耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染的發(fā)生率不斷升高，患者死亡率也隨之升高，應該給予重視。下面的病例是MRSA膿毒癥病例，該病例發(fā)展為雙側(cè)肺炎、膝關(guān)節(jié)炎和脛骨骨髓炎。經(jīng)過密切的跨學科診治，最后患者康復，沒有后遺癥。

病例介紹

患者，男，13歲，來診前8天，因發(fā)熱（39.1℃）、跛行和左膝疼痛4天到當?shù)蒯t(yī)院就診。膝關(guān)節(jié)未見明顯變化，但患者髕下韌帶處有被動屈曲加重的疼痛和壓痛。膝、腿X線片正常，無關(guān)節(jié)積液征象。當?shù)蒯t(yī)院考慮“風濕性關(guān)節(jié)炎”，給予青霉素、阿莫西林治療。

來診前4天，出現(xiàn)氣短、胸痛，在當?shù)蒯t(yī)院胸片檢查，診斷為“肺炎”，給予輸液治療（具體不詳），病情加重，來診。

入院體格檢查：體溫39.4℃，呼吸35次/min，脈搏135次/min，血壓115/75mmHg，體重35kg，神志清楚，表情痛苦，平車推入病房，強迫體位。左上臂可見卡介苗瘢痕。淺表淋巴結(jié)未觸及。咽輕度充血，氣管居中，呼吸音粗，余未見異常。

門診印象診斷：金葡菌肺炎？膿毒癥？骨髓炎？

實驗室檢查：

白細胞和C反應蛋白（CRP）升高，分別為16.8×10^9/L（正常范圍4.40～10.5×10^9）和170.2 mg/L（CRP正常范圍<8）。

痰培養(yǎng)及藥敏：金黃色葡萄球菌10000×10^3 cfu/ml，對頭孢唑啉、利奈唑胺、萬古霉素、紅霉素敏感,對利福平左旋氧氟沙星、替考拉寧、呋喃妥因耐藥

血培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌陽性。

胸部CT：左肺可見大片狀不規(guī)則形高密度影,可見空洞形成,內(nèi)見液氣平面,肺膿腫形成可能,左側(cè)胸膜增厚。

下肢深靜脈多普勒檢查：左側(cè)股總靜脈及股深靜脈管腔內(nèi)異?；芈暯Y(jié)合病史考慮菌栓形成(不穩(wěn)定型)。

X線平片顯示脛骨近端骨結(jié)構(gòu)不規(guī)則，除骨膜新骨形成外，還伴有溶解和硬化。

骨掃描和白細胞閃爍掃描顯示整個脛骨有示蹤劑攝取，沒有病理性白細胞積聚跡象。

診斷：金葡菌肺炎、骨髓炎、膿毒癥。

治療：先后給予利奈唑胺及萬古霉素，支持治療（超聲霧化吸入、拍背、吸痰）。骨科給予支具固定治療。

患兒肺部癥狀明顯減輕，下肢疼痛緩解，住院22天，好轉(zhuǎn)出院。

病例述評

【1】金黃色葡萄球菌肺炎需與哪些疾病相鑒別 ？

①其他細菌性肺炎

如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌或肺炎杄菌肺炎等，均可表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀，肺部查體可聞及啰音，胸片可見實變、空洞或胸腔積液，鑒別主要通過病原學檢査，如痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)等，該患兒痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)中均發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌，因此診斷明確。

②支原體肺炎

一般表現(xiàn)為中低熱、干咳，癥狀大多較輕，白細胞計數(shù)基本正常，與本病例臨床特點不符，可除外。

③吸入性肺炎

患兒病程中無異物吸入史，胸部CT無肺氣腫或肺不張表現(xiàn)，考慮可能性不大。

④肺結(jié)核

患兒無結(jié)核接觸史，卡疤陽性，PPD試驗陰性，胸部CT無肺結(jié)核表現(xiàn)，無縱隔淋巴結(jié)腫大，肺結(jié)核、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核可除外。

⑤肉芽腫性血管炎

起病緩慢，以上呼吸道感染為首發(fā)癥狀，常有持續(xù)流涕，隨后出現(xiàn)肺部及其他器官(腎臟、眼、神經(jīng)系統(tǒng)、骨關(guān)節(jié))病變而本患兒起病急，進展快，有明確的細菌感染證據(jù)，暫不考慮結(jié)締組織病。

