來源：醫(yī)考之聲 公眾號(hào)  作者：醫(yī)考君

在我們胸腔中

有一個(gè)神秘腔隙叫做胸膜腔

他是兩層膜圍成的一個(gè)袋子

貼在胸壁內(nèi)側(cè)的，叫做壁層胸膜

貼在肺表面的，叫做臟層胸膜

看圖

這兩層膜每天大概分泌15ml液體

這個(gè)就是胸腔內(nèi)的“機(jī)油”，有了它

兩層胸膜摩擦幾十年，也磨不壞

如果一些原因?qū)е聺櫥投嗔?/span>

那會(huì)發(fā)生胸腔積液

看圖

我們知道

胸水的性質(zhì)分為滲出液和漏出液

我們經(jīng)常說到一個(gè)詞“炎性滲出”

有炎癥才會(huì)滲出嘛

由于炎癥導(dǎo)致的胸腹水，才叫滲出液

否則就是漏出液

一、胸腔內(nèi)為什么會(huì)漲水呢？

① 靜脈壓力增高

比如

心衰、縮窄性心包炎

心衰心臟沒勁，縮窄心包炎時(shí)心臟被裹住了

這樣就會(huì)導(dǎo)致心臟血液射不出去

從而靜脈回流障礙，毛細(xì)血管的血沒地方流

都積蓄在毛細(xì)血管，搞得壓力很高

就把血管的水“擠”出來了，變成了胸水

心衰很常見吧，所以

胸膜毛細(xì)血管靜水壓增高是產(chǎn)生漏出液主要機(jī)制

② 血管中白蛋白減少

血液中的白蛋白相當(dāng)于吸水材料

把血管水分牢牢鎖住，不過度外流

這就是傳說中的血漿膠體滲透壓

如果白蛋白少了，血管保水能力下降

這樣，血液就跑到胸腔、腹腔中去了

如下面這些導(dǎo)致白蛋白減少的疾病

肝硬化（合成減少）、腎綜、急性腎小球腎炎（排出過多）

這個(gè)也不是炎癥所致，所以也是漏出液

漏出液只是血管壓力高了

或者白蛋白低了，鎖不住水分

這樣血管中水份從血管縫中出去了

看圖

 ③  毛細(xì)血管通透性增加

胸膜受各種炎癥刺激，比如

胸膜炎、肺炎、胸膜的腫瘤

以及可以波及胸膜的肺外炎癥，如：

SLE、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

這些炎癥都可以使毛細(xì)血管通透性增加

就相當(dāng)于血管被炎癥搞出一個(gè)洞

搞得大河決堤

里面的水分，大分子蛋白都跑出來了

還夾雜著一些炎癥細(xì)胞（淋巴C、中性粒）

炎癥導(dǎo)致的，當(dāng)然是滲出液

所以胸膜毛細(xì)管通透性增加是產(chǎn)生滲出液主要機(jī)制

④ 淋巴管不通

比如被腫瘤壓迫或堵住了

這樣淋巴回流就障礙

存積在胸腔里面，就成了胸水

淋巴成分是啥？

水+蛋白+淋巴細(xì)胞

蛋白和細(xì)胞這么多，當(dāng)然是滲出液

還有胸部的一些損傷

也可以導(dǎo)致胸腔積液

比如把血管搞穿了，造成血胸

把胸導(dǎo)管搞穿了，造成乳糜胸

把食管搞穿了，造成膿胸

上面這些病因機(jī)制較多

能理解記憶是最好的

如果不能理解，就這么記

心肝腎疾病是漏出液

（心衰、肝硬化、腎綜、急性腎炎）

炎癥+癌癥是滲出液

二、胸水多了，會(huì)怎樣？

胸腔內(nèi)的水多了，那會(huì)怎么樣？

水有一定壓力的，會(huì)壓迫肺組織

把肺壓塌了一些，氣體進(jìn)出進(jìn)困難了

加上壓迫膈肌和胸廓回縮受阻

就會(huì)發(fā)生呼吸困難（最常見癥狀）

你想想

如果里面里面灌了一點(diǎn)點(diǎn)水

灌了跟沒灌一樣，癥狀不明顯

300-500ml  為少量積液，可無癥狀

500-800ml 為中等量積液，癥狀不明顯

>800ml為大量積液，有明顯癥狀

壓迫肺組織，也會(huì)刺激支氣管壁的神經(jīng)

