【臨床表現(xiàn)】

　　金葡菌可引起皮膚和軟組織感染、敗血癥、肺炎、心內膜炎、腦膜炎、骨髓炎、食物中毒等，此外尚可導致心包炎、乳突炎、鼻竇炎、中耳炎、中毒性休克綜合征等。表葡菌除可引起敗血癥、心內膜炎等外，也可導致尿路和皮膚感染。腐葡菌則主要引起尿路感染。聯(lián)系其發(fā)病原理，可將其臨床表現(xiàn)分為兩大類型。

　　1.由毒素引起的疾病

　　(1)葡萄球菌胃腸炎：金葡球菌污染淀粉類食物(如剩飯、粥、米面等)、牛奶及奶制品、魚、肉、蛋等食品后，可在室溫下(22℃左右)大量繁殖而產(chǎn)生耐熱的腸毒素(外毒素)，100℃，30min只能殺滅金葡菌而不能破壞毒素，后者可引起惡心、嘔吐、中上腹痛、腹瀉等癥狀。通常嘔吐劇烈，嘔吐物可呈膽汁性;腹瀉呈水樣便或稀便。體溫大多正?；蚵杂猩?。大多數(shù)患者于數(shù)小時至1～2天內迅速恢復，病程自限。以往認為抗菌藥物應用后所致的菌群交替性腸炎為金葡菌引起的假膜性腸炎，現(xiàn)已為多數(shù)學者所否定。這種腸炎乃艱難梭菌的外毒素所致，金葡菌僅為伴隨菌。

　　(2)中毒性休克綜合征(toxic shock syndrome，TSS)：1978年首次報告，其主要的臨床表現(xiàn)為高熱、休克、紅斑皮疹、嘔吐、腹瀉，并可有肌肉痛，黏膜充血，肝、腎功能損害，定向障礙或意識改變等。該綜合征的發(fā)病系由金葡菌(噬菌體Ⅰ群)產(chǎn)生的致熱外毒素C引起，而與細菌本身無關。TSS多見于青年婦女，尤其是應用月經(jīng)閉塞者，但也發(fā)生于絕經(jīng)期婦女、男性及兒童。依靠臨床表現(xiàn)雖可成立診斷，但血、陰道、鼻腔、尿等培養(yǎng)仍需進行，以觀察有無金葡菌，并排除其他病原菌感染的可能。

　　(3)燙傷樣皮膚綜合征(staphylococcal scalded-skin syndrome，SSSS)：通常認為由Ⅱ群噬菌體型金葡菌所引起，此菌能產(chǎn)生表皮溶解毒素，引起新生兒和幼嬰兒皮膚呈彌漫性紅斑和水皰形成，繼以表皮上層大片脫落。受累部位的炎癥反應輕微，僅能找到少量病原菌。該綜合征偶可見于成人，惟皮疹很快發(fā)生脫皮，如進行合適處理，痊愈亦快，病死率低。

　　2.由葡萄球菌直接入侵或全身播散所致的疾病

　　(1)皮膚、軟組織感染：皮膚及軟組織感染大多數(shù)為金葡菌所引起，少數(shù)的致病菌可為表葡菌，主要有癤、癰、毛囊炎、膿皰、膿皰瘡、天皰瘡、外耳炎、傷口感染、海綿竇血栓形成、瞼腺炎、褥瘡感染、肛周膿腫等。當皮下組織和毛囊被金葡菌感染時，則可有癤的形成，常見于頸、腋下、臀部及大腿等處，復發(fā)多見。癰多發(fā)生于頸后及背部，系一紅腫、疼痛并多竇道排膿的巨大硬結。毛囊炎系葡萄球菌的表淺感染。須瘡為繼發(fā)于毛發(fā)異物反應的一種感染，多數(shù)為表葡菌所致。新生兒可患皮膚膿瘡，偶可患很嚴重、遍及全身、主要呈大皰的天皰瘡。皮損為水皰，破裂后有膿液滲出及痂蓋形成稱為膿皰瘡。外耳炎及傷口(手術或創(chuàng)傷)感染絕大多數(shù)為金葡菌引起。后者可表現(xiàn)為輕度紅斑、漿液滲出，以至蜂窩織炎和傷口裂開排膿。海綿竇血栓形成系金葡菌面部感染的少見而嚴重的并發(fā)癥。甲溝炎和瞼腺炎均主要為金葡菌所致，而肛周膿腫特別伴有肛門瘺者和褥瘡感染則多數(shù)為腸道細菌所致，病原菌為金葡菌者僅占少數(shù)。

