血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）是20世紀(jì)高血壓領(lǐng)域最重要的研制進(jìn)展，其良好的降壓和心血管保護(hù)作用，開創(chuàng)了心血管治療的里程碑，進(jìn)入21世紀(jì)仍被世界衛(wèi)生組織和各大指南列為一線降壓藥物,不僅如此，該類藥物還具有額外腎保護(hù)作用，也是腎臟疾病的早期治療的關(guān)鍵性用藥，非常受到大家的歡迎。當(dāng)然ACEI也有一定的禁忌癥和副作用，如何用好這類藥物，我們還需要掌握如下這些知識點(diǎn)。

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腎缺血時(shí)刺激腎小球入球動(dòng)脈上的球旁細(xì)胞分泌腎素，腎素對肝臟合成的血管緊張素原起作用形成血管緊張素Ⅰ，在血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）的作用下，形成血管緊張素Ⅱ（Ang II），Ang II有強(qiáng)烈的收縮血管作用，它是體內(nèi)最強(qiáng)的縮血管物質(zhì)之一，可使全身的微動(dòng)脈收縮，血壓升高；作用于交感神經(jīng)末梢的血管緊張素受體，使交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素增多，進(jìn)一步升高動(dòng)脈血壓，此外它還可以強(qiáng)烈刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶細(xì)胞合成和釋放醛固酮，后者可促進(jìn)腎小管對鈉重吸收，并使細(xì)胞外液量增加，進(jìn)一步升高血壓。

ACEI主要的藥理作用就是抑制ACE的活性，減少Ang II的生成，從而阻斷了Ang II所介導(dǎo)的血管收縮、水鈉潴留、血壓升高等作用，對腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）有抑制作用。

此外ACEI還有抑制緩激肽進(jìn)一步降解的作用。

ACEI通常被稱為“普利類”降壓藥，大致分為三代：第一代以巰基為主要的核心基團(tuán)，代表藥物是卡托普利；第二代是以羧基為核心基團(tuán)，代表藥物有依那普利、貝那普利、培哚普利等等；第三代是以膦?；鶠楹诵幕鶊F(tuán)，代表藥物有福辛普利。

常用ACEI類藥物用法用量如下表：

組織中過多的Ang II會(huì)對組織器官產(chǎn)生長期的損傷，導(dǎo)致器官發(fā)生結(jié)構(gòu)的改變，即：重塑，如不予及時(shí)糾正，長期損害積累，器官將失去原有的功能。ACEI主要通過抑制循環(huán)和組織的ACE，減少Ang II的生成，因而有明確抗心室重構(gòu)、逆轉(zhuǎn)左室肥厚的作用，對心血管疾?。–VD）患者有明顯的心血管保護(hù)獲益。

ACEI通過增強(qiáng)脂肪細(xì)胞分化、利用，改善胰島素信號傳遞障礙，不但不影響糖、脂代謝，還能改善胰島素抵抗。

ACEI可以通過降低系統(tǒng)血壓和腎內(nèi)血壓，改善腎小球?yàn)V過膜的通透性，減少蛋白尿的排出，降低腎小球內(nèi)外基質(zhì)蓄積，延緩腎小球硬化進(jìn)程，改善腎小球三高（高壓、高灌注、高濾過）的血流動(dòng)力學(xué)改變，從而保護(hù)腎臟，延緩腎功能的減退，改善腎臟病預(yù)后。

基于以上作用機(jī)理和亮點(diǎn)，ACEI的適應(yīng)癥如下：

（1）高血壓合并左室肥厚、冠心病、充血性心力衰竭；

（2）高血壓合并腎臟病變，對于控制高血壓腎病或糖尿病腎病導(dǎo)致的尿蛋白陽性則更有優(yōu)勢；

（3）高血壓合并糖尿病或糖耐量減低及有胰島素抵抗者；

（4）高血壓合并動(dòng)脈粥樣硬化、血脂異常。

ACEI類藥物是各類降壓藥聯(lián)合使用的好搭檔，但不主張與ARB類聯(lián)合使用，更不能同類藥物聯(lián)合。

1、ACEI既擴(kuò)張動(dòng)脈、又?jǐn)U張靜脈，CCB具有直接擴(kuò)張動(dòng)脈的作用，故兩藥合用有協(xié)同降壓作用。ACEI可減輕或抵消CCB常見的踝部水腫的不良反應(yīng)。ACEI也可部分阻斷CCB所致反射性交感神經(jīng)張力增加和心率加快的不良反應(yīng)。所以AECI和CCB的聯(lián)合是一種互補(bǔ)的降壓方案。

2、與β受體阻滯劑共同使用，對高血壓伴心肌梗死、高血壓伴心力衰竭、高血壓伴心動(dòng)過速時(shí)非常適合。

3、與利尿劑聯(lián)用，不僅可增加療效，而且ACEI可使血鉀水平略有上升，能拮抗噻嗪類利尿劑長期應(yīng)用所致的低血鉀等不良反應(yīng)。特別適用于老年高血壓，對高血壓合并心力衰竭、腎臟病、糖尿病、冠心病、卒中、心房顫動(dòng)等疾病也是優(yōu)先選擇的降壓方案。

