腰椎間盤突出癥合并神經(jīng)根病變指的是椎間盤 及其內(nèi)容物在正常椎間盤間隙邊緣以外的局部移位，導(dǎo)致肌肉或皮節(jié)分布區(qū)的疼痛、無力或麻 木。本病常發(fā)生于中青年，男性多于女性。其中 L4/5 椎間盤發(fā)病率最高，L5/S1 椎間盤次之， 二者之和占腰椎間盤突出患者總數(shù)的 90%以上。本病以椎間盤退行性改變?yōu)榘l(fā)病基礎(chǔ)，腰椎外 傷或工作生活中多次輕傷導(dǎo)致髓核突出。職業(yè)、體育運(yùn)動、遺傳及外傷是腰椎間盤突出的發(fā)生 的重要原因；肥胖、吸煙等是本病的易發(fā)因素。

由于不同部位、不同類型的腰椎間盤突出壓迫不同部位和不同數(shù)量的神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)， 故本病表現(xiàn)差異較大，典型的腰椎間盤突出癥易診斷，復(fù)雜和少見者診斷有一定的困難。

腰痛和放射痛是本病最常見的癥狀，腿痛沿神經(jīng)根分布區(qū)放射，且疼痛可因腹壓增加而加劇。同時，腿麻無力也是本病的常見癥狀。 

常見的體征包括：感覺障礙（廣泛或局限）、直腿抬高試驗（straight leg raise,SLR）陽性、 前屈后伸受限、腰部側(cè)凸引起腰痛、棘突間旁壓痛、肌力減退、跟腱反射減退或消失等。指南建議采用肌肉檢查、感覺檢查、直腿抬高試驗、拉斯格征（Lasegue’s sign）[1]和交叉 拉斯格征（crossed Lasegue’s sign）診斷腰椎間盤突出癥合并神經(jīng)根病變.

MRI 可視為現(xiàn)階段最合適的非侵入性腰椎間盤突出癥檢查手段，其陽性率高于 CT[4]，且 MRI 能準(zhǔn)確顯示脊髓和神經(jīng)根受壓水腫或變性，對空間細(xì)微結(jié)構(gòu)的顯示良好[5]。腰椎間盤突出 癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是手術(shù)直視下確認(rèn)椎間盤病變，而MRI 的檢查結(jié)果與椎間盤突出的手術(shù)表現(xiàn)高度相關(guān)。對于 MRI 禁忌癥或不確定的患者，CT 或 CT 脊髓造影可作為次選。

腰椎間盤突出合并神經(jīng)根病變的治療主要分為保守治療和手術(shù)治療。傳統(tǒng)上被稱為“非手術(shù)”、“非手術(shù)”或“保守”的治療現(xiàn)在被稱為“醫(yī)療/介入護(hù)理 ”。醫(yī)學(xué)/介入治療一詞是指藥物治療、物理治療、運(yùn)動治療、 操作治療以及各種類型的外部刺激和注射治療。建議對大多數(shù)腰椎間盤突出癥合并神經(jīng)根病的 患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)/介入治療，以改善其功能預(yù)后。

常規(guī)藥物治療包括非甾體抗炎藥、肌肉松弛劑、糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)調(diào)質(zhì)和止痛劑等。NSAIDs 類藥物：如雙氯芬酸鈉、塞來昔布等，是大多數(shù)腰痛患者的一線藥物選擇。糖皮質(zhì)激素：目前使用單一輸液糖皮質(zhì)激素治療腰椎間盤突出癥與神經(jīng)根病變的缺乏足夠的證據(jù)支持。有研究表明，單次靜脈注射糖皮質(zhì)激素對坐骨神經(jīng)痛有短暫的改善作用，但靜脈注射糖皮質(zhì)激素對急性坐骨神經(jīng)痛癥狀的短暫療效和較小的療效可能并不足 以在該適應(yīng)癥中得到廣泛的臨床應(yīng)用,這項研究提供了 I 級治療證據(jù)，證明單次靜脈注射糖皮質(zhì) 激素只能暫時緩解疼痛（3 天）。

指南推薦硬膜外類固醇注射治療腰椎間盤突出癥合并神經(jīng)根病變，該方法是一種可行的替 代手術(shù)治療腰椎間盤突出癥引起的腰椎神經(jīng)根疼痛，可在短期（2~4 周）內(nèi)緩 解部分病變患者的疼痛。 

