中醫(yī)書(shū)友會(huì)第2719期

每天一期，陪伴中醫(yī)人成長(zhǎng)

I導(dǎo)讀：王彥權(quán)老師的一波醫(yī)案來(lái)了……（編輯/千誠(chéng)）

衛(wèi)生室臨證驗(yàn)案十則

作者/王彥權(quán)

虛火案一則

2021年1月12日診一患者，寧某，男，44歲，口干口咸日久，伴見(jiàn)腰疼，小便泡沫多，牙齦出血，眼窩青，脈沉。

思辨：口咸，五味對(duì)應(yīng)五臟，咸對(duì)應(yīng)腎，腎精不足之證；腰疼，腰為腎之府；小便泡沫多，腎為水臟，司二便；脈沉，腎氣不足之證；口干、牙齦出血，結(jié)合腎陰陽(yáng)俱虛的表現(xiàn)，并非實(shí)火，乃腎失封藏，虛火外浮之侯。

腎陰陽(yáng)俱不足，腎氣丸主之，虛火外浮，封髓丹對(duì)應(yīng)。

處方：黃柏10g，砂仁 5g，甘草 10g，肉桂 3g，附子 3g，生熟地各 15g，山藥15g，山萸肉 12g，茯苓18g，澤瀉 10g，丹皮 10g，大棗6枚。五劑。

療效：上方服完，病人于1月20日復(fù)診，言：口咸口干已愈，余癥也已大輕。

咽部不適案一則

李某，女，69歲，咽喉不適日久，并且還伴有一特點(diǎn)，脖子前面只要一接觸衣服，即難受加重，西醫(yī)院檢查示：甲狀腺結(jié)節(jié)，建議手術(shù)，因懼怕手術(shù)，其女婿又是我?guī)熜?，遂介紹其來(lái)診，伴口干、便干，脈弦。

思辨：病人咽部不適日久，脖子前面一接觸衣服，即難受加重，使我聯(lián)想到了血府逐瘀湯證的胸不任物，部位不同，機(jī)理相通，久病必瘀，口干便干，瘀血化熱之象，故此病大方向宜從瘀血突破。

處方：柴胡12g，當(dāng)歸12g，生地 15g，桃仁 10g，紅花 5g，枳實(shí) 10g，牛膝 10g，赤芍 10g，桔梗10g，甘草 10g，川芎10g，大黃 3g，牡蠣 60g，大棗6枚。

療效：服上方一周，諸癥即好轉(zhuǎn)，連續(xù)用藥十四劑，病人復(fù)診，咽部不適感消失，因考慮到甲狀腺結(jié)節(jié)，用藥少怕消不掉，守方繼續(xù)鞏固治療。

方解：婦女咽喉不利，多與生氣相關(guān)，血府逐瘀湯內(nèi)含四逆散，疏肝理氣解郁，氣順則咽利；血府逐瘀湯中還包涵《傷寒》名方桔梗湯，利咽解毒，對(duì)應(yīng)主證；因便干，加大黃，一可通腑瀉熱，又可化瘀，還有引熱下行之妙；加牡蠣一味，養(yǎng)陰軟堅(jiān)，既可軟堅(jiān)散結(jié)，對(duì)應(yīng)甲狀腺結(jié)節(jié)，又可斂陰，對(duì)應(yīng)口干。全方以化瘀為主攻方向，兼以養(yǎng)陰、清熱、理氣、軟堅(jiān)、利咽解毒，方證對(duì)應(yīng)，方機(jī)相合，故取得了滿(mǎn)意的療效。

咳血小驗(yàn)兩則

案一

上午復(fù)診一患者，1月22日首診，來(lái)時(shí)已咳血6天，以前曾出現(xiàn)3次，歷害時(shí)能咳碗口大一片，便干，咳吐黃稠痰，胸悶，大便黑，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦，服藥五天，咳血已好九成。

處方：大黃 6g，黃連 5g，黃芩 8g，百合 18g，生地 18g，瓜蔞 15g，半夏15g，冬瓜仁 20g，薏苡仁 20g，蘆根 20g，三七 5g（打碎），甘草 10g，大棗6枚。

思辨：咳血為主證，痰黃，熱證明顯，故以三黃瀉心湯，清熱涼血止血；痰黃稠、胸悶，痰熱互結(jié)之小陷胸湯證；便干，火旺津傷，百合地黃湯，養(yǎng)陰潤(rùn)腸，兼以清熱止血；痰稠且黃，千金葦莖湯增強(qiáng)排痰之力，因桃仁活血，血證不宜，故減掉。全方重點(diǎn)止血，兼以化痰、清熱、養(yǎng)陰，方證對(duì)應(yīng)，故取佳效。

