附  骨  疽
    附骨疽是一種毒氣深沉，附著于骨的化膿性疾病，也稱附骨癰、貼骨癰。其部位不
同，命名亦異，如生在大腿外側(cè)的叫附骨疽，生在大腿內(nèi)側(cè)的叫咬骨疽，只生在股脛部
的叫股脛疽。又因潰后常脫出敗骨，所以又有多骨疽、朽骨疽之稱．
    有關(guān)附骨疽自古就有記載，如《靈樞。刺節(jié)真邪》中說：“虛邪之入于身也深，寒與
熱相搏，久留而內(nèi)著，寒勝其熱，則骨痛肉枯；熱勝其寒，則爛肉腐肌為膿，內(nèi)傷骨，內(nèi)
傷骨為骨蝕”。而《靈樞．癰疽》則指出：“發(fā)于股脛，名目股脛疽，其狀不甚變，而癰膿
搏骨，不急治，三十日死矣。”以上表明外邪侵入是導致本病的原因，也說明了本病的好
發(fā)部位、基本癥狀及其預后?！秳缸庸磉z方》進一步強調(diào)，本病具有“膿出不止，壯熱，
碎骨”的臨床表現(xiàn)，并稱之為“骨疽”．《諸病源候論》則將附骨癰和附骨疽分別敘述，如
“附骨癰腫候”：“其狀無頭，但腫痛而闊，其皮薄澤，謂之附骨癰也”。“附骨疽候”；“(附
骨疽)喜著大節(jié)解間，丈夫及產(chǎn)婦婦人，喜著鼠髏、髂頭、陛膝間，嬰孩嫩兒亦著膊肘
背脊也，其大人老人著急者則先覺痛，不得轉(zhuǎn)動，按之應(yīng)骨痛。經(jīng)曰：便覺皮肉生急，洪
洪如肥狀則是也，其小兒不知字名，抱之才近，其便略喚，則是支節(jié)有痛處，便是其候
也．”明確指出了兩者的異同，對本病的認識又進一步有所深入。宋．竇漢卿《瘡瘍?nèi)?BR>書》則指出：“夫附骨癰者即貼骨癰也，皆附骨貼肉而生，字雖殊而病則一。附骨成疽著．
大骨節(jié)間，其急者，身不得動，按之應(yīng)骨痛。經(jīng)曰；便覺皮肉生急，洪洪如肥狀，其緩
者，一點酸痛，漸覺長大，行步艱難，以致骨肉不相續(xù)?！闭J識到附骨疽即附骨癰、貼骨
疽。其證緩急有別。至明代醫(yī)學家對本病的發(fā)病又有新的認識，《證治準繩．瘍醫(yī)．附骨
疽》載；“附骨疽何以別之?曰：凡患流注，表未盡則余毒附骨而為疽?！贝_切地認為本病
與流注有關(guān)，是流注余毒未盡所造成。已經(jīng)認識到附骨疽是繼發(fā)性感染，與西醫(yī)現(xiàn)代所
稱的骨髓炎是因細菌入血，經(jīng)血行傳播的理論極為相似．《外科正宗》則對本病的證因論
治，作了較全面的歸納，提出了早期宜消散，已成則宜溫通經(jīng)絡(luò)，膿成宜瀉，潰后宜補，
關(guān)節(jié)不利者當滋補氣血等治則。《瘍醫(yī)大全》在總結(jié)前人可信之說的同時，強調(diào)盡快取出
腐骨是治愈本病的關(guān)鍵所在。
    從現(xiàn)代的觀點來看，附骨疽相當于西醫(yī)所稱的化膿性骨髓炎。其臨床特征是：多發(fā)
于四肢長骨，局部胖腫，附筋著骨，推之不移，疼痛徹骨。潰后膿水淋漓，不易收口，可
成竇道損筋傷骨。本病尤其好發(fā)于工。歲以下的男孩，部位以脛骨為最多，其次是股骨、
肱骨和尺橈骨。
    [病因病機]
    直  內(nèi)因  《外科正宗。附骨疽第二十七》：“但人之氣血生平壯實，雖遇寒冷則邪不入