2.2.1 注射途徑的選擇：根據(jù)文獻(xiàn)報道，經(jīng)椎間孔注射可改善大多數(shù)腰椎間盤突出癥 合并神經(jīng)根病變患者的功能預(yù)后，其短期疼痛改善效果比尾側(cè)（骶管）或?qū)娱g（椎間隙）注射更好，長期手術(shù)率比尾側(cè)（骶管）或?qū)娱g（椎間隙）注射更少。骶管注射因其損傷硬膜的風(fēng)險較小，故具有安全、簡便的優(yōu)勢。同時，指南建議使用造影增強(qiáng)透視指導(dǎo)硬膜外類固醇注射，以提高藥物遞送的準(zhǔn)確性。 

2.2.2 注射頻率和藥物劑量的選擇：對于硬膜外類固醇注射治療腰椎間盤突出癥合并神經(jīng) 根病變而言，這兩項指標(biāo)仍然缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，有研究表明，使用40mg 與 80mg 劑量的甲基強(qiáng)的松龍硬膜外注射在本病中的療效相當(dāng)，故推薦較小劑量的硬膜外類固醇注射，以減少藥物副作用。

2.2.3 注射治療時機(jī)的選擇：腰椎間盤突出癥的類型不影響經(jīng)椎間孔硬膜外類固醇注射的 預(yù)后，但神經(jīng)根受壓程度越高，經(jīng)椎間孔硬膜外類固醇注射的療效越差。對于急性發(fā)病且坐骨 神經(jīng)痛明顯的患者，建議盡早行硬膜外注射以緩解疼痛癥狀、促進(jìn)功能恢復(fù)；對于保守治 療 6 周以上療效不佳或癥狀持續(xù)加重，且無手術(shù)意愿或無法耐受手術(shù)的患者，建議進(jìn)行硬膜外類固醇注射治療。 

2.2.4 未來展望：硬膜外類固醇注射治療腰椎間盤突出癥合并神經(jīng)根病變在短期的疼痛改 善有明顯效果，但是，其 12 個月的療效缺乏足夠的證據(jù)，因此，一項大型雙盲、隨機(jī)對照， 隨訪至少一年，研究對象為腰椎間盤突出癥合并神經(jīng)根病變的患者，采用透視引導(dǎo)下硬膜外類固醇注射治療，對照組接受鹽水安慰劑注射的臨床試驗是未來的一個研究方向。

目前，缺乏足夠的證據(jù)證明功能鍛練可作為腰椎間盤突出癥合并神經(jīng)根病變的單獨治療，但文獻(xiàn)表明腰椎穩(wěn)定運(yùn)動方案可提高腰椎間盤突出癥 2 個月以上患者的腰椎穩(wěn) 定性，改善日常生活活動 ADL 表現(xiàn)。運(yùn)動療法可作為綜合治療策略的一部分， 規(guī)范的、結(jié)構(gòu)化的功能鍛練可能在改善預(yù)后方面有效，因此，有限的有組織的鍛煉過程是 輕度至中度癥狀的腰椎間盤突出癥合并神經(jīng)根性腎病患者的一種選擇。結(jié)合臨床實際，給出如下建議：①運(yùn)動療法的適用人群主要為輕中度且癥狀持續(xù)的腰椎間盤突出癥合并神經(jīng)根病變 患者。②運(yùn)動療法的時機(jī)選擇：在急性期（發(fā)病的 1~2 周內(nèi)）不宜行運(yùn)動療法治療，若隨后 癥狀無加劇，可在第 3 周時開始功能鍛練。③慢性病程（3 周以上）的患者，排除其他危險因 素后，應(yīng)盡早開始運(yùn)動治療。④腰部的運(yùn)動和牽伸不應(yīng)在發(fā)病初期進(jìn)行。⑤個體化的治療對 患者獲益最大。

脊柱推拿可作為腰椎間盤突出癥合并神經(jīng)根病變患者的一種治療方法，該 治療方法可緩解急性（10 天內(nèi)）的背痛及腿部疼痛，患者從治療中受益，故 在缺乏明確手術(shù)干預(yù)指征的情況下，對于腰椎間盤突出癥引起的腰椎神經(jīng)根綜合征患者，骨科 脊柱手法可以被認(rèn)為是一種安全有效的治療選擇。對于輕中度持續(xù)性癥狀腰椎間盤突出癥合并 腰骶神經(jīng)根病患者，可嘗試脊柱手法及脊椎指壓治療。同時，我們也應(yīng)該注意到，目前脊柱手法治療腰椎間盤突出癥合并神經(jīng)根病變，仍然缺乏 足夠的、高質(zhì)量的證據(jù)，因此研究脊柱推拿治療腰椎間盤突出癥合并神經(jīng)根病變療效的隨機(jī)對 照試驗（RCT），將有助于提供更多的證據(jù)來說明這種治療的療效。