案二：咳血一月住院兩次不效，中藥十味僅用三天血止

2021年2月4日早上到門(mén)診，寇店鎮(zhèn)馬寨村朱姓大哥已在門(mén)口等候，一見(jiàn)面，我趕緊問(wèn)：啥樣啦？大哥回答：止住啦。幾天止住啦？三天，大哥回答，一聽(tīng)這情況，我這顆懸著的心總算放松啦。

記憶又回到七天前，上班正忙，一同道朋友打來(lái)電話，說(shuō)：哥，我這一老朋友，已咳血一個(gè)月，住院兩次也止不住，你用點(diǎn)心，幫忙看一下，我說(shuō)：中??

一見(jiàn)病人，身高體瘦，面色略黃，精神頭還可以，病人講，自己已咳血一月，晚上一躺下即咳吐鮮血，有陳舊性肺結(jié)核史，塵肺史，伴見(jiàn)盜汗，舌紅苔薄白，脈弦。

心中考慮：咳血為主癥，當(dāng)務(wù)之急應(yīng)止血，血色鮮紅，脈弦，血熱妄行，當(dāng)以三黃瀉心湯，直折其火，清熱涼血止血；三七為止血的要藥，一定要用；伴見(jiàn)盜汗，咳血日久，陰血不足，虛火外延，迫津外泄，故用百合地黃湯，滋陰降火，斂陰血、清虛火，止汗止血；咳血病久，恐氣隨血脫，應(yīng)加黃芪，既防氣脫，又可益氣攝血；三黃生地過(guò)于寒涼，恐傷脾胃，反佐干姜甘草大棗，顧護(hù)胃氣，調(diào)和諸藥。

處方：百合 30g，生地 30g，大黃 5g，黃芩8g，黃連5g，三七 6g(打碎同煎），干姜 6g，甘草 10g，黃芪 30g，大棗8枚。

2月25日四診，反映自從服中藥三天血止住后，至今沒(méi)復(fù)發(fā)，療效牢靠，守方又開(kāi)七劑鞏固。病人打開(kāi)手機(jī)讓我看吃中藥前咳血照片（當(dāng)時(shí)沒(méi)讓我看，當(dāng)時(shí)只說(shuō)能咳血碗口大一片），一看照片，嚇我一跳，一次咳血能咳一碗，見(jiàn)下圖

漏下三月百法不效，青主名方七劑收功

2021年1月16日看一病人，月經(jīng)已淋漓三個(gè)月，面黃，呈貧血相，大便干，心急，入睡困難，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。

思辨：本病人面黃，結(jié)合漏下三月史，氣血不足；便干、心急、入睡困難，陰虛火旺；故此證治療，宜止血為主，益氣養(yǎng)血、滋陰降火為輔。

方用加減補(bǔ)血湯加味

處方：黃芪30g，當(dāng)歸10g，生地 30g，桑葉 15g，三七6g（打碎），黃芩 8g，甘草 10g，牡蠣30g，大棗6枚。七劑。

療效：服藥七劑，病人反映，血未止住，守方加味又開(kāi)七劑，誰(shuí)知病人二診藥拿回去，第二天尚沒(méi)煎服，發(fā)現(xiàn)出血已止。

方解：三七止血之圣藥，桑葉滋腎陰、收斂止血，黃芪當(dāng)歸氣血雙補(bǔ)，四味藥乃青主師治年老血崩之妙方，因證機(jī)相符，拿來(lái)借用；生地一味，量大滋陰降火，補(bǔ)已損之血，又可涼血止血，還可潤(rùn)腸通便，對(duì)應(yīng)便干；黃芩一味，清熱涼血止血，又可降火，對(duì)應(yīng)心急；加牡蠣，滋陰潛陽(yáng)，安神定志；大棗甘草，補(bǔ)益脾胃，調(diào)和諸藥。全方止血、補(bǔ)血、養(yǎng)陰、清熱，氣血兼顧，脾腎同調(diào)，治標(biāo)顧本，因方證病機(jī)對(duì)應(yīng)，故取佳效。