骨。凡人者，皆由體虛之人，夏秋露臥，寒濕內(nèi)襲，或房欲之后，蓋覆單薄，寒氣乘虛

入里，遂成斯疾也。”說明人體強壯，氣血充盈，骨髓充實，則外邪難以侵入，反之，若
身體羸弱，氣血不充，腎精耗竭，骨髓空虛，則易為邪氣所乘而發(fā)病。
    1．1  腎精虧虛  小兒先天不足，腎精虧虛i或是成人房欲太過，耗傷腎精，精不生
髓則骨髓空虛，外邪乘虛侵入而致病。正如《證治準繩．瘍醫(yī)．附骨疽》所說：“骨者，腎
之余，腎虛則骨冷，而遂附著于骨也?！?BR>  1．2  氣血不足  平素脾胃不健，加之勞欲過度，或膏粱厚味飲酒太過，使脾胃大傷，
氣血生化不足，正氣虛衰，邪氣乘之而發(fā)病．因此在治療上尤其應(yīng)顧及脾胃．如《外科科
正宗。附骨疽第二十七》所說：“不可誤用損脾、泄氣、敗毒等藥，外禁寒涼等法，如悮
用之，必致氣血冰凝，內(nèi)肉瘀腐，日久化為污水敗膿，流而不禁者終死。”可見顧及脾氣
的重要性。
  1。3  憂思郁怒  肝氣郁結(jié)，使氣血凝滯；再則肝氣郁結(jié)，則不藏血，氣郁化火，耗
傷陰血，都可致精血虧虛，筋骨則為外邪所乘而發(fā)?。?BR>  2  外因  內(nèi)因盡管在本病的發(fā)病中起一定作用，但是外因則更為重要．歸納起來有
以下幾方面：    ．
  2。工  外感六淫  《諸病源候論．附骨癰腫候》說：“附骨癰亦由體盛熱而當風取涼，風
冷入于肌肉，與熱氣相搏，伏結(jié)近骨成癰?！薄案焦蔷液颉痹唬骸案焦蔷艺?，由當風入骨解，
風與熱相搏，復遇冷濕，或秋夏露臥，為冷所折，風熱伏結(jié)，壅遏附骨成疽。”可見外感
風寒濕熱之邪，乘虛侵入人體，凝滯筋骨，是造成本病的重要原因．六淫郁久，。皆可化
火生毒，致使熱盛肉腐形成膿液。故《丹溪心法》說：“附骨癰，熱在血分之極。”
  2．2  余毒流注  氣血虛弱之人，外感傷寒或有痘痧等疾患，由于邪氣較盛或失治、
誤治，使毒邪未能解除，濕熱毒邪乘虛而走散入血，流結(jié)于骨骼而發(fā)病。因此，明。王
璽《醫(yī)林集要．附骨疽》說：“附骨疽，乃流注之敗證也?！?BR>  2。3  外來傷害  尤為開放性骨折，局部骨骼受傷，復又感受毒邪，瘀血化熱，以致
經(jīng)絡(luò)阻塞，凝滯筋骨為患。
  附骨疽相當于西醫(yī)所說的化膿性骨髓炎，是指骨髓、皮質(zhì)骨和骨膜因化膿性細菌感
染而引起的炎癥。最常見的致病菌是金黃色葡萄球菌約占75％，其次是溶血性鏈球菌約
占10％，其他如大腸桿菌、綠膿桿菌、肺炎雙球菌都能引起骨髓炎。
  本病的感染途徑有三：①細菌從身體其他部位的化膿性病灶經(jīng)血流傳播至骨骼，稱
血源性骨髓炎。②由創(chuàng)口感染引起，如開放性骨折感染后所發(fā)生的骨髓炎。⑧由鄰近軟
組織感染直接蔓延到骨骼，如膿性指頭炎引起的指骨骨髓炎。
  細菌侵入的途徑不同，引起骨骼反應(yīng)的程度各異，由創(chuàng)口感染或臨近軟組織感染引
起的骨髓炎，病變比較局限，臨床癥狀一般不很嚴重。血源性骨髓炎有典型的病理變化
秈臨床癥狀。在此要敘述的主要是這一類。
  急性血源性骨髓炎發(fā)病前大都有一個未曾正確處理的化膿性感染病灶，如癤、癰、扁
