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1、特殊警告 (1)與培哚普利和吲達(dá)帕胺相關(guān)： ①鋰：通常不建議聯(lián)合使用鋰與培哚普利吲達(dá)帕胺復(fù)方制劑。 ②中性白細(xì)胞減少粒細(xì)胞缺乏癥：曾報道接受血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑治療的患者出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少粒細(xì)胞缺乏癥，血小板減少及貧血。在腎功能正常及沒有其它危險因素的患者，很少發(fā)生中性粒細(xì)胞減少。培哚普利應(yīng)謹(jǐn)慎用于有下列情況的患者：膠原血管疾病，免疫抑制劑治療，別嘌呤醇或普魯卡因胺治療，或上述情況同時存在時，尤其是先前存在腎功能損害的患者。上述的某些患者可發(fā)生嚴(yán)重的感染，而某些感染對強(qiáng)化的抗生素治療無反應(yīng)。如果這些患者使用培哚普利，建議定期監(jiān)測白細(xì)胞數(shù)目并指導(dǎo)患者報告任何感染征象(例如，咽喉痛、發(fā)熱)。 ③超敏反應(yīng)血管神經(jīng)性水腫：用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑包括培哚普利治療的患者，面部、肢體、唇、舌、聲門和或喉部血管神經(jīng)性水腫的報道罕見。它可以發(fā)生于治療的任何時間。應(yīng)立刻停用培哚普利，適當(dāng)監(jiān)測直到癥狀完全緩解。對于水腫局限于面部和唇部的患者，抗組胺劑可緩解癥狀，但通常無需治療可緩解與喉部水腫有關(guān)的血管性水腫可能是致命的。這個部位的水腫可能會累及到舌、聲門或喉，可能會引起氣道阻塞，必須立刻進(jìn)行緊急治療。緊急治療可能包括皮下注射1/1000的腎上腺素(0.3到0.5ml)或持續(xù)氣道開放。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑引起血管神經(jīng)性水腫的機(jī)率在黑種人中比在非黑種人中要高。有與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑無關(guān)的血管神經(jīng)性水腫病史的患者，在接受血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑治療時，血管神經(jīng)性水腫的危險性可能會增加。有罕見的報道服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑可引起患者的腸道血管水腫。這些患者通常表現(xiàn)為腹痛(伴有或不伴有惡心和嘔吐)；某些情況下，這些患者之前井沒有面部血管神經(jīng)性水腫而且患者的C1酯酶水平正常?？赏ㄟ^腹部CT掃描、超聲或手術(shù)明確診斷，停用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑后癥狀消失。對于使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑的患者，如出現(xiàn)腹痛，在鑒別診斷時應(yīng)考慮到腸血管神經(jīng)性水腫。 ④脫敏過程中的類過敏性反應(yīng)：正在進(jìn)行膜翅目昆蟲(蜜蜂、胡蜂)毒液脫敏治療的患者，使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑時，有發(fā)生持續(xù)的危及生命的類過敏性反應(yīng)的罕見報道。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑應(yīng)謹(jǐn)慎用于易過敏的患者，并避免用于正在進(jìn)行膜翅目昆蟲毒液脫敏治療的患者。需要同時使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和脫敏治疔的患者，暫時中止使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑至少24小時，可避免出現(xiàn)這些不良反應(yīng)。 ⑤低密度脂蛋白清除過程中的過敏樣反應(yīng)：在用硫酸葡聚糖清除低密度脂蛋白過程中接受血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑治疔的患者可發(fā)生過敏樣反應(yīng)，少見。