冠心病治驗(yàn)兩則

案一：冠心病胸中涼出冷汗危險(xiǎn)重重，小鄉(xiāng)醫(yī)費(fèi)腦筋想辦法化險(xiǎn)為夷

一周前的一個(gè)下午，臨近下班，接到一個(gè)求診電話，是一老病號(hào)打來(lái)的，講其母親胸中悶涼，出冷汗，因年齡大，行動(dòng)不便，想讓我出診去她家看一下，說(shuō)實(shí)話，已超負(fù)荷工作了一天，極其疲憊，真不想去，可又考慮病人冠心病，可能危及生命，再累也得去，一見(jiàn)病人，76歲的老太太，走路顫微微，曾有心腦血管病史，右邊肢體活動(dòng)不利，說(shuō)話底氣不足，病人講，這些天雖在暖氣房中，胸中也涼的難受，涼起一陣，還伴胸悶出冷汗，吐白痰，脈沉。

一看癥狀，醫(yī)生都知道，冠心病，這病較重，有生命危險(xiǎn)，因其女兒常讓我看病，人品較好，我就給她講，兩種選擇，一，住院，二，服中藥看看。其女兒說(shuō)，讓你看，就是相信你，先開(kāi)幾付中藥服服看看….…

處方：附子 9g，干姜 8g，甘草 10g，桂枝18g，薤白15g，丹參 15g，大棗6枚。七劑。

上藥服完，應(yīng)病人女兒邀請(qǐng)，2月2日晚再次出診，老人已精神飽滿(mǎn)，并言胸涼、胸悶及出冷汗已消失，效果很好，守方繼續(xù)鞏固療效。

本方藥只七味，卻愈如此重病，在別人看來(lái)，好像是吹的，可在我們中醫(yī)眼中，也在意料之中，此病人無(wú)精神，胸中涼悶，吐白痰，出冷汗，脈沉，少陰證明顯，心腎陽(yáng)氣不足，提振溫煦失司，這時(shí)的病好比天氣陰冷，只有太陽(yáng)出來(lái)，才能化解陰寒，故以四逆湯溫腎暖脾強(qiáng)心，大力扶陽(yáng)，以桂枝薤白振奮心陽(yáng)，通陽(yáng)散寒，一味丹參，功同四物，養(yǎng)血逐瘀扶正，大棗顧胃氣、養(yǎng)陰血、調(diào)和諸藥。七味小方，味少力猛，精、準(zhǔn)、狠，協(xié)同配合，因方證對(duì)應(yīng)，故效如桴鼓。

案二：冠心病小驗(yàn)

一周前看一病人，男，63歲，緱氏劉莊人，胸悶疼日久，伴腰疼，平素有冠心病，舌脈正常。

處方：附子8g，桂枝 15g，白芍 30g，甘草10g，黨參 15g，麥冬 15g，五味子 8g，薤白 15g，丹參 10g，川芎 10g，大棗6枚。七劑。

2021年2月5日復(fù)診，諸癥基本消失，又開(kāi)七劑鞏固。

本方由四個(gè)組合組成：一，桂枝甘草和生脈飲組合；二，芍藥甘草湯和附子組合；三，薤白和丹參川芎組合；四，甘草大棗組合。第一組合陰陽(yáng)雙補(bǔ)，補(bǔ)益心臟，第二組合，溫陽(yáng)斂陰止疼，對(duì)應(yīng)腰疼，第三組合，通陽(yáng)活血療胸痹，第四組合，調(diào)和諸藥，顧護(hù)脾胃。全方以補(bǔ)為主，補(bǔ)中兼通，各司其職，協(xié)同配合，方證病機(jī)對(duì)應(yīng)，故取佳效。

西醫(yī)檢查不出來(lái)的病，中醫(yī)治起來(lái)理法分明，療效甚佳

李某，男，48歲，2021年1月31日首診，左側(cè)胸脅疼，左肩左頸疼，已日久，伴怕冷，西醫(yī)檢查心肺正常，可難受異常，其父上年因腰椎病疼的不會(huì)走，在我門(mén)診治愈，故也來(lái)診，想用用中藥看看。

處方：柴胡 12g，白芍 18g，枳實(shí) 10g，甘草 10g，瓜蔞 15g，薤白15g，桂枝 15g，丹參 15g，川芎 10g，大棗6枚。七劑。

療效：2月9日病人復(fù)診，諸癥大輕，守方又開(kāi)十劑，鞏固療效。

按語(yǔ)：中醫(yī)講，不通則疼，肝脈布兩脅，胸脅疼痛，肝氣不舒，氣滯血瘀，故以四逆散理氣解郁，以丹參川芎活血止疼；因有怕冷，陽(yáng)氣不足，寒邪入侵，病位在胸脅、頸肩，故以瓜蔞薤白桂枝湯，溫心陽(yáng)，散結(jié)滯，止痹疼，以桂枝湯，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，溫通經(jīng)絡(luò)止疼。西醫(yī)查不出問(wèn)題，不代表沒(méi)病，在中醫(yī)人看來(lái)，此病理法清晰，方證對(duì)應(yīng)，故取捷效。