桃體炎、咽喉炎、中耳炎、上呼吸道感染等，細菌進入血流是該病發(fā)生的先決條件．如
果正常人如此，由于全身抵抗力強，或細菌毒力較弱，細菌很快就被消滅。但是，在體
弱、營養(yǎng)不良、過度疲勞、受寒、著涼等情況下，機體全身抵抗力降低，未能立即將侵
入的細菌全部消滅。小兒長管骨生長活躍，干骺端有豐富的毛細血管網(wǎng)，因該處是終末
動脈，血流緩慢，血中細菌容易在此沉淀。這時如果關(guān)節(jié)，特別是膝關(guān)節(jié)，因跌倒、扭

挫等損傷，以致干骺端毛細血管網(wǎng)破裂出血，機體局部抵抗力降低后，就有利于細菌繁
殖，而引起感染。并經(jīng)如下途徑蔓延：①干骺端膿腫穿過骨皮質(zhì)達骨膜下，形成骨膜下
膿腫。病變區(qū)骨組織因骨膜被剝離失去營養(yǎng)而形成死骨。其外的骨膜逐漸形成新生骨，稱
包殼。②干骺端的膿腫也可先直接侵入骨髓腔，經(jīng)骨髓腔擴散，穿過骨皮質(zhì)，再形成骨
膜下膿腫，膿腫穿破骨膜后，可引起軟組織感染并形成竇道。⑧干骺端的膿腫也可穿入
附近的關(guān)節(jié)，繼發(fā)化膿性關(guān)節(jié)炎。
    當急性炎癥消退后，若留有死骨、竇道或死腔，即為慢性骨髓炎．由于急性炎癥未
能及時控制，病變處出現(xiàn)死骨和包殼，成一死腔，經(jīng)常有分泌物自竇道流出。死腔內(nèi)含
膿液、炎性肉芽組織和死骨．有時竇道雖能暫時愈合，但因膿液得不到引流，或當病人
抵抗力降低時，急性炎癥即可反復發(fā)作。待膿液重新穿破皮膚流出后，炎癥又逐漸消退。
如此反復發(fā)作，使骨質(zhì)增生硬化，周圍軟組織大量瘢痕增生，皮膚色素沉著。全身內(nèi)臟
器官可因長期慢性消耗而發(fā)生淀粉樣變，竇道附近皮膚可發(fā)生鱗狀上皮癌。
    [辨病]
    1  臨床表現(xiàn)  本病多見于12歲以下小兒，男女之比為4：1。患者多身體虛弱，常
有感染病灶和外傷史．起病急，開始即有明顯的全身中毒癥狀：全身不適，食欲減退，煩
躁不安，頭痛，高熱常在39℃以上，有時伴寒戰(zhàn)，脈數(shù)，口干，可有嘔吐、驚厥。早期
僅患處持續(xù)劇痛，附近肌肉痙攣，患兒不愿活動病肢。局部皮溫增高，有深壓痛，但無
明顯腫脹。此后，患部皮膚發(fā)紅，腫脹明顯，疼痛、壓痛，功能障礙也逐漸加劇，表示
已形成骨膜下膿腫。膿腫穿破骨膜流入軟組織后，壓力減輕，疼痛緩解，但軟組織的炎
癥開始明顯，局部紅、腫、熱、痛，并出現(xiàn)波動感。膿液進入骨干髓腔后，整段肢體劇
烈疼痛、腫脹，功能障礙顯著．感染如未被控制，患者可出現(xiàn)中毒性心肌炎，昏迷或休
克，危及生命。若能度過急性階段，則于3—4周后膿液穿破皮膚，形成竇道，體溫漸下
降，疼痛緩解，轉(zhuǎn)入慢性骨髓炎。
    慢性骨髓炎無急性發(fā)作時，僅表現(xiàn)為局部癥狀而無全身癥狀。主要有患肢增粗變形，
或有肢體不等長或畸形。皮膚變薄，色素沉著，易形成慢性潰瘍；皮下組織增厚變硬，附
近關(guān)節(jié)可畸形。皮膚竇道常有膿液外溢和小塊死骨排除。竇口可見肉芽組織增生，流出