這些過敏反應(yīng)可通過毎次低密度脂蛋白清除前臨時停止血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑治療而避免。 ⑥血液透析患者：曾有用高流量的膜(例如，AN69)透析并合用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑治療的患者發(fā)生過敏樣反應(yīng)的報道。應(yīng)考慮用不同類型的透析膜或用不同類型的抗高血壓藥物。 ⑦保鉀利尿劑、補鉀制劑或含鉀鹽替代品：不建議培哚普利與保鉀利尿劑、補鉀制劑或含鉀鹽替代品聯(lián)用。 ⑧妊娠：妊娠期不應(yīng)使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，除非連續(xù)使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑是必要的，應(yīng)建議計劃懷孕的婦女使用妊娠期安全性已建立的其它抗高血壓藥物進(jìn)行治療。如果確認(rèn)已妊娠，應(yīng)立即停用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，如有必要，應(yīng)改用其他治療。 (2)與吲達(dá)帕胺相關(guān)： ①在肝功能受損時，噻嗪型利尿劑和噻嗪樣利尿劑可引起肝性腦病。如出現(xiàn)這種情況應(yīng)立即停用利尿劑。 ②光敏反應(yīng)：已有噻嗪型及噻嗪樣利尿劑的光敏反應(yīng)報道。如果光敏反應(yīng)在治疔期間發(fā)生，建議停止治療。如果必須再次服用此利尿劑，建議保護(hù)患者體表暴露區(qū)域避免陽光或人工UVA的照射。 2、使用的注意事項： (1)腎功能損傷：嚴(yán)重的腎功能損傷(肌酐清除率小于30毫升/分鐘)是使用本品的禁忌。對于某些既往無明顯腎臟損傷、生物學(xué)檢查為功能性腎功能不全的高血壓患者，應(yīng)停止本品治療，以較低劑量或單成分重新開始治療。對于這些患者，常規(guī)醫(yī)學(xué)檢查包括定期檢測血鉀和肌酐水平，治療二星期后及穩(wěn)定治療期間的每二個月進(jìn)行一次監(jiān)測。據(jù)報道，腎衰竭主要發(fā)生在嚴(yán)重心衰或潛在腎衰包括腎動脈狹窄的患者中該藥通常不建議用于雙側(cè)腎動脈狹窄或單功能腎的患者。 (2)低血壓和水電解質(zhì)損耗：原先存在低鈉癥的患者(尤其是腎動脈狹窄的患者)會有血壓突然降低的危險因此，對出現(xiàn)水電解質(zhì)損耗的臨床體征并伴有間歇性腹瀉或嘔吐的患者應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)檢查。對這種患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)的血漿電解質(zhì)監(jiān)測。顯著的低血壓患者需要靜脈注射等滲生理鹽水。一過性低血壓不是繼續(xù)使用本品治療的禁忌。在血容積量和血壓經(jīng)重建恢復(fù)正常后，可以較低劑量或其中的單一成分重新開始治療。 (3)鉀離子水平：聯(lián)合使用培哚普利和吲達(dá)帕胺并不能預(yù)防低鉀血癥的出現(xiàn)，特別對于糖尿病患者或腎衰患者。在使用任何含利尿劑的抗高血壓藥物時，均應(yīng)進(jìn)行常規(guī)的血鉀監(jiān)測。 (4)輔料：由于該藥含有乳糖，故禁用于罕見的先天性半乳糖血癥、葡萄糖和半乳糖吸收障礙綜合癥、或缺乏乳糖酶的患者。 (5)咳嗽：已有報道服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑引起干咳。它以持續(xù)存在、停藥后即消退為特征。出現(xiàn)這種癥狀應(yīng)考慮醫(yī)源性原因。如果使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑是必須的，則可以考慮治療繼續(xù)。 (6)兒童和青少年：兒童和青少年單獨應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用培哚普利的療效和耐受性尚未確定。 (7)出現(xiàn)低血壓和或腎功能不全的危險(在有心功能不全、水電解質(zhì)損耗等情況時)：對于因腎動脈狹窄、充血性心力衰竭或肝硬化出現(xiàn)水腫和腹水而最初血壓較低的患者，腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)可受到明顯的刺激，尤其是在明顯的水電解質(zhì)損耗的情況下(嚴(yán)格的無鈉飲食或長期使用利尿劑。