附骨疽

附骨疽是指因毒邪深襲，附著筋骨所致的化膿性疾病。以局部腫脹，皮膚紅灼熱，疼痛徹骨，呈持續(xù)性，推之不移，干骺端深壓痛明顯，患肢常不敢活動(dòng)，潰后膿水淋漓，不易收口，可形成竇道而損傷筋骨。其好發(fā)于10歲以下男孩，以脛骨最多，其次是股骨、肱骨、尺骨、橈骨。相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的急性、慢性化膿性骨髓炎。

診斷依據(jù)

1、局部腫脹，皮膚紅灼熱，疼痛徹骨，呈持續(xù)性，不能活動(dòng)，動(dòng)則劇烈，潰后疼痛緩解，膿水淋漓，不易收口，可由急性轉(zhuǎn)為慢性，形成竇道，骨骼高低不平，反復(fù)發(fā)作。

2、有化膿性感染病灶，或創(chuàng)傷史。

3、多見于兒童及青少年，好發(fā)于四肢骨干，尤以下肢多見。

4、X線攝片檢查：2到3周后能顯示骨影模糊區(qū)、骨膜反應(yīng)、骨質(zhì)破壞等影像；約4周后可發(fā)現(xiàn)死骨。

5、急性化膿性骨髓炎：起病急驟，血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，血培養(yǎng)陽(yáng)性，骨膜穿刺可抽出膿液，膿腫穿破骨膜后疼痛緩解。

6、慢性骨髓炎：病程較長(zhǎng)，有死骨排出史，或死骨暴露于傷口內(nèi)，探針檢查可在竇道內(nèi)觸及粗糙骨面。

鑒別要點(diǎn)

1、歷節(jié)風(fēng)

起病緩慢，為多關(guān)節(jié)游走性腫痛，且腫痛不在骨端而在關(guān)節(jié)，病程較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，不會(huì)成膿，多與季節(jié)氣候有關(guān)。血紅細(xì)胞沉降率快，抗溶血性鏈球菌素“O”試驗(yàn)陽(yáng)性可明確診斷。

2、環(huán)跳疽

痛在關(guān)節(jié)，不在骨端，髖關(guān)節(jié)功能障礙，臀部外突，大腿外翻。關(guān)節(jié)穿刺、X線檢查可明確診斷。

3、骨肉瘤

好發(fā)于10到25歲的青少年，部位多在長(zhǎng)骨骨端，近膝、肩關(guān)節(jié)，呈鉆骨樣疼痛，以夜間為甚，局部迅速腫大，皮膚不紅，表面可見血管怒張，時(shí)有血管搏動(dòng)感。局部穿刺取活組織檢查，可明確診斷。辨證論治

1、臨床表現(xiàn)

（1）急性骨髓炎：患者身體虛弱，常有明顯的感染病灶或外傷史。起病急驟，初起即有寒戰(zhàn)，高熱，常在39攝氏度以上，全身不適，食欲不振，煩躁不安，頭痛，脈數(shù)或嘔吐，驚厥等明顯的全身中毒癥狀。早期患處持續(xù)劇痛，附近肌肉痙攣，局部皮溫增高，有深壓痛，患肢保持在半屈曲位，不肯移動(dòng)，拒絕檢查；3到5天后，干骺端出現(xiàn)皮膚水腫，皮色發(fā)紅，疼痛、壓痛和功能障礙逐漸加劇，表示骨膜下膿腫已成。膿腫穿破骨膜流入軟組織后，壓力減輕，疼痛緩解，但軟組織膿腫癥狀明顯，局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛和壓痛，可有波動(dòng)感。膿液進(jìn)入骨髓腔后，肢體劇烈腫脹疼痛，功能障礙顯著。甚則可導(dǎo)致中毒性心肌炎，出現(xiàn)昏迷，休克，危及生命。若能度過急性階段，3到4周后膿液穿破皮膚，形成竇道，體溫逐漸下降，疼痛緩解而轉(zhuǎn)入慢性骨髓炎。