　　(2)敗血癥：葡萄球菌是敗血癥的常見致病菌，復旦大學附屬華山醫(yī)院630例敗血癥中葡萄球菌占258例(40.9%)，其中金葡菌和表葡菌所致者分別占164例(26.0%)和94例(14.9%)。表葡菌敗血癥多發(fā)生于有嚴重原發(fā)疾病患者或有人工器官裝置患者和嬰幼兒。近10～15年來表葡菌及其他凝固酶陰性葡萄球菌敗血癥發(fā)病率在歐美國家急劇上升。其臨床表現(xiàn)則與金葡菌所致者無明顯差異。葡萄球菌敗血癥可以是原發(fā)的，也可以是繼發(fā)的。前者僅見有全身性癥狀，但找不到肯定的入侵途徑。然而多數(shù)葡萄球菌敗血癥是可以找到入侵途徑的，40%～50%患者在敗血癥發(fā)生前有各種皮膚病灶，部分患者的原發(fā)病灶為肺炎、骨髓炎、尿路感染等，也可從靜脈輸液管直接進入血循環(huán)。敗血癥癥狀大多在原發(fā)病灶出現(xiàn)后1周內發(fā)生。起病急驟，有寒戰(zhàn)，高熱，胃腸道癥狀，關節(jié)痛，肝、脾大等，可伴嚴重的毒血癥癥狀、感染性休克等。感染性休克在病程早期即可出現(xiàn)，但其發(fā)病率(5%～20%)顯然較革蘭陰性菌敗血癥患者的發(fā)病率為低。皮疹見于30%的病例，以瘀點和蕁麻疹為多，有時可引起猩紅熱樣皮疹，膿皰疹樣皮疹的出現(xiàn)率較低，但其存在有利于敗血癥的診斷。關節(jié)癥狀見于1/5～1/6的病例，多數(shù)表現(xiàn)為大關節(jié)的局部疼痛和活動受限，但也有呈化膿性關節(jié)炎者。約2/3病例病程中發(fā)生遷徙性損害和(或)膿腫，按發(fā)生率多寡依次為皮下軟組織膿腫、肺炎和胸膜炎、化膿性腦膜炎、腎局限性炎癥或膿腫、關節(jié)膿腫、肝膿腫、海綿竇血栓形成、心內膜炎、骨髓炎(累及脊柱、股骨、脛骨、橈骨或尺骨等)、心包炎、腹膜炎等。

　　(3)心內膜炎：可發(fā)生于下列情況：①在葡萄球菌敗血癥過程中，正常或受損瓣膜均可被累及;②人工心臟瓣膜裝置術后2個月以上，胸骨創(chuàng)口感染，導尿、拔牙等所致的暫時性菌血癥;③起搏器裝置后(罕見);④經(jīng)靜脈補液或靜脈注射毒品等途徑所致。金葡菌所致的心內膜炎大多呈急性病程，起病急驟，有寒戰(zhàn)、高熱及毒血癥征象。因常發(fā)生于心臟正常的患者，故病程早期可無心雜音，繼而在病程中出現(xiàn)病理性雜音，原有雜音者則雜音可有明顯改變。一般波及主動脈瓣，而注射毒品者則可累及右心和三尖瓣。皮膚和黏膜瘀點的出現(xiàn)率遠較草綠色鏈球菌所致者為少，腎、腦、眼底等栓塞也不常見。早期即可出現(xiàn)心功能不全(約30%)。遷徙性感染較多見，50%的患者有腎臟化膿性感染，40%有腦膜炎或腦膿腫，30%有肺炎、肺膿腫或肺梗死。表葡菌心內膜炎可發(fā)生于人工瓣膜裝置術后，偶也發(fā)生于有病變的心臟，如風濕性心臟病、先天性心臟病、動脈硬化性心臟病等，其臨床經(jīng)過大多呈亞急性。

　　(4)肺炎：葡萄球菌肺炎的病原菌絕大多數(shù)為金葡菌，原發(fā)性者較少見，大多繼發(fā)于病毒性肺部感染(麻疹、流感等)后，或由血行播散所致?；颊咭詪胗變簽槎嘁姡扇嘶颊呱僖?。嬰兒患麻疹后易并發(fā)金葡菌肺炎，其特點為病情迅速發(fā)展。患兒初入院時呼吸和循環(huán)功能尚好，但短時期內即可惡化，體征與病情不相平行。病原菌對大多抗菌藥物耐藥。成人患者的發(fā)熱一般不太高，但遷延多日。可有量不多、黏稠不易咯出的膿血性痰。早期肺部病變雖較少，但患者可出現(xiàn)嚴重的呼吸窘迫，并有過度換氣。肺部X線所見有多發(fā)性炎癥與膿腫、空洞形成肺大泡形成等。雖血、痰培養(yǎng)呈陰性結果，仍可結合臨床診斷為金葡菌肺炎。呼吸道病毒如麻疹、流感等病毒與金葡菌合并引起感染時，可相互影響而使患者的病情加重。金葡菌單獨不易侵入完整的呼吸道黏膜，但當其他病原體如流感病毒損傷了上呼吸道黏膜，或肺和支氣管由囊性纖維化瘤(幼兒多見)已遭損害時，則為金葡菌侵入創(chuàng)造了良好的條件。