因此，使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑拮抗該系統(tǒng)將引起血壓的突然下降，尤其是在首次給藥和藥物治療的最初二個星期，和/或血漿肌酐水平升高，提示為功能性腎功能不全時。有時表現(xiàn)為急性發(fā)作，但是很罕見且出現(xiàn)的時間不定。對于這種患者，開始應(yīng)以低劑量治療，并逐漸增加劑量 (8)老年人：在進(jìn)行治療前，應(yīng)測定腎臟功能和血鉀水平。初期劑量應(yīng)根據(jù)血壓的變化情況進(jìn)行調(diào)整，尤其對于水電解質(zhì)丟失的患者，以避免突然發(fā)生低血壓。 (9)動脈硬化患者：因為所有患者都有出現(xiàn)低血壓的危險，對于有缺血性心臟病或腦供血不足的患者應(yīng)小心監(jiān)護(hù)，且以較低劑量開始治療。 (10)腎血管性高血壓：腎血管性高血壓的治療方法是進(jìn)行血管重建。然而，對于等待矯正手術(shù)治療和不能進(jìn)行手術(shù)的腎血管性高血壓患者，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療對患者有益。這些患者應(yīng)當(dāng)在醫(yī)院中以較低劑量開始治療，并對腎臟功能和血鉀水平進(jìn)行監(jiān)測，因為一些患者在治療過程中會發(fā)展為功能性腎功能不全，但停藥后可以逆轉(zhuǎn)。 (11)其它危險人群：對于有嚴(yán)重心功能不全(Ⅳ級)或胰島素依賴性糖尿病(存在血鉀自發(fā)性升高的趨勢)的患者，治療應(yīng)在嚴(yán)密醫(yī)療監(jiān)護(hù)下從小劑量開始。對于高血壓合并冠狀動脈功能不全的患者不能停止β-受體阻滯劑的治療：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑應(yīng)當(dāng)與β-受體阻滯劑聯(lián)合治療。 (12)糖尿病患者：口服降糖藥物或胰島素治療的糖尿病患者，用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑治療的第一個月應(yīng)密切監(jiān)測血糖的控制。 (13)種族：同其他血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑一樣，培哚普利的降低血壓效果在黑種人比非黑種人差，可能是因為低腎素狀態(tài)的發(fā)生率在黑種高血壓人群中較高。 (14)手術(shù)麻醛：在麻醉條件下，尤其是在使用有降低血壓傾向的麻醉藥時，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑能引起低血壓。因此對于服用長效血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑如培哚普利的患者，建議在進(jìn)行手術(shù)的前二天停藥。 (15)主動脈瓣或二尖提狹窄/肥厚型心肌?。鹤笮氖夜Ｗ杌颊弑仨氈?jǐn)慎使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。 (16)肝衰竭：極少見情況下，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑與膽汁淤積性黃疸有關(guān)，并可進(jìn)展為突發(fā)性肝壞死和(有時是)死亡，這癥狀的發(fā)生機(jī)制尚不清楚。接受血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療的患者如出現(xiàn)黃疸或明顯的肝酶升高，應(yīng)停用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑并接受適當(dāng)?shù)尼t(yī)療隨訪。 (17)高鉀血癥：用包括培哚普利在內(nèi)的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑治療的一些患者中發(fā)現(xiàn)血清鉀升高。容易發(fā)生高鉀血癥的高?；颊甙ǎ耗I功能不全，腎功能惡化，年齡(大于70歲)，糖尿病，并發(fā)事件特別是脫水、急性心失代償、代謝性酸中毒的患者，聯(lián)合應(yīng)用保鉀利尿劑(如安體舒通，依普利酮，氨苯喋啶，阿米洛利)、補鉀制劑或含鉀鹽替代品以及其他可引起血鉀升高的藥物(如：肝素)的患者。