腰椎牽引目前在我國運(yùn)用廣泛，主要分為持續(xù)牽引和間歇性牽引。目前沒有足夠的證據(jù)提 出贊成或反對的建議牽引用于治療腰椎間盤突出癥合并神經(jīng)根病。殷稚飛等人[16] 的研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)牽引和間歇牽引均可改善患者的疼痛和功能評分，并增加直腿抬高角度，且 持續(xù)牽引的療效優(yōu)于間歇牽引。Meta 分析表明，牽引、針刺和推拿均可降低腰椎間盤突出 癥患者的疼痛和殘疾評分，但推拿和針刺效果均優(yōu)于牽引治療（但推拿與針刺無顯著差異）。因此，具有長期隨訪和驗證結(jié)果措施的 RCT 研究將有助于評估牽引治療腰椎間盤突出癥合并 神經(jīng)根病的療效。

經(jīng)過多年的發(fā)展，現(xiàn)如今腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療取得了很大的進(jìn)步，微創(chuàng)治療已成為 目前治療腰椎間盤突出癥的重要治療方法。目前主要的手術(shù)方式包括傳統(tǒng)手術(shù)（椎板切除減壓 髓核摘除術(shù)）、經(jīng)皮穿刺微創(chuàng)技術(shù)（髓核化學(xué)溶解術(shù)、切除術(shù)和激光手術(shù)）及內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)。

患者教育具有重要意義，但往往被醫(yī)生及患者所忽略，對于患者教育，有如下建議：

① 既往臥床休息被視為本病的必要治療，但近年來的研究表明，臥床休息無法改善腰椎間盤 突出癥合并神經(jīng)根病變患者的疼痛和功能情況，因此建議患者在發(fā)病早期臥床休息， 待癥狀改善后盡早進(jìn)行正?；顒印?/span>

②建議患者避免久坐及久站，避免搬動重物，避免進(jìn)行腰 部旋轉(zhuǎn)動作。

③腰椎盤突出癥越嚴(yán)重，患者的腰椎生理曲度異常改變也越明顯，硬板床和中 等硬度床墊，都有利于保持正常下腰椎前凸角度，但臥床休息時中等硬度床墊可帶來舒適感[20]， 故推薦患者使用中等硬度床墊。

④建議選擇符合人體工學(xué)設(shè)計的座椅以輔助維持正確的坐姿。 

⑤腰部護(hù)具的使用：腰圍等護(hù)具可以減輕患者的腰痛癥狀，建議患者癥狀緩解后減少腰圍等 護(hù)具的使用，并積極參與運(yùn)動。

3.1 針灸：國內(nèi)的學(xué)者對針灸治療腰椎間盤突出癥進(jìn)行了大量的研究，治療的方式多種多 樣，主要有：單純針刺、電針、拔罐、溫針灸、隔姜灸、隔藥灸、小針刀等等?，F(xiàn)有的臨床研 究表明：針灸可改善患者的疼痛及活動功能。 

3.2 推拿：常用的推拿手法包括肌肉放松手法、牽伸手法及整復(fù)手法等，Meta 分析[24]表面：手法治療腰椎間盤突出癥安全性高，其治愈率、有效率優(yōu)于藥物、牽引、微波熱療等療法。

3.3 中藥：現(xiàn)常見的中藥治療包括中藥口服及中藥外用熏洗等，在治療腰椎間盤突出癥方 面，單獨的中藥治療運(yùn)用較少，多與牽引、針刺、手法等療法配合治療。楊杰科等人的研 究表明，獨活寄生湯聯(lián)合推拿治療，可降低腰椎間盤突出癥患者的 TNF-α、IL-1β、IL-1、TXB2、 CGRP 水平，并改善患者的 JOA 評分及 VAS 評分。易潔娜的研究則表明，獨活寄生湯聯(lián)合 針刺治療對患者的疼痛改善優(yōu)于單純針刺治療。綜上所述，中醫(yī)治療具有安全性較高的優(yōu)勢，且中醫(yī)綜合治療效果較單一治療效果相對較好。但我們也應(yīng)主要到，現(xiàn)有的文獻(xiàn)數(shù)量有限且證據(jù)質(zhì)量不高，甚至出現(xiàn)結(jié)論沖突，因此， 尚需進(jìn)行更多高質(zhì)量的隨機(jī)對照研究加以驗證。

目前臨床診斷方面，典型的腰痛腿痛癥狀、直腿抬高試驗試驗對診斷具有幫助，影像學(xué)檢 查仍首選 MRI，對于經(jīng)濟(jì)困難或有 MRI 禁忌癥的患者，CT 在大多數(shù)情況下也能輔助診斷；具有長期隨訪和驗證結(jié)果措施的 RCT 研究將有助于評估牽引、推拿、電刺激等方法治療腰椎間 盤突出癥合并神經(jīng)根病的療效。在倫理可行的情況下，建議與未經(jīng)治療的對照組進(jìn)行比較。

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