　　(5)腦膜炎：葡萄球菌腦膜炎也主要為金葡菌所引起，在各種化膿性腦膜炎中僅占1%～2%。該病多見于2歲以下的幼兒，但成人也占一定的比例。各季節(jié)均有發(fā)病，但以7、8、9月比較多見，此與夏、秋季皮膚感染較多有關。葡萄球菌腦膜炎的臨床表現(xiàn)與其他化膿性腦膜炎大致相同，但其起病一般不如流行性腦脊髓膜炎急驟;病程發(fā)展較為潛進，加以腦脊液清濁不一，初起時腦脊液內白細胞總數(shù)可小于100×106/L，因此部分病例入院時可誤診為乙型腦炎、結核性腦膜炎等。葡萄球菌腦膜炎常繼發(fā)于葡萄球菌敗血癥的過程中，但也可自遠處病灶通過血行播散而侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，或由原發(fā)病灶或中耳炎直接蔓延，以及因顱骨骨折性外傷、神經(jīng)外科手術或診斷性穿刺而直接引進。葡萄球菌腦膜炎除腦膜刺激征外，?？梢姷金鳇c、蕁麻疹等皮疹，猩紅熱樣皮疹和全身性膿皰疹也偶有所見，其中尤以小膿皰皮疹最具特征性。膿皰性瘀點或紫癜，或有皮下膿腫出現(xiàn)，則在診斷中強烈支持該病的可能性。

　　(6)尿路感染：葡萄球菌尿路感染多數(shù)由表葡菌和腐葡菌所引起，表葡菌尿路感染常見于留置導尿管的患者，尤多見于切除前列腺的患者。一般無癥狀，移去導尿管后病原菌即自行消失，但在少數(shù)情況下也可出現(xiàn)癥狀而需抗菌藥物治療。腐葡菌尿路感染在國外相當常見，通常易致膀胱炎，但也可累及上尿路，并曾從患者的腎結石中被分離出，大多菌株能分解尿素和對新生霉素耐藥。

　　(7)骨及關節(jié)感染：金葡菌可致急性化膿性骨髓炎，以兒童及男性多見，常累及股骨下端及脛骨上端，其次為脊柱、肱骨、踝、腕、骨盆、橈骨等。可為血源性感染，亦可繼發(fā)于外傷或化膿性關節(jié)炎：先從骨骺端發(fā)病，局部形成膿腫后，向近骺端擴散至骨膜下或骨髓腔內，引起骨膜下膿腫，或穿破于皮下形成皮下膿腫。約10%患者穿入關節(jié)囊引起化膿性關節(jié)炎。有慢性骨髓炎形成竇道者，經(jīng)年不愈。病灶周圍骨膜增生形成修補骨層，稱為包殼，為化膿性骨髓炎特征之一。臨床表現(xiàn)可見急起畏寒、高熱、局部肌肉緊張，患者拒絕移動患肢，局部骨骼有壓痛，皮膚發(fā)熱、水腫。骨髓穿刺培養(yǎng)80%～90%可檢出金葡菌。X線檢查，第2～3周常出現(xiàn)骨質疏松，以后出現(xiàn)骨膜增生，死骨形成及新骨增生;用放射性核素鍶與氟進行掃描，發(fā)現(xiàn)病灶較X線為早。急性病灶經(jīng)及時抗菌治療大多預后良好，少數(shù)病例可在同一部位反復發(fā)作形成慢性感染。金葡菌引起化膿性脊柱炎侵犯腰椎者占半數(shù)，其次為胸椎及頸椎。常有低熱、背痛，且向兩腿放射，局部肌肉疼痛性痙攣，運動受限，可并發(fā)椎旁膿腫。X線檢查從2～3周開始可見椎間隙狹窄，以后有骨質破壞及增生，椎間盤有骨橋形成，為該病X線的特征。急性金葡菌關節(jié)炎的全身癥狀與急性化膿性骨髓炎相似，但關節(jié)局部紅、腫、熱、痛顯著，關節(jié)腔穿刺液進行涂片及培養(yǎng)可以確定診斷。類風濕關節(jié)炎患者長期應用腎上腺皮質激素時，其有病關節(jié)易受到金葡菌的侵犯，所致感染與類風濕關節(jié)炎重新發(fā)作不易區(qū)別;關節(jié)穿刺液的涂片和培養(yǎng)有助于澄清診斷。