發(fā)生刺激性的咳嗽

那我們醫(yī)生查體的時(shí)候

會(huì)有哪些體征呢？

（叩診實(shí)音/濁音+呼吸音/語顫減弱+胸廓飽滿）

胸腔里面灌了一腔水

這一側(cè)的胸廓當(dāng)然會(huì)胸廓飽滿

用手一叩，當(dāng)然會(huì)變成實(shí)音

如果灌的水不多，就呈濁音

有水，呼吸音傳不過來，呼吸音減弱/消失

患者喉部發(fā)出的聲音就傳不過來

所以語顫就會(huì)減弱

三、做什么輔助檢查呢？

確定有無胸水，首選：

B超

確定胸水性質(zhì)，首選：

胸穿抽液檢查

B超對胸腹水的靈敏性很高

少量的胸水就可以發(fā)現(xiàn)

而且定位非常準(zhǔn)確

可以在B超引導(dǎo)下進(jìn)行包裹性積液的穿刺

所以說，B超對胸水兩個(gè)優(yōu)勢

靈敏度高，所以為胸水首選檢查

可以引導(dǎo)對包裹性積液的穿刺

為什么把X線給冷落了

因?yàn)閄線看水不行啊

正常胸膜腔內(nèi)約15ml液體

在X線下，300毫升以下一般看不到

300 - 500ml為少量胸腔積，看到肋膈角變鈍

500-800ml為中等量胸腔積 弧形高密度影

記憶：（拋物線，58同城反對高空拋物）

> 800ml為大量胸腔積液 大片狀陰影

看圖

上面講到的一般的胸腔積液

還有一種特殊的胸腔積液

叫做“包裹性胸腔積液”

他是怎么發(fā)生的呢

是因?yàn)?strong>臟、壁層胸膜發(fā)生粘連

形成了一個(gè)袋子，里面積了液

就像英文字母“D”,所以叫“D字征”

看圖

B超，X線能發(fā)現(xiàn)胸水

但是，是炎癥？結(jié)核？腫瘤？還是漏出去的？

這些并不知道啊，怎么辦呢？

明確胸水性質(zhì)，首選胸穿抽液檢查

說到胸水性質(zhì)

這里有一個(gè)重要的內(nèi)容，就是

滲出液與漏出液的鑒別

（下表中，紅色的部分務(wù)必記?。?/span>

滲出液最常見的病因是：結(jié)核

漏出液最常見的病因是：心衰

好了，基礎(chǔ)部分就嘮這么多

下面隆重介紹

胸腔積液4大天王

一、結(jié)核性胸膜炎

低熱、盜汗+胸水表現(xiàn)

（叩診實(shí)音+呼吸音/語顫減弱+胸廓飽滿）

結(jié)核性胸膜炎

就是胸膜感染了結(jié)核桿菌嘛

多由肺內(nèi)結(jié)核蔓延過來的（但不全是）

既然是個(gè)結(jié)核

那么就應(yīng)該有結(jié)核中毒癥狀吧

低熱、盜汗、乏力

那胸膜局部表現(xiàn)有哪些呢

結(jié)核可以導(dǎo)致胸膜炎癥

從而產(chǎn)生滲出液，導(dǎo)致胸水

胸水多了，壓迫肺出現(xiàn)呼吸困難

查體叩診實(shí)音+呼吸音/語顫減弱+胸廓飽滿

結(jié)核性胸水有一個(gè)重要的特點(diǎn)

就是含有大量的蛋白物質(zhì)

