10-15min。

注意應(yīng)逐漸增加活動量，避免影響骨端的穩(wěn)定性。在未固定關(guān)節(jié)的訓(xùn)練中，尤其要加強易發(fā)生攣縮關(guān)節(jié)的訓(xùn)練活動，如肩外展、掌指關(guān)節(jié)屈伸、踝關(guān)節(jié)背屈等。

3.固定肌肉行等長收縮(肌肉收縮時，張力增高，肌長度基本不變，不產(chǎn)生關(guān)節(jié)運動)骨折復(fù)位固定后患者病情平穩(wěn)，可立即開始患肢肌肉的等長收縮以恢復(fù)肌肉的活動。如股骨干骨折手術(shù)固定后的股四頭肌靜力收縮訓(xùn)練，每日訓(xùn)練3次，每次訓(xùn)練量以不引起肌肉過勞為好，訓(xùn)練時間一般5~10min。

4.骨干骨折鄰近關(guān)節(jié)功能鍛煉方式由治療及固定方法決定：

1）骨折后行堅強內(nèi)固定者，如股骨干骨折、小腿脛骨骨干骨折行髓內(nèi)釘內(nèi)固定或加壓鋼板固定，手術(shù)后創(chuàng)傷疼痛緩解之后，即可開始練習(xí)關(guān)節(jié)主動運動及抗阻運動；

2）未行堅強內(nèi)固定者，如髕骨骨折內(nèi)固定、股骨頸骨折行空心釘內(nèi)固定等，術(shù)后可練習(xí)關(guān)節(jié)主動活動；

3）行外固定較穩(wěn)定者，包括石膏托固定、小夾板固定或外固定架，可以早期行鄰近關(guān)節(jié)的活動練習(xí)；

4）行牽引治療者可在牽引下行小范圍的關(guān)節(jié)活動。關(guān)節(jié)功能鍛煉一般由小活動范圍開始，逐漸加大活動范圍，通常在骨折愈合之前，關(guān)節(jié)活動范圍多可接近正常。

5.健側(cè)肢體的正?；顒佑?xùn)練：盡量早期離床活動或在床上做肢體活動的操練，促進全身功能改善，以防止臥床綜合征發(fā)生。

6.累及關(guān)節(jié)的骨折，經(jīng)過堅強內(nèi)固定后，應(yīng)盡早借助CPM裝置進行持續(xù)慢速的被動運動以維持或增加關(guān)節(jié)活動范圍，防止肌肉萎縮。

由于CPM裝置的作用是使肢體肌肉處于無收縮狀態(tài)下的被動活動，因此不會產(chǎn)生使復(fù)位后的骨折再次移位的剪應(yīng)力。術(shù)后肢體活動角度從30°開始，逐漸增加到最大角度，每天使用裝置的時間不少于4h。利于消腫，防止關(guān)節(jié)粘連、改善關(guān)節(jié)活動度。

（二）原始骨痂期

又稱骨癡形成期，此過程在傷后3~ 10周。其病理生理表現(xiàn)為軟組織愈合，但已發(fā)生粘連，骨折端形成部分纖維骨痂，骨折端穩(wěn)定不易發(fā)生錯位，有些骨折已愈合。這時局部腫脹消退，疼痛消失，骨折端日趨穩(wěn)定。除繼續(xù)進行原來的功能鍛煉方式外，尚可加大運動量和運動時間，但重點放在恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練上。

目的在于防止瘢痕形成，組織粘連及關(guān)節(jié)攣縮。

康復(fù)治療措施如下：

1.骨折基本愈合除去外固定者，逐漸增加肌力鍛煉及關(guān)節(jié)活動范圍。由于骨折才初步愈合，主動、被動屈伸關(guān)節(jié)應(yīng)當慎重，避免用力過度而造成再次損傷。

2.尚帶有外固定者，每天應(yīng)取下外固定物，做所固定關(guān)節(jié)的主動運動，先進行被動的關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，再進行主動的關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，逐步增加活動范圍，條件許可時可加助力運動，運動后重新固定，1~2次/天，以改善其關(guān)節(jié)活動范圍。此期由于肢體腫脹消退，以練習(xí)肌肉力量與末端關(guān)節(jié)活動為主。

3.此期可以配合作業(yè)療法，進行適度的日常生活活動的能力訓(xùn)練，上肢以訓(xùn)練手功能為主，下肢以訓(xùn)練站立和肢體負重為主。每日1次，每次30min。

（三）成熟骨板期

又稱骨痂成熟期，此過程在傷后8-12周。病理生理改變?yōu)殛P(guān)節(jié)內(nèi)外軟組織粘連，韌帶攣縮，肌肉攣縮與萎縮，骨折端有骨性骨痂形成。此期骨折端已穩(wěn)定，能耐受一定的應(yīng)力，外固定已拆除，患肢的肌肉和關(guān)節(jié)得以進行更大范圍的訓(xùn)練。訓(xùn)練方式以抗阻運動和加強關(guān)節(jié)活動范圍為主。