惡臭膿液。急性發(fā)作時，局部再次出現(xiàn)紅腫熱痛等局部表現(xiàn)及炎癥的全身癥狀，皮面出
現(xiàn)波動性腫塊或混濁水皰，腫塊、水皰穿破后流膿或小死骨。如此反復發(fā)作，使病人出
現(xiàn)衰弱、貧血等慢性中毒癥狀。
  2  實驗室及其他檢查
  2．1  實驗室檢查  白細胞總數(shù)明顯增多，一般可達20~40×10。／L，中性白細胞亦
增高．血培養(yǎng)可為陽性．穿刺抽膿可培養(yǎng)出致病菌。
    2．2  X線攝片和C了檢查  早期常無骨質(zhì)改變，2周后才出現(xiàn)受累骨端呈云霧狀混
濁，局限性脫鈣、斑點狀透明區(qū)．局部骨膜陰影增加或不對稱。骨質(zhì)破壞與死骨形成在
后期發(fā)生．CT檢查較X線攝片可明顯提早發(fā)現(xiàn)病灶，精確顯示病變范圍。
    2．3  核素”。锝一錫一焦磷酸鹽骨掃描  對早期診斷骨髓炎有幫助。當臨床癥狀出現(xiàn)48
小時內(nèi)，此種趨骨性同位素示蹤劑即可于干骺端炎癥充血部位積聚，顯示病變區(qū)，對確
診骨髓炎很有意義。
    2．4  早期局部分層穿刺  對明確診斷有重要意義?？捎脦踞?如骨髓穿刺針)，于

壓痛最明顯的干骺端處先穿入軟組織內(nèi)，如無膿液再深入骨膜下，如仍無膿液可穿入干
髓端骨髓內(nèi)．切勿一次穿入骨髓內(nèi)，以免將僅為軟組織感染的細菌帶入骨髓腔，引起骨
髓炎。若抽得炎性滲出液或膿液，涂片檢查有膿細胞或細菌，即可確定。抽出液作細菌
培養(yǎng)及藥敏試驗以作為藥物治療的指導。
    3  診斷要點
    3．1  急性化膿性骨髓炎
    3。1。1  近期有化膿性感染病灶，或創(chuàng)傷史。
    3．1．2  起病急，全身癥狀明顯。
    3．1．3  持續(xù)性局部劇痛，患肢活動受限，干骺端有明顯深壓痛和腫脹，成膿后局部
紅腫熱痛，或有波動感。
    3．1．4  外周血白細胞總數(shù)、中性粒細胞升高；早期血培養(yǎng)陽性，局部膿液培養(yǎng)有化
膿性細菌；血色素降低。
    3。1。5  發(fā)病2周左右X線開始顯示骨質(zhì)疏松，干骺端有模糊區(qū)及骨膜反應(yīng)等改變。
CT攝片可清楚顯示骨內(nèi)外膜病變。
  3．2  慢性骨髓炎
  3．2。1  有急性骨髓炎  開放性骨折或戰(zhàn)傷史。
  3．2．2  局部有一個或數(shù)個經(jīng)久不愈的竇道排出膿液，或有時死骨排除，探針可觸及
骨質(zhì)。竇道周圍色素沉著，竇道口肉芽組織增生，多年不愈者，偶有癌變．
    3。2。3  X線正側(cè)位攝片可發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞、增生和死骨。
    3．2．4  竇道造影術(shù)，經(jīng)竇口注入碘油或工2．5％碘化鈉溶液后攝片，明確死骨與骨
腔、竇道的關(guān)系。    ．
    4  鑒別診斷
    4．1  歷節(jié)風(風濕性關(guān)節(jié)炎)  腫痛位于關(guān)節(jié)，呈游走性，且起病緩慢，全身癥狀