（2）慢性骨髓炎：無急性發(fā)作時(shí)，僅有局部癥狀而無全身癥狀。主要表現(xiàn)有患肢增粗變形，或肢體不等長(zhǎng)或畸形，皮膚竇道常有膿液外溢和小塊死骨排出，竇道口肉芽組織增生，流出惡臭膿液。急性發(fā)作時(shí)，局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，波動(dòng)性腫塊，或渾濁水皰，腫塊、水皰破潰后流膿或排出小死骨，伴有全身癥狀。如此反復(fù)發(fā)作，則易使病人出現(xiàn)衰弱、貧血等慢性中毒癥狀。

2、臨床分期

（1）初期：局部疼痛徹骨，1到2日內(nèi)患肢即不能活動(dòng)，隨后出現(xiàn)皮膚微紅，微熱，腫脹明顯，病變骨端有深壓痛和叩擊痛，伴寒戰(zhàn)，高熱，口干，大便秘結(jié)，小便短赤等全身癥狀。若見高熱煩躁，神昏譫語，則為并發(fā)疽毒內(nèi)陷，可危及生命。

（2）中期：3到4周，局部紅腫脹，骨脹明顯，全身高熱持續(xù)不退。X線檢查在發(fā)病后2周，可見骨影模糊或骨質(zhì)破壞；4周可見死骨現(xiàn)象。

（3）后期：潰后膿出，初多稠厚，漸轉(zhuǎn)稀薄，膿水淋漓，可有死骨排出，不易收口，易成竇道。此時(shí)患處可摸到骨骼粗大，高低不平，以藥線在瘡口內(nèi)探之，常可觸及粗糙骨面，死骨排盡，瘡口方能愈合。

3、分期論治

（1）熱毒熾盛

【證候】患肢疼痛徹骨，皮膚紅灼熱，腫脹明顯，功能受限，伴寒戰(zhàn)，高熱，面紅，息粗，渴喜冷飲，小便短赤。舌紅，苔黃，脈數(shù)有力。

【治法】疏風(fēng)清熱，解毒消腫。

【方藥】仙方活命飲合黃連解毒湯加減。金銀花20g，連翹、黃芩、生山梔子、赤芍各15g，土貝母、當(dāng)歸、天花粉、乳香、沒藥、防風(fēng)、白芷各10g，黃連、生甘草各6g.

（2）濕熱瘀滯

【證候】患肢徹骨疼痛，不能活動(dòng)，局部腫脹，皮膚灼熱，皮色不變，壓痛或叩擊痛明顯，伴發(fā)熱，口渴不甚喜飲，小便短赤。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

【治法】清熱解毒，化濕行瘀。

【方藥】黃連解毒湯合五神湯加減。忍冬藤20g，生山梔子、黃芩、赤芍、金銀花、丹參各15g，黃柏、車前子、牛膝、紫花地丁、茯苓各10g，黃連、生甘草各6g.

（3）正虛毒戀

【證候】潰后初始膿液稠厚腐臭，熱退痛緩，漸轉(zhuǎn)稀薄，膿水淋漓，久不收口，或時(shí)發(fā)時(shí)止，有時(shí)流出死骨，伴消瘦乏力，食欲不振，虛熱，盜汗，腰膝酸軟。舌淡，苔白，脈沉細(xì)。

【治法】益氣補(bǔ)血，托毒透膿。

【方藥】托里消毒散加減。黃芪、蒲公英各20g，黨參、金銀花各10g，當(dāng)歸、茯苓各12g，桔梗、皂角刺、炮山甲、蒼術(shù)各10g，川芎、胡頹子根各30g，甘草6g.

4、藥物外治

（1）初期：a.沖和膏、金黃膏、金黃散、玉露膏、玉露散外敷；b.鮮芙蓉葉、綠葡萄根、石菖蒲、生香附各適量，搗爛外敷。

（2）中期：膿成盡早切開引流。

（3）后期：膿腐未盡者，用七三丹、八二丹藥線引流，紅油膏、沖和膏蓋貼，或用化腐生肌丹摻生肌玉紅膏外敷；形成竇道者，用千金散、五五丹藥線祛腐引流；膿腐已盡者，用生肌散、象皮生肌散外敷。

5、手術(shù)療法常用方法：切開引流術(shù)、骨鉆孔開窗術(shù)、單純病灶切除術(shù)、碟形切除術(shù)、帶蒂肌瓣填充術(shù)、病骨摘除術(shù)、游離皮瓣移植術(shù)、骨腔植骨術(shù)、封閉式引流術(shù)、截肢術(shù)