本文為作者整理 橈骨和(或)尺骨骨折是上肢常見的損傷。為了保持旋前旋后的運動范圍，必須恢復長度和旋轉(zhuǎn)對線。由于在兩個平行的長骨上存在相反的肌肉力量，僅通過固定來保持足夠的復位是具有挑戰(zhàn)性的，尤其是當兩個骨頭都骨折時。因此，前臂骨干骨折通常需要手術(shù)治療。今天，就來了解一下前臂骨干骨折的評估、手術(shù)適應(yīng)證以及普遍接受的手術(shù)修復技術(shù)。 適應(yīng)證 橈骨干骨折成角超過10°，或有旋轉(zhuǎn)，或正常橈骨弓被破壞。 尺骨干骨折成角超過10°，斷端旋轉(zhuǎn)，移位超過50%，或者有短縮并伴遠端尺橈關(guān)節(jié)脫位。 前臂雙骨折。 孟氏骨折。 蓋氏骨折。 開放骨折。 節(jié)段骨折或粉碎骨折(相對適應(yīng)證)。 合并軟組織損傷，需經(jīng)常觀察傷口情況(例如燒傷）。 骨筋膜室綜合征。
禁忌證 術(shù)前準備 詳細的神經(jīng)血管檢查，估計肢體的創(chuàng)傷程度(如有無橈骨小頭脫位，遠端橈尺關(guān)節(jié)的穩(wěn)定情況)。 估計前臂骨筋膜室肉的壓力升高情況。 設(shè)計手術(shù)入路：前側(cè)入路、后側(cè)入路及尺側(cè)入路。 向患者講明前臂部骨折手術(shù)潛在的并發(fā)癥。
▲ 前側(cè)入路：沿橈骨莖突內(nèi)側(cè)一橫指處至肱二頭肌腱外側(cè)做一縱向的切口。切口長度取決于骨折類型及位置。前臂筋膜可同時被切開 遠端1/3骨折 沿皮膚切口切開前臂筋膜，將橈側(cè)腕屈肌連同腕管內(nèi)其余的肌腱一起牽向內(nèi)側(cè)，將肱橈肌和橈動脈牽向外側(cè)。 從橈骨干松解旋前方肌起點，保留掌側(cè)橈腕韌帶的起點。 骨膜下剝離并分開肌肉，將肌肉牽向內(nèi)側(cè)，顯露骨折端。如果骨折線或固定鋼板向近側(cè)延伸，則有必要部分剝離拇長屈肌腱的起點。
▲ 遠側(cè)1/3的前側(cè)入路：前臂旋后，將側(cè)腕屈肌連同腕管內(nèi)容物牽向內(nèi)側(cè)，將橈動脈和肱橈肌牽向外側(cè)，緊貼橈骨切斷旋前方肌，保留掌側(cè)橈腕韌帶。并在骨膜下將此肌肉剝離牽向內(nèi)側(cè)，如果要顯露近端，必須部分地剝離拇長屈肌 近端和中段1/3骨折 沿皮膚切口切開前臂筋膜，在肱橈肌和旋前圓肌間隙分離，在前臂中部，在肱橈肌與橈側(cè)腕屈肌間隙分離。 將旋前圓肌、肱二頭肌、橈動脈牽向內(nèi)側(cè)，將肱橈肌牽向外側(cè)。結(jié)扎小的支配肱橈肌的動脈以游離橈動脈。 從橈側(cè)松解旋后肌起點，骨膜下剝離肌肉并將其牽向外側(cè)，保護骨間背側(cè)神經(jīng)，因骨間背側(cè)神經(jīng)在此肌肉中走行。
▲ 近側(cè)及中1/3前側(cè)入路：將旋前圓肌、肱二頭肌、橈動脈牽向內(nèi)側(cè)，將肱橈肌牽向外側(cè)，前臂旋后，松解旋后肌的起點，在骨膜下剝離并將其牽向外側(cè)，在旋后肌的肌纖維中有骨間背側(cè)神經(jīng)走行故其應(yīng)受到保護。如果要顯露橈骨中段，則將前臂旋前，松解指淺屈肌與旋前圓肌的橈側(cè)附著部，骨膜下剝離這些肌肉，并一起牽向內(nèi)側(cè) 
▲ 使用掌側(cè)3.5mm鎖定橋接鋼板軸向固定橈骨中段粉碎性骨折 
▲ 后側(cè)入路：沿肱骨外髁到Lister結(jié)節(jié)連線做一縱向切口，切口的長度取決于骨折的類型和位置。沿皮膚切口切開前臂筋膜。 近端1/3和中段1/3骨折 分開橈側(cè)腕短伸肌腱與指伸肌腱的肌間隙，遠側(cè)顯露出斜行走行于前臂的拇長展肌腱和拇短伸肌腱。 分清旋后肌和骨間后側(cè)神經(jīng)。自遠端向近端小心分離在旋后肌腱中的骨間背側(cè)神經(jīng)，保留所有可見的神經(jīng)分支。 保護骨間背側(cè)神經(jīng)并旋后前臂，從橈骨小頭前側(cè)松解旋后肌，在骨膜下剝離肌肉，并將其向外側(cè)，顯露骨折端。
▲ 后側(cè)入路：(近側(cè)和中段1/3)分開橈側(cè)腕短伸肌腱與指伸肌腱的肌間隙，認清骨間背側(cè)神經(jīng)。在旋后肌腱中，小心自遠端向近端分離該神經(jīng)。從橈側(cè)松解。如果需要暴露橈骨中段則需要將拇長展肌和拇短伸肌剝離并牽開，并向遠端延伸 遠端1/3骨折 尺側(cè)入路 將患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂放于手臺上，也可以將前臂放于胸前。 沿尺骨嵴稍向背側(cè)或掌側(cè)做一縱向切口，切口的中心位于骨折線處。 在尺側(cè)腕伸肌腱與尺側(cè)腕屈肌腱之間銳性切開深筋膜、近端則在肘肌與尺側(cè)腕屈肌之間切開筋膜。