【2】金黃色葡萄球菌肺炎病影像學有哪些特點？

①臨床癥狀與影像學所見不一致。當肺炎初起時，臨床癥狀已很重，而X線征象卻很少，僅表現(xiàn)為肺紋理重，一側(cè)或雙側(cè)出現(xiàn)小片浸潤影;當臨床癥狀已趨明顯好轉(zhuǎn)時，在胸片上卻可見明顯病變?nèi)绶文撃[和肺大皰等現(xiàn)象。

②病變發(fā)展迅速，甚至在數(shù)小時內(nèi)，小片炎變就可發(fā)展成膿腫。

③病程中，多合并小膿腫、膿氣胸、肺大皰。嚴重的還可并發(fā)縱隔積氣、皮下氣腫及支氣管胸膜痿。

④胸片上病灶陰影持續(xù)時間長于一般細菌性肺炎，在2個月左右肺部陰影仍不能完全消失。

肺浸潤、肺膿腫、肺氣囊腫和膿胸或膿氣胸為金黃色葡萄球菌肺炎的四大影像征象，在不同類型和不同病期以不同的組合表現(xiàn)。本病患兒發(fā)病1周左右胸部CT顯示左肺炎癥伴肺膿腫，符合金黃色葡萄球菌肺炎的表現(xiàn)。臨床上金黃色葡萄球菌肺炎需與其他細菌性肺炎所引起的膿胸及膿氣胸鑒別，因而病原學診斷十分重要。

【3】金黃色葡萄球菌肺炎為何容易出現(xiàn)膿氣胸？

當壞死組織及分泌物形成的膿液阻塞細支氣管，構(gòu)成單向活瓣作用，可產(chǎn)生張力性肺氣囊腫，尤多見于兒童、青少年。位于淺表的肺氣囊腫若張力過高，可破入胸膜腔形成氣胸、膿氣胸。病灶廣泛可發(fā)展成蜂窩狀肺。膿液常圍繞支氣管形成多發(fā)性小膿腫并融合。膿腫可穿破葉間裂侵及鄰近肺葉，亦可穿破胸膜形成膿胸、膿氣胸，并可形成支氣管胸膜瘺。

【4】骨掃描在金葡菌骨髓炎的診斷的價值如何？

金黃色葡萄球菌是目前小兒骨髓炎最為多見的病原菌，約占70%~90%，其次是鏈球菌(化膿性鏈球菌和肺炎鏈球菌)和革蘭陰性菌。急性期骨髓炎發(fā)病時間小于2周，大部分骨髓炎的細菌來源是血源性的，可能來源于局部感染病灶如呼吸道等，或者來源于外傷、手術(shù)等。血源性播散是兒童最為多見的細菌感染途徑，通常累及長骨干骺端，因為長骨干骺端血流豐富流速緩慢細菌容易定植。股骨及脛骨也常累及，分別占27%及26%。在骨髓炎早期，胸部X片檢查往往不能提供任何可供參考的異常發(fā)現(xiàn)，但是X線檢查可以除外其他相關(guān)的情況，如骨折、骨惡性腫瘤等。在急性感染5~10天后X線才出現(xiàn)急性骨骼系統(tǒng)的改變，如骨膜抬高、骨質(zhì)破壞等，而輕微軟組織腫脹征象則可能會較上述表現(xiàn)更早出現(xiàn)。骨掃描可以應用于全身骨髓炎病灶不明確或者懷疑全身多發(fā)病灶的兒童患者中。其總體敏感性和特異性分別為73%~100%，73%~79%。骨掃描原理是病灶組織對注射進入血液內(nèi)的核素進行吸收，在骨感染部位存在核素攝取升高，任何影響細胞局部代謝活動的因素均可能造成核素吸收的改變。在本病例中，骨掃描明確定位病變范圍，為診治提供了有力依據(jù)。

【5】金葡菌骨髓炎如何治療？

兒童急性骨髓炎治療的最根本目標是根據(jù)病原菌對抗菌藥物的敏感性選擇合適的劑量和給藥方式對細菌感染進行控制，以減少相關(guān)并發(fā)癥?？股氐倪x用應該依據(jù)細菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果進行。但是，在臨床細菌培養(yǎng)結(jié)果出來前應根據(jù)經(jīng)驗選擇抗生素，同時對患肢進行支具固定，以避免治療延遲及并發(fā)癥出現(xiàn)。目前并不推薦對急性血源性骨髓炎患兒進行常規(guī)手術(shù)探查。只有當患者抗生素治療失敗或者局部存在巨大膿腫時才需要手術(shù)治療介入。骨髓炎部位是否需要局部引流取決于臨床環(huán)境(如溫度，疼痛，患肢使用減少，C反應蛋白水平升高等)和患者對抗生素治療的反應。約20%的骨盆膿腫和6%的長骨骨髓炎患者需要膿腫引流。