使用保鉀利尿劑、補鉀制劑或含鉀鹽替代品，尤其對于腎功能損傷的患者而言，可引起血鉀的顯著升高。高鉀血癥可引發(fā)嚴(yán)重的心律失常，有時是致命的。如果認(rèn)為患者聯(lián)用以上所提及的藥物是合適的，應(yīng)謹(jǐn)慎使用并定期監(jiān)測血清鉀。 (18)水解質(zhì)平衡： ①鈉離子水平：在治療開始前必須檢測血鈉，此后應(yīng)定期檢查。所有的利尿劑都會使鈉離子水平下降，可能會引起嚴(yán)重后果。最初的鈉離子水平下降可能沒有任何癥狀，因此定期監(jiān)測尤為重要。對于諸如老年人和肝硬化的高危人群應(yīng)進(jìn)行更為頻繁的檢查。 ②鉀離子水平：伴有低鉀血癥的鉀離子缺乏是使用噻嗪型利尿劑和噻嗪樣利尿劑的主要危險。應(yīng)對高危人群如老年人和或營養(yǎng)不良者(無論是否正在進(jìn)行多種藥物治療)、伴有水腫和腹水的肝硬化患者、冠心病患者和心力衰竭患者釆取預(yù)防措施避免出現(xiàn)血鉀過低的危險(小于3.4mmol/l)。在這種情況下，低鉀血癥可增加強(qiáng)心甙類藥物對心臟的毒性并增加心律失常的危險。心電圖中長QT間期的患者，無論是先天性還是醫(yī)源性的，使用本品都有一定危險。低鉀血癥和心動過緩都是嚴(yán)重心律失常尤其有致命危險的扭轉(zhuǎn)性室速的誘發(fā)因素。對于這些患者，必須更頻繁的進(jìn)行血鉀檢查。在開始治療的第一個星期中應(yīng)進(jìn)行首次血鉀測定。一旦查出血鉀過低，應(yīng)給予糾正。 ③鈣離子水平：噻嗪型利尿劑和噻嗪樣利尿劑的使用可減少尿鈣的排出而引起輕微的一過性血鈣增高。血鈣的明顯增高可能與診斷不明的甲狀旁腺功能亢進(jìn)有關(guān)。在這種情況下，檢查甲狀旁腺功能之前，應(yīng)停止治療。 ④血糖：對糖尿病患者，尤其是伴有低血鉀者，監(jiān)測血糖是非常重要的。 ⑤尿酸：尿酸水平升高的患者患痛風(fēng)的傾向增加。 ⑥腎臟功能與利尿劑：噻嗪型利尿劑和噻嗪樣利尿劑只有在腎臟功能正?；蜉p微受損的條件下才能發(fā)揮作用。利尿劑治療初期因水鈉丟失而導(dǎo)致的低血容量使腎小球濾過率降低。這可引起血尿素和肌酐水平的增高。這種一過性功能性腎功能不全對于腎功能正常的患者不造成影響，但對已患有腎功能不全的患者將會出現(xiàn)病情的惡化。 ⑦運動員：本品中所含的活性物質(zhì)可導(dǎo)致興奮劑檢查呈陽性，運動員慎用。 3、對駕駛和機(jī)械操作能力的影響：與培哚普利、吲達(dá)帕胺和本品相關(guān)。這二種活性成分和本品均不影響人的警覺力，但在少數(shù)患者中會出現(xiàn)與低血壓相關(guān)的個體反應(yīng)，尤其是在開始治療或聯(lián)合使用其它抗高血壓藥物治療時。因此，對駕駛和機(jī)械操作能力可能產(chǎn)生影響。 4、孕婦及哺乳期婦女用藥： (1)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制的存在決定了妊娠期和哺乳期婦女使用該復(fù)合制劑的禁忌。妊娠初期的3個月不建議使用本品。本品禁止用于妊娠期的第4至9個月。 (2)哺乳期的母親禁止服用本品。應(yīng)根據(jù)本品在授乳母親的治療中的重要程度來衡量是否需要停止授乳或者服用本品。 5、兒童用藥：本品不應(yīng)用于兒童和青少年，因為兒童及青少年單獨應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用培哚普利的療效和耐受性尚未確定。 6、老年用藥：在開始之前，學(xué)考慮血壓反應(yīng)及腎功能。初期劑量應(yīng)根據(jù)血壓的變化情況進(jìn)行調(diào)整。 7、藥物過量：藥物過量最可能出現(xiàn)的副作用為低血壓。臨床可能表現(xiàn)為惡心、嘔吐、抽搐、眩暈、嗜睡、意識不清、少尿，可進(jìn)一步發(fā)展為無尿(低血容量所致)。水電解質(zhì)平衡紊亂(低鈉、低鉀)。搶救措施首先為在專業(yè)搶救中心洗胃和/或給予活性碳以迅速清除所服用的一種或多種藥物，之后恢復(fù)水和電解質(zhì)平衡直至患者恢復(fù)正常。如果出現(xiàn)明顯的低血壓，可置患者于頭低臥位。如必要應(yīng)靜脈滴注等滲生理鹽水，或應(yīng)用其它的擴(kuò)容方法。培哚普利的活性成分-培哚普利拉可被透析清除。 |
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