術(shù)后身無(wú)力、身疼痛、高熱汗出、口干便干，是虛是實(shí)？該攻？該補(bǔ)？

思辨用經(jīng)方、辨六經(jīng)、合證合方、扶正驅(qū)邪、攻補(bǔ)兼施，效好，效捷。

臘月二十七接新密一朋友來(lái)電，言其母親子宮卵巢切除術(shù)后第十天，開(kāi)始高熱，已一天，體溫40度，核酸檢測(cè)新冠病毒陰性，因以前常來(lái)我門(mén)診看病，想讓我再看一下，我說(shuō)中，但要做好防護(hù)，盡量減少與他人接觸。

第二天上午見(jiàn)到病人，是在診室門(mén)口車(chē)上看的，一見(jiàn)病人，出乎我意料，雖高熱，卻大汗淋漓，伴口干、便干，身無(wú)力、身疼痛，打嗝，脈略沉。

處方：生石膏 60g，知母 10g，黨參 18g，柴胡 18g，黃芩 10g，半夏 15g，甘草 12g，干姜3g，桂枝 18g，白芍 18g，山楂15g，大棗6枚。七劑。

療效：朋友正月初三發(fā)來(lái)微信，言其母親已好。

思辨：大病急證，師法仲景，先從六經(jīng)著手辨證，大熱、口干、便干，陽(yáng)明病，有人該講，陽(yáng)明四大證，應(yīng)有脈洪大，此人脈沉，我心里想，此人剛做完手術(shù)，正氣被傷，陽(yáng)明證還是陽(yáng)明證，只不過(guò)伴有正虛，從方證辨，用白虎清陽(yáng)明之熱，加黨參補(bǔ)益正氣，顧其津液，即人參白虎湯證；發(fā)熱，伴打嗝，肝胃不和，兼見(jiàn)便干，少陽(yáng)陽(yáng)明合證，因正氣虛，用大柴胡肯定不宜，咱用個(gè)和解之法，小柴胡湯，和樞機(jī)，解郁結(jié)，疏肝和胃退熱；身疼痛，營(yíng)衛(wèi)不和，身無(wú)力、出汗，太陽(yáng)表虛證，桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，補(bǔ)益正氣，兼以解表。三方均為和劑，攻邪之中均可扶正，看似平和之方，理法分明，因六經(jīng)明確，又方證對(duì)應(yīng)，故效好，效捷。

二姐耳聾耳鳴，小弟經(jīng)方解憂

年內(nèi)二姐突發(fā)耳聾來(lái)診，自述已耳鳴幾月，因見(jiàn)我太忙，幾次在門(mén)口過(guò)，不想打擾我，耽誤至今，因突發(fā)耳聾，才引起重視，伴見(jiàn)口干，左眼視物不清，腰疼，休息不好，耳聾當(dāng)晚，還眩暈一次，頭暈惡心。

疾病面前，人人平等，給二姐看病，也應(yīng)保持平常心態(tài)，不可心急干擾思辨，我心想，頭暈惡心，吳茱萸湯證，這一段我發(fā)現(xiàn)幾例耳聾患者用此方，均有佳效，又對(duì)方證，故首選；二姐平素心急，加上照顧父親、孫子，外娚女又生小孩，操持家務(wù)，積勞、操心，休息不好、眼睛視物不清，肝郁化火之證，伴口干，陰虛，腰疼，氣血不暢，血府逐瘀湯疏肝理氣、養(yǎng)陰清熱、活血化瘀、安神定志，正好全部顧及。

合證合方，血府逐瘀湯合吳茱萸湯加味，處方：柴胡 12g，當(dāng)歸10g，生地 18g，桃仁 10g，紅花5g，甘草 12g，牛膝 10g，川芎 15g，枳殼10g，吳茱萸 6g，黨參 15g，菊花8g，大棗6枚。

服上方七劑，正月初四二姐復(fù)診，言耳聾已愈，耳鳴也大減輕，問(wèn)用再服藥不用，我回答：再服七劑，鞏固鞏固。