　　(8)異物植入相關感染：凝固酶陰性葡萄球菌約占異物相關感染病原菌的50%，其中以表葡菌為主。血管內導管、連續(xù)腹透管、體液分流系統(tǒng)、人工瓣膜、人工關節(jié)、心臟起搏電極、人工成型的乳房及植入的人工晶體等均可為凝固酶陰性葡萄球菌感染的誘因。臨床可表現(xiàn)為局部或全身感染癥狀，多數(shù)為不明原因的發(fā)熱，去除異物即可痊愈，也可導致嚴重的敗血癥而死亡。

　　(9)其他：葡萄球菌尚可引起肝、脾、腎膿腫，腎周圍膿腫，心包炎，膿胸等。膿腫等。

　　【診斷】

　　葡萄球菌感染的診斷主要依靠各種不同部位感染的臨床表現(xiàn)和有關標本(血、膿液、痰、腦脊液、糞便、分泌物等)的涂片或培養(yǎng)找到病原菌。癤、癰、膿皰瘡、瞼腺炎、毛囊炎、甲溝炎等皮膚軟組織感染易于辨認，一般不會造成誤診。面部瘡癤伴海綿竇血栓形成時常有同側眼球突出，說明病原菌已侵入血循環(huán)及眼球后組織，需積極救治。敗血癥和心內膜炎的確診在于相應臨床表現(xiàn)和陽性血培養(yǎng)。疑為兩者時宜在抗菌藥物應用前取血3～4次送培養(yǎng)，每次相隔1～2h已用抗菌藥物者仍須在每天高熱時取血培養(yǎng)2～3次，血量可在6～10ml，最好血清留血塊作培養(yǎng)。3～4次培養(yǎng)的陽性率則可達95%～98%以上。此系指抗菌藥物應用前而言，如已應用抗菌藥物，則培養(yǎng)陽性率將自90%以上降至40%左右。血培養(yǎng)陰性而從各種膿性分泌物(如遷徙性膿腫、手術創(chuàng)口膿液等)，胸腔積液、腹水等標本檢出病原菌也有輔助診斷價值。表葡菌血培養(yǎng)陽性判斷時宜謹慎，如2次以上獲得同一表葡菌，雖對診斷有一定的幫助，但有條件的實驗室應作質粒和限制酶切譜的分析，以判斷有否污染的可能。分離出的病原菌必須在實驗室中保留一定時間，以供藥物敏感試驗、血清殺菌試驗以及前后對照之用。異物相關感染的診斷根據(jù)異物表面的培養(yǎng)，首先要去除異物，可用超聲震蕩法使植入物表面的細菌脫落，再行培養(yǎng);或者剪取導管末端5～7cm，進行培養(yǎng)，菌落數(shù)≥15有診斷意義。對于凝固酶陰性葡萄球菌的尿路感染，因為細菌生長緩慢，菌落計數(shù)≥102CFU/ml，即可視為菌尿，應結合臨床作出感染、帶菌或污染的判斷。自腦膜炎患者的腦脊液，肺炎患者的痰液，TSS患者的月經(jīng)塞上和局部膿腫、陰道等處，骨髓炎患者的局部分泌物，食物中毒患者的糞便和嘔吐物(以及相應食物)等中均有分離出致病菌的機會。當臨床上高度懷疑為金葡菌敗血癥或心內膜炎，而血培養(yǎng)多次呈陰性時則可作血清磷壁酸抗體檢測(固相放射免疫或酶聯(lián)免疫吸附試驗)。磷壁酸抗體檢測具相當特異性，一般于感染后7～12天出現(xiàn)，治療(包括抗菌藥物治療、膿液引流、病灶清除等)后效價于2～4周開始下降，而于2～5個月內消失。血培養(yǎng)陽性者中90%可測出磷壁酸抗體，假陰性率為5%～10%，假陽性率為2%～3%。但淺表金葡菌感染中，90%未能測出磷壁酸抗體。還有兩種血清學試驗，抗α-溶血素抗體和抗殺白細胞素抗體的檢測也有助于隱匿金葡菌感染如骨和關節(jié)感染、骨髓炎等的診斷，但臨床上現(xiàn)已少用，而被磷壁酸抗體檢測所取代。