臨床上常用其單藥復(fù)方制劑，如下表：

（1）咳嗽。最常見（發(fā)生率約3%～22%），特點(diǎn)為無痰干咳，夜間重，與給藥劑量無關(guān)，停藥后消失。咳嗽出現(xiàn)的時(shí)間為服藥后3～6周。

處理策略：咳嗽不嚴(yán)重、可以耐受者，應(yīng)鼓勵(lì)繼續(xù)使用ACEI，部分患者癥狀會(huì)自行消失，或嘗試換用咳嗽發(fā)生率較低的培哚普利、咪達(dá)普利等；或是針對咳嗽給予對癥藥物治療，如色甘酸鈉、茶堿等；若咳嗽持續(xù)、劇烈者須停藥，可改用ARB類藥物代替。

（2）高血鉀。ACEI類藥物因刺激醛固酮分泌，故具有減少鉀離子丟失的作用，腎功能惡化、補(bǔ)鉀、使用保鉀利尿劑，尤其合并糖尿病時(shí)易發(fā)生高鉀血癥。

處理策略：若合并慢性腎?。–KD）者使用主要經(jīng)腎臟排泄的ACEI治療出現(xiàn)高鉀血癥，可換為經(jīng)肝腎雙通道排泄的ACEI如福辛普利、群多普利，或應(yīng)用排鉀利尿劑。輕度高鉀血癥（≤6.0mmol/L）可繼續(xù)治療，加強(qiáng)監(jiān)測；當(dāng)血鉀＞6.0mmol/L時(shí)，停用ACEI。

（3）首劑低血壓。老年人、血容量不足和心力衰竭患者容易發(fā)生。重復(fù)給予同樣劑量時(shí)不一定也會(huì)出現(xiàn)癥狀。

處理策略：減小ACEI劑量或先嘗試減少其他有降壓作用的藥物如硝酸酯類、鈣拮抗劑等；若如液體潴留，可考慮利尿劑減量或暫時(shí)停用；沒有明顯體液潴留現(xiàn)象，可減少利尿劑或放寬鹽的限制。

（4）過敏皮疹、血管神經(jīng)性水腫為藥物的過敏反應(yīng)。

處理策略：應(yīng)立即停藥，并給予抗過敏等對癥處理，一般停用ACEI后血管性水腫幾小時(shí)內(nèi)消失。

（5）腎功能惡化、蛋白尿。由于ACEI可以使腎小球?yàn)V過率呈不同程度的降低，從而出現(xiàn)程度不等的血肌酐升高現(xiàn)象及蛋白尿。多發(fā)生于心力衰竭者過度利尿、血容量低下、低鈉血癥、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、孤立腎而腎動(dòng)脈狹窄及移植腎等。

處理策略：腎功能異常者使用ACEI，宜選擇經(jīng)肝腎雙通道排泄的ACEI如福辛普利、群多普利；老年心力衰竭者及原有腎臟損害者特別需要加強(qiáng)監(jiān)測，及時(shí)做減量甚或停藥；腎缺血被糾正且肌酐恢復(fù)正常，可再用ACEI，否則不宜再用；肌酐>265μmol/L(3mg/d1)者宜慎用ACEI。

（1）絕對禁忌

對ACEI藥物過敏者：可引起血管神經(jīng)性水腫引起喉頭水腫、呼吸驟停等嚴(yán)重不良反應(yīng)，危險(xiǎn)性大，患者應(yīng)避免使用ACEI。

妊娠：ACEI可影響胚胎發(fā)育，育齡女性使用ACEI時(shí)應(yīng)采取避孕措施；計(jì)劃妊娠的女性應(yīng)避免使用ACE。

雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄：可因急性腎缺血腎小球灌注壓不足而引起急性腎損傷。

血鉀＞6.0 mmol/L或者血肌酐增幅＞ 50%或＞265μmol/L時(shí)應(yīng)停用 ACEI。

（2）相對禁忌

腎功輕度損傷（血肌酐＜265μmol/L）

有癥狀的低血壓（收縮壓＜90mmHg）

有妊娠可能的女性

左室流出道梗阻的患者。

（1）ACEI具有輕微的保鉀作用，與保鉀利尿藥螺內(nèi)酯、依普利酮、氨苯蝶啶、阿米洛利合用血鉀濃度明顯增加（與這些藥物同時(shí)應(yīng)用時(shí)必須嚴(yán)密監(jiān)測血清鉀濃度）。

（2）與催眠藥、鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑同時(shí)使用會(huì)導(dǎo)致血壓明顯下降，注意監(jiān)測血壓。

（3）擬交感類血管升壓藥（如腎上腺素、為麻黃堿、安非他命等）：可能減弱ACE的降壓效果（推薦嚴(yán)密監(jiān)測血壓）。

（4）口服降糖藥（如磺脲類、雙胍類）、胰島素：由于潛在地降低胰島素抵抗，本品可增強(qiáng)降糖藥效果，具產(chǎn)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)（尤其在治療初期，應(yīng)仔細(xì)監(jiān)測血糖水平）。

（5）非甾體抗炎藥物、止痛劑（如消炎痛、乙酰水楊酸）：可能減弱ACEI的降壓效果，還可能增加腎功能損害和血清鉀濃度升高的危險(xiǎn)。

（6）與磺胺藥/甲氧芐胺嘧啶合用可能有高血鉀的風(fēng)險(xiǎn)。