(發(fā)熱)、局部癥狀均較附骨疽輕，病程長，反復發(fā)作，不會成膿，血沉快，抗“0”呈陽
性。
    4。2  環(huán)跳疽(化膿性髖關(guān)節(jié)炎)  痛在關(guān)節(jié)處，不在骨端，髖關(guān)節(jié)功能障礙，臀部
外突，大腿外翻等，必要時配合關(guān)節(jié)穿刺和X片檢查．
    4．3’骨肉瘤  好發(fā)于10~25歲的青少年，部位多在長骨骨端，近膝、肩關(guān)節(jié)，呈
鉆骨樣疼痛，以夜間為甚，局部迅速腫大，皮膚不紅表面可有怒張的血管，并時有血管
搏動感。局部穿刺吸取活組織檢查，可明確診斷。
    4．4  軟組織炎癥  早期應(yīng)與蜂窩織炎、丹毒等相鑒別，軟組織炎癥全身中毒癥狀輕，
局部紅腫明顯，壓痛較淺，壓痛點局限于肢體一側(cè)，而急性化膿性骨髓炎呈肢體圓柱形
壓痛。
  [辨證]
  1  熱毒內(nèi)蘊證(初期)  寒戰(zhàn)高熱，患肢劇痛、腫脹、功能受限，重者神昏，譫語，
舌質(zhì)紅或紅絳，苔黃或黃膩。
    2  熱腐成膿證(成膿)  局部紅腫灼熱，壓痛明顯，或有波動感，舌紅質(zhì)干，苔黃
膩，脈滑數(shù)。
  3  正虛毒滯證  自行潰破或切開排膿。開始膿液稠厚腐臭，熱退痛緩，部分患側(cè)膿

水淋漓，經(jīng)久不愈，形成死骨，難以脫出，并伴有虛熱、盜汗，腰膝酸軟，舌淡苔白，脈
沉細。轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎。
    4  余毒內(nèi)蘊證  見于慢性骨髓炎急性發(fā)作時，有寒戰(zhàn)高熱，局部紅腫疼痛，膿流不
暢，舌質(zhì)紅、苔黃，脈弦數(shù)。
    [治療]
    1  內(nèi)治法
    1。1  辨證論治
    1．1．1  熱毒內(nèi)蘊證  宜清熱解毒，化瘀行濕。用萆蘚化毒湯合黃連解毒湯加減。若
癥見神昏譫語，邪毒熾盛者，方用白虎地黃湯加金銀花、元參，并沖服紫雪丹。
    1．1．2  熱腐成膿證  宜清熱化濕，和營托毒。方用仙方活命飲加減?？勺眉又厣郊?、
皂刺用量．
    1．1．3  正虛毒滯證  益氣補血，托里排膿．用托里消毒散加減。氣血兩虛者，可用
八珍湯。    ’
    1。1．4  余毒內(nèi)蘊證  宜清解余毒，托毒排膿．用四炒散加減。
    1。2成方、驗方
    1。2。工  氣血不足者，可口服虎掙片0。3g，每日2次，兒童減半。四季青片每次4片，
每日3次。
    1。2。2  急性骨髓炎時，服用飛龍奪命丸，每次5粒，每日2次?；蚍眉游断S丸，
每次3g，每日2—3次。
    1．2。3  慢性骨髓炎時，可口服人參養(yǎng)榮丸，每次9g，每日2次，用于正虛毒滯時．
也可服犀黃丸，每次3g，每日2次．    ．
    1．2。4  體虛恢復后，用小金片每次4片，每日2次，同服清熱消炎片，每次8片，
每日3次．瘡口愈合后，尚需繼續(xù)服用清熱消炎片、抗炎靈片等清熱解毒藥半年，以防
止或減少復發(fā)。注意每隔1周交替使用一種，以免產(chǎn)生抗藥性。
