金華的章某，今年60歲，前段時間因為咳嗽，到金華市中心醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)她的左肺上葉與左肺下葉都有占位性病變。由于章某有親戚在我們醫(yī)院工作，所以在親戚的指引下，讓她來找我。我們予以適當(dāng)?shù)目寡字委?，然后?fù)發(fā)CT，發(fā)現(xiàn)病灶沒有任何變化。其中平掃的片子如下：

 可見左肺上葉有一占位，是空腔性的，其內(nèi)有實性密度填充，是比較典型的肺曲菌病的表現(xiàn)，但病灶有點大，長徑大于3-4厘米許。

 可見左肺下葉比較靠中央的部位也有一病灶，是混合磨玻璃影，偏實性，瘤肺邊界清楚，是較為典型的肺癌表現(xiàn)。進(jìn)一步的靶掃描圖像如下：

 靶掃描更清晰的顯示細(xì)節(jié)，從影像上看，基本可以斷定左下肺的是惡性腫瘤了，而且已經(jīng)密度較高，長徑也在3厘米以上，不能繼續(xù)觀察等待了!

 章某有高血壓病史多年，平時血壓控制的也不規(guī)范。術(shù)前我們予以控制血壓，并常規(guī)檢查頭顱MRA，結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)了意外的合并問題：

報告提示左側(cè)大腦中動脈M1段及左側(cè)大腦后動脈P1段管腔閉塞。按影像科的建議并請神經(jīng)內(nèi)科會診后，予以行CTA檢查。結(jié)果如下：

 可見其左側(cè)大腦中動脈起始部管腔重度狹窄，右側(cè)大腦中動脈近段管腔也有狹窄；左側(cè)大腦后動脈中遠(yuǎn)段未見顯影。又建議其DSA檢查。我們仔細(xì)詢問章某平時沒有神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，回憶起來說大概3年前有段時間頭昏比較明顯，但也沒有到大的醫(yī)院詳細(xì)檢查，后來自行改善。鑒于平時并無明顯癥狀，我們認(rèn)為其腦血管的病變是慢性閉塞，并已經(jīng)有側(cè)支代償。便先請神經(jīng)外科會診，會診后的意見是可以先處理肺部疾病，待情況穩(wěn)定后再到神經(jīng)外科進(jìn)一步診治。這樣，我們便打算為其進(jìn)行手術(shù)。當(dāng)然因為上葉病灶考慮良性，且位置靠肺外周部位，而下葉病灶考慮惡性，又是中肺葉中央，無法亞肺葉切除，況且病灶大于3厘米，密度雖還是混合磨玻璃，但已經(jīng)明顯偏向?qū)嵭?。所以擬定手術(shù)方式是“胸腔鏡下左肺下葉切除+上葉楔形切除及縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)”，當(dāng)然萬一上葉也是惡性，也只能同樣是這樣的手術(shù)方式，全肺切除顯然風(fēng)險過高。

 萬事俱備，本擬昨天請麻醉科及手術(shù)室同事來加班為其手術(shù)的，但經(jīng)過術(shù)前會診及討論，認(rèn)為患者存在腦血管閉塞的情況，麻醉誘導(dǎo)過程中的血壓波動容易造成低血壓，手術(shù)過程中的出血或手術(shù)時間較長均會增加急性腦梗塞的風(fēng)險，所以手術(shù)又暫緩。并針對新出現(xiàn)的情況，我們與患者丈夫與兒子進(jìn)行了充分詳細(xì)的溝通，我們的意見是：1、患者左肺下葉的病灶考慮是肺癌，而且已經(jīng)需要盡早手術(shù)了的；2、左肺上葉的病灶考慮曲菌，但反正下葉要切除，所以上葉的病灶也得順便予以楔形切除，雖然此楔形切除范圍已經(jīng)比較大了的；3、腦血管閉塞與狹窄是慢性發(fā)生的，并且已經(jīng)代償，若進(jìn)一步的DSA檢查雖然能更準(zhǔn)備判定血管狹窄或閉塞的程度，但對減少手術(shù)時的風(fēng)險并不能帶來益處；4、如果行了DSA檢查，相關(guān)科室建議支架植入的話，同樣存在很大的風(fēng)險(個人認(rèn)為臨床沒有癥狀，可能并不需要讓血管再通)；5、如果患方能對此理解并對萬一出現(xiàn)的腦血管意外表示理解(因為并不一定會出現(xiàn)，只是概率高于正常人，而肺癌卻是不能等待了的)，那么我們與麻醉科方韜主任、老搭檔譚海棟副主任醫(yī)師還是愿意勇于擔(dān)當(dāng)，原意為其進(jìn)行胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。因為為了一個有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥而放棄早期肺癌的手術(shù)，放任腫瘤發(fā)展顯然是不合適的。好在經(jīng)過充分的溝通與解釋，患者的丈夫與兒子均對可能出現(xiàn)的腦血管意外表示理解，并在術(shù)前談話中專門針對此情況進(jìn)行了說明與知情同意的簽屬。這樣手術(shù)雖然拖延了一天，但仍然在今天下班后輪到得以進(jìn)行。

 手術(shù)采用單操作孔進(jìn)行，進(jìn)胸后發(fā)現(xiàn)上葉與胸壁廣泛粘連，這也更佐證上葉的病灶是炎性的。我們花了約40分鐘左右分離上葉的粘連，并予以行了楔形切除，取出來的標(biāo)本如下：

可見明顯是一個囊腔性病灶，其內(nèi)充滿一些爛泥樣的物質(zhì)(考慮為肺曲霉菌)。病灶的切除非常完整。下葉當(dāng)然從大體標(biāo)本上看就明顯是肺癌了：

 可見是致密的魚肉樣組織，沒有包膜，是典型的肺癌標(biāo)本。由于下班才輪到手術(shù)，術(shù)中沒有送快速病理切片。

 手術(shù)雖然最后共花費了約2小時，但其實外科醫(yī)生與麻醉科醫(yī)生都從心里上承擔(dān)了非常大的壓力，畢竟患者年紀(jì)不小，切除肺組織多，合并高血壓，關(guān)鍵是腦血管的狹窄與閉塞非常嚴(yán)重，術(shù)中需要維持血壓平穩(wěn)，也不能過低，出現(xiàn)腦血管意外的風(fēng)險還是很高的。從這個病例的成功進(jìn)行手術(shù)，也再一次提醒廣大患者“充分的信任醫(yī)生才是共同對付疾病的不二法寶”。如果章某的家屬猶豫不決，或者表現(xiàn)出無法接受術(shù)后萬一出現(xiàn)腦血管意外的發(fā)生，那么醫(yī)生肯定不敢冒險進(jìn)行這樣高風(fēng)險的手術(shù)，延誤了治療導(dǎo)致肺癌的進(jìn)展，甚至轉(zhuǎn)移，那么受影響的主要還是患者。因為對于醫(yī)院或醫(yī)生來說，只是少開一個刀，但對患者來說，放棄的是生命，是治愈肺癌的機會。