這樣的胸水干了以后

蛋白物質(zhì)就濃縮成膠水一樣的物質(zhì)

就像雞蛋清那樣

容易造成臟層與壁層胸膜粘連

看圖

治療上怎么辦呢？

抗結(jié)核治療+抽液/引流

抗結(jié)核治療的原則

我們在肺結(jié)核那個(gè)章節(jié)說過了

這里就不再贅述

咱們重點(diǎn)說說這個(gè)富含蛋白質(zhì)的胸水

這種留在里面后患無窮?。?strong>胸膜粘連）

而且，胸水還可以壓迫肺組織

造成呼吸困難、血管受壓、縱膈偏移

所以，得趕緊把胸水搞出來啊

怎么搞出來呢？

胸腔穿刺抽液或者引流

抽液抽不干凈，反復(fù)增多，就引流

胸腔穿刺抽液怎么抽？

有門道

門道一 — 抽多少

首次抽液不超過700ml

以后每次不超過1000ml

每周可以抽2-3次

為什么不能一次抽干凈呢？

哈哈，這可不是清理水池

大家想想

胸水把肺組織給壓扁了

你快速、大量的放水，胸腔壓力急劇下降

被壓迫的肺組織迅速重新復(fù)張

大量的血液跑到復(fù)張的肺里面了

那腦子等其他器官不就缺血了啊

這樣就可以造成循壞障礙

如果搞成這樣，怎么辦？

趕緊停止抽液，然后輸液補(bǔ)充血容量啊

但是有肺水腫的病人，需慎重

因?yàn)檫^量補(bǔ)液會(huì)加重肺水腫

肺組織的快速復(fù)張，大量血液進(jìn)入肺

這樣搞得肺水腫，表現(xiàn)為

呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰、滿肺濕啰音

搞得肺水腫怎么辦？

首先吸氧

如果不行，酌情使用利尿劑減輕肺水腫

為什么要酌情，其他肺水腫不要酌情啊

上面不是說了嗎，快速放水可以導(dǎo)致循壞障礙

快速利尿又可以加重循壞障礙

所以得根據(jù)循壞情況酌情使用

怎么酌情，看血壓，血壓正常可以用

門道二 —  注意胸膜反應(yīng)

胸膜反應(yīng)

就是刺激胸膜后發(fā)生的一系列反應(yīng)

壁層胸膜上分布著迷走神經(jīng)

穿刺針進(jìn)入后就可以刺激迷走神經(jīng)興奮

使得心率減慢，心輸出量減低

出現(xiàn)頭暈、出汗、面色蒼白

血壓下降、甚至意識(shí)障礙、休克等

出現(xiàn)了胸膜反應(yīng)怎么辦？

趕緊停止穿刺抽液

然后使用腎上腺素，興奮心臟β1受體

使心肌收縮力加強(qiáng)，心率加快一點(diǎn)