此期康復(fù)治療重點在于處理骨折后并發(fā)癥，以最大限度恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度和肌肉的肌力。

康復(fù)治療措施如下：

1.關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練

①抗阻運動和主動運動：各個方向施加阻力運動患肢，或主動運動患肢，活動范圍逐漸加大，活動程度以引起輕度疼痛為宜。每一動作重復(fù)多遍，每日數(shù)次。

②助力運動和被動運動：施加助力運動患肢，或通過康復(fù)器械帶動患肢，活動時不應(yīng)引起明顯疼痛。

③牽引：主要用于頑固的關(guān)節(jié)攣縮強直。固定關(guān)節(jié)近端，按所需的方向持續(xù)牽引其遠端不牽引重量不能超出患者耐受的極限，每次持續(xù)10-20min,每日數(shù)次。

2.肌力訓(xùn)練

①肌力0~1級：進行被動運動和手法按摩，可配合針灸治療。

②肌力2~3級：進行主動運動，讓患者自已緩慢、勻速地完成每個動作的全過程，必要時輔以助力運動。尚可配合水療。

③肌力4- 5級：行抗阻運動，常采用漸進抗阻練習(xí)和等長收縮練習(xí)，肌力練習(xí)應(yīng)在無痛范圍內(nèi)進行。阻力可來自物理治療師.健側(cè)肢體或運動器械。

3.作業(yè)療法

要加強日常生活活動能力方面的訓(xùn)練，以精細運動為主，如手指的對指運動、抓握運動、手指側(cè)捏等。

（四）塑型期

病理生理為骨折已骨性愈合，骨折線消失，骨皮質(zhì)或骨小梁連續(xù)。骨結(jié)構(gòu)根據(jù)人體運動功能而按照力學(xué)原則重新改造，最后形成正常骨骼的結(jié)構(gòu)，傷后2~4年方可完成。

此期康復(fù)治療目的在于最大限度恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度和肌肉的肌力、矯正畸形，并配合提高日常生活活動能力(ADL)及工作能力的訓(xùn)練。

大部分骨折患者經(jīng)康復(fù)治療后恢復(fù)良好，但有些患者由于各種原因遺留關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)攣縮和關(guān)節(jié)僵硬等后遺癥，此時如能很好地進行康復(fù)治療，病情將有一定程度的好轉(zhuǎn)。

康復(fù)治療措施主要是神經(jīng)肌肉本體感覺易化法，利用牽張、關(guān)節(jié)壓縮和牽引、施加阻力等本體刺激來促進運動功能恢復(fù)。

1.自主性抑制

將患者的肢體搬動地移到活動范圍的受限點上，術(shù)者限制肢體和關(guān)節(jié)的活動，使患者作2~ 3s的等長收縮，然后松弛，反復(fù)10余次。

2.協(xié)同收縮

在關(guān)節(jié)最大活動范圍內(nèi)，使對抗的2個肌群緩慢地交替作等張收縮，來回3~10次，每次2~ 3s，緩慢往復(fù)地進行，交替過程中不能有間歇。

3.最大阻力

在關(guān)節(jié)保持不動的情況下對較強的肌群施加最大阻力，使其作等長收縮。但需注意，最大阻力不能大到患者收縮時發(fā)生震顫，且進行活動的時間不宜過長，否則有害。

4.手法治療

對于關(guān)節(jié)粘連與肌肉攣縮較重、自己鍛煉效果甚微者，可以在麻醉下行手法松解撕開關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連。但應(yīng)具備以下條件：骨折已愈合堅定，手法治療時不致發(fā)生再骨折；肌力在3級以上；身體一般情況良好、有主動鍛煉能力；能積極配合且術(shù)后能忍痛鍛煉。

5.手術(shù)療法

如果通過上述的康復(fù)治療方法還不能取得滿意的關(guān)節(jié)功能改善，可通過適當?shù)氖中g(shù)來矯治，仍有可能恢復(fù)或改善關(guān)節(jié)的功能。

常用的功能恢復(fù)矯治性手術(shù)有：

1）截骨矯形術(shù)(用于肢體明顯畸形，影響活動功能者)，如髖內(nèi)翻畸形用麥氏截骨術(shù)，肘內(nèi)翻畸形用外展截骨術(shù)等；

2）融合術(shù)，用于嚴重的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，尤其因關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)附近骨折，關(guān)節(jié)面破壞面引起的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，患者活動時痛苦較大，可考慮關(guān)節(jié)融合術(shù)；

3）畸形矯正術(shù)，某些四肢骨折后畸形愈合者，為了改善肢體功能，防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，可用手術(shù)矯治。

同時，四期均可根據(jù)各期的特點，及時合理地采取有針對性的物理治療，如在骨折近端近心側(cè)可進行向心性手法按摩，配合傳導(dǎo)熱療、輻射熱療、超短波療法，低頻率磁場療法等手段，可改善患肢血循環(huán)，從而加速骨折愈合過程，防止肌肉廢用性萎縮和關(guān)節(jié)攣縮。