▲ 尺側(cè)入路：沿皮下尺骨的方向做一縱向切口，切口的長度取決于骨折的類型和位置，在尺側(cè)腕伸肌與尺側(cè)腕屈肌之間切開筋膜，在近端，則在尺側(cè)腕屈肌與肘肌之間切開筋膜 切開骨膜，在骨膜下剝離肌肉，將其提起，顯露骨折端。尺骨背側(cè)有肘肌、尺側(cè)腕伸肌、拇長伸肌、食指伸肌。掌側(cè)有指深屈肌和旋前方肌。 在尺骨鷹嘴處牽開尺側(cè)腕屈肌前，應(yīng)分清和保護尺神經(jīng)。 在尺骨掌側(cè)或是背側(cè)放置內(nèi)固定物時，小心不要讓內(nèi)固定物突起于皮下。
▲ 用3.5mm自動加壓鋼板在背側(cè)固定尺骨中段的骨折端 松止血帶。 沖洗傷口，電刀電凝止血，必要時放置引流。 盡可能用可吸收線將旋前圓肌、旋前方肌、旋后肌縫在骨膜上。 松解皮下組織，深筋膜不縫合。 用不可吸收線間斷縫合皮膚或連續(xù)皮下縫合以關(guān)閉傷口。 敷料包扎傷口，并用襯墊的掌側(cè)夾板固定患腕，長臂夾板適合固定橈骨小頭骨折或遠側(cè)尺橈關(guān)節(jié)。最后用吊帶將前臂掛于胸前。 如果懷疑傷口處張力會增大，可先將傷口敞開，臨時用橡皮帶保護皮緣，2~3天后，可做延期縫合，或做中厚皮片移植。 若伴有骨筋膜間壓力過高，可以通過延期縫合傷口和(成)中厚皮片移植達到減壓的目的。 嚴重的傷口感染和軟組織損傷可能也需延期縫合傷口，在受傷1周內(nèi)，軟組織缺損處用帶血管蒂的組織覆蓋，而骨移植要到軟組織完全修復后才能進行。
術(shù)后護理 棉紗墊包繞前臂及腕部，用掌側(cè)石膏托固定患臂。長臂夾板固定適用于橈骨小頭骨折和合并遠端尺橈關(guān)節(jié)脫位的骨折。 術(shù)后第1天，可拔出引流管。 術(shù)后3~5天，傷口更換新的敷料，調(diào)整用可拆卸的短臂夾板固定患臂。如果尺骨莖突或遠端橈尺關(guān)節(jié)手術(shù)，應(yīng)制動腕關(guān)節(jié)并將前臂固定于旋后位4~6周。 術(shù)后立即鼓勵患者鍛煉指間關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)。 術(shù)后3~5天，開始行肘關(guān)節(jié)、前臂及腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。 術(shù)后10~14天拆除傷口縫線。 告知患者不要提重物，直到X線平片提示骨折愈合(術(shù)后4個月左右)。 鋼板及螺釘常規(guī)不需取出，因為內(nèi)固定物下皮質(zhì)骨的不斷改造能防止繼發(fā)骨折，骨折的改造大約于術(shù)后2年完成。 延遲愈合或不愈合可能需要翻修鋼板固定和骨移植。
建議和要點 在骨折線遠近端至少要穿透6層骨皮質(zhì)。 考慮將拉力螺釘與鋼板固定在一起或是與鋼板分開使用，以增加固定骨折的力量。 如果有尺骨干或橈骨干骨折，一個鋼板的長度不足以完全固定骨折時，可考慮用兩塊鋼板，放置時可使兩鋼板成90°。 當有前臂雙骨折時，可用持骨器夾住骨折兩端防止前臂的旋轉(zhuǎn)，并用鋼板固定。如果前臂旋前或旋后，在上鋼板和螺釘前應(yīng)調(diào)整骨折端，使其復位。
陷阱和誤區(qū) 避免在不保護骨間背神經(jīng)的情況下暴露橈骨上1/3。 在顯露尺骨干遠端時，避免損傷遠側(cè)尺神經(jīng)背側(cè)皮支，此神經(jīng)位于距尺骨頭近端6cm處。 通過前側(cè)入路暴露橈骨時，橈骨前側(cè)時，要避免損傷前臂外側(cè)皮神經(jīng)及橈神經(jīng)背側(cè)感覺支，前臂外側(cè)皮神經(jīng)走行在肱三頭肌腱與肱肌之間，一直移行到前臂橈掌側(cè)皮下。橈神經(jīng)背側(cè)感覺支在前臂上中1/3處走行在肱橈肌下方，在肱橈肌與橈側(cè)腕長伸肌腱之間穿出深筋膜。 避免過度牽拉神經(jīng)和血管組織。 避免切除過多的軟組織，特別是對粉碎性骨折。 避免剝離尺橈骨間膜。 如果前臂筋膜室壓力過大，不宜縫合傷口。
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