    1．3  西醫(yī)治療
    1。3．1  全身支持療法  如高熱時應(yīng)降溫、補液、糾正酸中毒；中毒癥狀嚴重時可少
量多次輸新鮮血，大量維生素C靜脈注射，補充維生素B：保護心臟，并給予高蛋白飲食。
    1．3．2  抗病原治療  即應(yīng)正確應(yīng)用抗生素，早期聯(lián)合應(yīng)用大劑量有效抗生素可能制
止病變發(fā)展。體溫下降后須繼續(xù)應(yīng)用抗生素4周。如青霉素類、頭孢菌素，或用萬古霉
素、林可霉素、紅霉素等。不能等待組織塊或血液細菌培養(yǎng)，以及細菌對抗生素敏感試
驗的結(jié)果．以免貽誤治療時間，給藥3日后若體溫不降，癥狀不減應(yīng)調(diào)整抗生素．若不
能控制感染，需配合手術(shù)治療。
    2  外治法
    2．1  初起皮色不變者，以沖和膏茶酒隨證調(diào)敷；若皮色轉(zhuǎn)紅則用金黃膏、玉露膏厚
敷，也可用鮮芙蓉葉、綠葡萄根、石菖蒲、生香附各適量，搗爛外敷。
    2．2  成膿期  宜早期切開引流，防止膿水浸淫骨骼。并用五五丹藥捻換藥，太乙膏
蓋貼，膿盡者用生肌玉紅膏換藥，每日1換。
    2。3  潰后  依瘡口情況及腐肉多少，選用化腐生肌的丹藥捻插入瘡內(nèi)，外敷生肌玉
紅膏，如觸及死骨松動者，可用鑷子夾出，若朽骨難脫，應(yīng)手術(shù)治療．

  2．4  外治驗方
  2。4。l  側(cè)柏葉60g，黃柏30g，大黃6g，薄荷3g，澤蘭20g。共研細末，調(diào)拌蜂蜜
或雞蛋清，外敷貼患處。
    2。4．2  熟石膏12g，升丹3g。共研細末調(diào)拌凡士林，外敷貼患處。
    2．4．3  地龍30g，穿心蓮12g，穿山甲12g，乳香12g，牡蠣12g。共搗爛或研細末，
調(diào)拌雞蛋清或童便，外敷貼患處。    ．
  3手術(shù)療法
  3．1  急性骨髓炎炎癥不能控制，骨膜下形成膿腫者，行軟組織切開，骨鉆孔開窗術(shù)。
  3。2  慢性骨髓炎有死骨、死腔，竇道流膿，新骨形成包殼，尚能支撐身體者，可以
行手術(shù)治療，常用的手術(shù)方式有：單純病灶清除術(shù)；帶蒂肌辦填充術(shù)；病骨摘除術(shù)；游
離皮辦移植術(shù)；截肢術(shù)；碟形手術(shù)；松質(zhì)骨髓腔植入術(shù)等。
  [預防與護理]
  1  飲食  普通飲食，高熱時給吃富于營養(yǎng)易消化的半流質(zhì)，潰后及收口階段，應(yīng)加
強營養(yǎng)，但不要過于滋膩。
    2  臥床休息，限制活動，患肢用夾板或石膏固定，保持功能位，可減輕局部疼痛，
防止畸形和病理性骨折。
    3  瘡口周圍紅腫已消，但膿水時多時少，久不收斂，應(yīng)注意瘡口深處有無死骨殘留。
切開排膿后患肢要放于易引流的位置。潰口膿水淋漓，日久不已，應(yīng)注意保護瘡口周圍
皮膚，防止皮炎發(fā)生．對于長期臥床者，要防止褥瘡發(fā)生。
    4  瘡口基本愈合，攝片證實骨骼破壞不嚴重，可去除夾板或石膏托，鼓勵患者作功
能鍛煉。    ．    ．