1.診斷：

　　1.1.診斷步驟

　　1.1.1.病史采集

　　結(jié)核病史或結(jié)核病人接觸史。

　　呼吸系統(tǒng)癥狀，如胸悶、氣促、咳嗽、咳痰、咯血等。

　　有無慢性全身中毒癥狀，如低熱、乏力、盜汗、食欲不振、消瘦、營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等。

　　有無咳大量膿痰或干酪樣物，且與體位有關(guān)。

　　1.1.2.體格檢查要點(diǎn)

　　一般情況：發(fā)育、營養(yǎng)、體重、精神、血壓和脈搏。

　　局部檢查;

　　1.是否有患側(cè)胸廓下陷、肋間隙窄、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失;

　　1.患側(cè)叩診是否呈實(shí)音，縱隔心臟向患側(cè)移位，呼吸音減弱或消失，脊柱側(cè)彎，杵狀指(趾);

　　1.是否合并皮膚瘺，有膿液自瘺口外溢。

　　全身檢查：不可忽視全身檢查，應(yīng)注意：

　　是否有其他部位的結(jié)核感染灶，如泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)等;

　　是否有肝臟疾病、腹水、黃疸、腹痛等癥狀。

　　1.1.3.輔助檢查要點(diǎn)

　　實(shí)驗(yàn)室檢查;

　　如合并細(xì)菌感染，血常規(guī)通常有明顯的變化：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、貧血。長期營養(yǎng)消耗，有的患者可表現(xiàn)為白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低。

　　血生化：長期營養(yǎng)消耗，通常有電解質(zhì)紊亂。

　　肝功能：長期營養(yǎng)消耗通常有白蛋白下降，球蛋白升高;長期用藥，可出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高等肝功能損害表現(xiàn)。

　　結(jié)核菌素試驗(yàn)可以陰性或陽性。

　　紅細(xì)胞沉降率升高。

　　X線檢查

　　X線表現(xiàn)與慢性膿胸基本相同，對側(cè)肺內(nèi)有結(jié)核病灶的較容易診斷，患側(cè)肺內(nèi)結(jié)核病灶往往被積液所掩蓋，因此不易確定性質(zhì)。

　　X線體層攝影可以顯示膿腔的大小，同時(shí)可顯示肺內(nèi)是否有結(jié)核病變及病變的程度。

　　CT檢查:能了解膿腔及病變的細(xì)微改變，進(jìn)一步明確肺組織病變程度，如結(jié)核、支氣管擴(kuò)張或膿腫，對制訂手術(shù)方案有極大幫助。

　　B超檢查:在胸腔積液的液體內(nèi)細(xì)胞成分多，?；ハ嗑奂?，形成絮狀物，故無回聲，而胸膜肥厚區(qū)則回聲增強(qiáng)，呈現(xiàn)實(shí)質(zhì)性組織的特征。

　　胸穿及膿液培養(yǎng):胸腔穿刺抽出膿液較稀薄，膿液中可含有干酪樣物質(zhì)。確診應(yīng)該在膿液中查到結(jié)核茼，但在臨床化驗(yàn)中很難查到結(jié)核菌。因此當(dāng)膿液中淋巴細(xì)胞多，或普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性時(shí)，應(yīng)考慮結(jié)核性膿胸。結(jié)核病患者合并膿胸，應(yīng)首先考慮結(jié)核性膿胸的診斷。結(jié)核性膿胸一般不行胸腔閉式引流，以免造成竇道不愈。

　　痰涂片有助于明確診斷。

　　1.2.診斷對策

　　1.2.1.病史：肺結(jié)核病史。詳盡詢問病史，確切了解發(fā)病全過程、治療史、治療結(jié)果及相關(guān)病史是結(jié)核性膿胸的主要診斷方法之一。

　　1.2.2.臨床表現(xiàn)：具有典型的胸部癥狀和全身癥狀，又有明確的體征，確定診斷通常無困難。

　　1.2.3.輔助檢查：X線、CT、B超等檢查均可以提供診斷依據(jù)。

　　1.2.4.創(chuàng)傷性操作：胸穿及膿液培養(yǎng)可為確診提供依據(jù)。

　　2.鑒別診斷：

　　2.1.胸膜增厚

　　2.1.1.病史：胸腔或上腹部手術(shù)史;肺部炎癥病史;外傷史;

　　2.1.2.臨床表現(xiàn)：可有胸痛，深呼吸時(shí)加重，一般無發(fā)熱、消瘦等慢性消耗性癥狀;

　　2.1.3.體格檢查：患側(cè)肺可聞及胸膜摩擦音，呼吸音可正?；蛏詼p弱;

　　2.1.4.輔助檢查：胸片可見胸膜片狀肥厚，有時(shí)可見胸膜幕狀牽拉形成。B超有助于明確診斷。

　　2.2.胸腔積液

　　2.2.1.病史：胸腔或上腹部手術(shù)史;肺部炎癥病史;外傷史;惡性腫瘤病史。

　　2.2.2.臨床表現(xiàn)：可有胸痛，氣促，呼吸困難等癥狀，可有低熱、消瘦等癥狀。

　　2.2.3.體格檢查：患側(cè)胸腔肋間隙增寬，胸廓飽滿，叩診濁音，可通過叩診得出氣液平面。聽診患側(cè)呼吸音減弱。大量胸腔積液，可使氣管縱隔偏向健側(cè)。

　　2.2.4.輔助檢查：胸部正側(cè)位X線、B超等檢查可以明確診斷。

　　2.2.5.如診斷明確，積液量超過中量以上(>500ml)可放置胸腔閉式引流。

　　亦可以B超引導(dǎo)下診斷性胸腔穿刺抽液，必要時(shí)可以B超引導(dǎo)下放置胸腔閉式引流管。

　　2.3.血胸

　　2.3.1.病史：胸部外傷或手術(shù)史。

　　2.3.2.臨床表現(xiàn)：可有胸痛、氣促、呼吸困難等癥狀，如為急性期，可有急性失血相關(guān)癥狀。

　　2.3.3.體格檢查：如為陳舊性血胸或凝固性血胸，叩診濁音，可以通過叩診得出液平面?；紓?cè)呼吸音減弱，氣管縱隔可向患側(cè)牽拉。新鮮血胸可伴有睦結(jié)膜、口唇和皮膚蒼白，氣促，心率增快，四肢濕冷，血壓低等貧血或失血性休克癥狀。

　　2.3.4.輔助檢查：胸部正側(cè)位X線、CT、胸腔B超等檢查可以叫確診斷。急性進(jìn)行性血胸，胸部照片示胸部陰影進(jìn)行性增加，則需要剖胸探查。

　　2.3.5.急性進(jìn)行性血胸，引流量連續(xù)3小時(shí)>200ml/h，血壓不穩(wěn)或進(jìn)行性下降，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性降低，需要急診剖胸探查止血。⑥凝固性血胸如壓迫肺組織，可在出血停止后6～8周行剖胸探查，清除血塊。