穿刺完以后

沒有必要胸膜腔內(nèi)注射抗結(jié)核藥物

沒多少效果

一般情況下也不要用糖皮質(zhì)激素

因?yàn)樗忻庖咭种谱饔?，使抵抗力更?/span>

除非結(jié)核中毒癥狀特別重

在規(guī)范抗結(jié)核的基礎(chǔ)上使用

但是可以注射鏈激酶

鏈激酶常用于溶解血栓

因?yàn)榭梢匀芙饫w維蛋白

所以這里也可以用

防止纖維蛋白造成胸膜粘連

結(jié)核性胸膜炎常導(dǎo)致胸水

但是有一種卻只有結(jié)核，沒有胸水

他的名字叫做

結(jié)核性干性胸膜炎

　　 胸膜充血水腫，上皮細(xì)胞脫落

加上少量的纖維素物質(zhì)的滲出

搞得胸膜增厚粗糙

臟層和壁層胸膜相互摩擦而滋滋作響

這就是傳說中的胸膜摩擦音

有低熱盜汗+胸膜摩擦音

就要考慮結(jié)核性干性胸膜炎

這哥們兒介紹完了

下一位

二、膿胸

膿胸

就是胸膜腔感染了細(xì)菌，化膿了

搞得胸膜腔里面都是膿液

胸膜腔本乃一塊無菌凈地

細(xì)菌這妖孽從何而來？

最常見的途徑：肺內(nèi)感染灶蔓延

就是得了肺炎、肺膿腫以后

細(xì)菌穿過肺，跑到胸膜上面了

那么，都有什么細(xì)菌呢？

最常見的：肺炎球菌、其次是金葡菌

這些細(xì)菌感染胸膜

使得胸膜炎性滲出，一胸腔的膿液

怎么知道里面有膿性積液呢

所有胸腔積液首選都是B超

次選是X線，因?yàn)?span>B超看得準(zhǔn)

B超、X線只能看到里面有水

但是是什么水？

這就得胸腔穿刺抽液檢查了

抽點(diǎn)水出來，找到細(xì)菌就可以確診

所以，膿胸的確診檢查是

胸腔穿刺抽液檢查

抽到膿液，即可確診

我們根據(jù)膿胸病程長短，可以分為

6周內(nèi)叫做急性膿胸

6周以上叫做慢性膿胸

病程長短不一樣

臨床表現(xiàn)和治療就大大不一樣

為啥不一樣？

炎癥導(dǎo)致的是滲出液啊

滲出液當(dāng)中就有纖維蛋白

這個(gè)化膿性炎癥的纖維蛋白更多

病程短，纖維蛋白還沒有結(jié)成塊（機(jī)化）

時(shí)間久了，纖維都粘在胸壁上了

形成了一層厚厚的纖維板

臨床表現(xiàn)—急性膿胸

寒戰(zhàn)高熱+縱膈健側(cè)偏移+胸水體征

（叩診實(shí)音、呼吸音減弱、語顫減弱）

急性化膿性細(xì)菌感染

當(dāng)然會(huì)出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱表現(xiàn)

患側(cè)有大量的胸水

當(dāng)然把縱膈給擠到健側(cè)去了

故可出現(xiàn)縱膈健側(cè)偏移

胸腔積液共同體征，不解析

叩診實(shí)音、呼吸音減弱、語顫減弱

臨床表現(xiàn)—慢性膿胸

長期低熱胸痛+縱膈患側(cè)移位/胸壁塌陷+厚壁膿腔

時(shí)間長，纖維組織就會(huì)包裹膿液

就形成一個(gè)類似袋子的形狀

里面裝這膿液

這時(shí)候，感染還存在

只是膿液被包裹了，感染癥狀不重

所以表現(xiàn)為長期低熱、消瘦、貧血等

看圖

因?yàn)橛写罅康睦w維組織增生

纖維組織收縮，如果牽拉縱膈，造成

縱膈向患側(cè)移位

纖維組織牽拉胸壁，造成

胸壁塌陷、肋間隙變窄

纖維組織包裹了膿液

可以看到厚壁的膿腔（如上圖）

治療—急性膿胸

抗生素（前提）+閉式引流（主要方法）

急性膿性的膿液還沒有被纖維包裹

所以感染癥狀較重，趕緊用抗生素啊

抗菌的同時(shí)

把胸膜腔內(nèi)的膿液引流出來

膿液出來了，把炎癥的老巢給端了

癥狀當(dāng)然會(huì)改善很多

什么時(shí)候引流結(jié)束拔管呢？

膿腔消失，肺完全膨脹

治療—慢性膿胸

輕癥：胸膜纖維板切除

重癥：胸廓成形術(shù)

合并支氣管胸膜瘺：胸膜肺切除術(shù)

慢性膿性的膿液都被纖維組織包裹了

抗生素進(jìn)不去，引流也搞不出來

所以根本方法是將這團(tuán)東西取出來

怎么取？

輕癥患者選：胸膜纖維板切除

重癥患者：胸廓成形術(shù)

輕癥患者

纖維板與肺跟胸壁粘的不太緊

可以手術(shù)剝離下來

所以選胸膜纖維板切除

重癥患者

纖維板與胸壁緊緊貼在一起

他們太恩愛的了，根本拆不散

這時(shí)候只能把胸壁組織也切除一部分

使胸壁內(nèi)陷，貼在肺表面

這就叫做胸廓成形術(shù)

合并支氣管胸膜瘺

合并嚴(yán)重的支氣管胸膜瘺

修補(bǔ)也補(bǔ)不好，怎么辦

那就只有切咯

切纖維板的同時(shí)，順便把這塊肺組織給切掉

這就叫做胸膜肺切除術(shù)

好了，膿胸哥介紹完畢

繼續(xù)下一位

三、血胸

膿胸的里面灌了膿

血胸里面當(dāng)然是灌了血啊

胸腔里面的血怎么來的呢？

各種原因導(dǎo)致胸壁、肺、縱膈血管破裂

都可以出現(xiàn)血胸

少量的血液出到胸腔

并不會(huì)凝固，因?yàn)樾啬さ娜ダw維化作用

如果出血量多

超過了胸膜去纖能力范圍

這時(shí)候可以出現(xiàn)血液凝固，叫做凝固性血胸

血液凝固后，就會(huì)機(jī)化，產(chǎn)生粘連

所以在病情穩(wěn)定后2-3天，做手術(shù)清理

一點(diǎn)點(diǎn)把血凝塊給掏出來

血液中營養(yǎng)豐富，是細(xì)菌繁殖理想基地

如果血胸合并感染，叫做感染性血胸

血胸患者出現(xiàn)了發(fā)熱、白細(xì)胞高

就要考慮感染性血胸的可能

血胸里面有感染，當(dāng)然要胸腔引流啊

把這些富含細(xì)菌的臟水給排出來

留在里面是禍害

閉式引流+抗生素

如果出血老止不住呢？

這叫進(jìn)行性血胸

有下列表現(xiàn)之一的，就是進(jìn)行性血胸

① 脈搏逐漸加快、血壓逐漸降低

（說明血容量持續(xù)降低）

② 補(bǔ)充血容量后，血壓升高后又降低

（一邊補(bǔ)，一邊流出去，停止補(bǔ)就下降）

③ 每小時(shí)引流量超過200ml，連續(xù)3小時(shí)以上

進(jìn)行性血胸怎么辦？

持續(xù)出血，自己不能止住

那我們就做手術(shù)給他止住啊

開胸或胸腔鏡下止血

前面總結(jié)了各種血胸的表現(xiàn)和處理

那么

血胸有哪些共有表現(xiàn)呢？

失血表現(xiàn)+胸腔積液表現(xiàn)

失血表現(xiàn)有哪些？

面色蒼白、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降

胸腔積液表現(xiàn)呢

胸悶、呼吸困難

叩診實(shí)音+呼吸音/語顫減弱+胸廓飽滿

好啦

下面介紹今晚最后一位嘉賓

四、惡性胸腔積液

惡性胸腔積液，就是腫瘤導(dǎo)致的嘛

以肺癌最常見，約60%肺癌可以發(fā)生

腫瘤引起的惡性胸腔積液

可以發(fā)生頑固性的胸水

治療可選擇胸膜固定術(shù)

就是胸膜腔內(nèi)注射藥物

使兩層胸膜產(chǎn)生無菌炎癥而粘連

這樣胸膜腔就消失了，沒地方積水了

此外

他主要需跟結(jié)核性的相鑒別

大伙看個(gè)表就行了

紅色部分是重點(diǎn)

兩者的鑒別，記住兩個(gè)主要的

年輕人考慮結(jié)核，中老年多考慮腫瘤

ADA>45考慮結(jié)核，LDH>500考慮腫瘤

（ADA是反應(yīng)結(jié)核的敏感指標(biāo)）