▲1月10日，北京體育大學(xué)組織在校師生員工進(jìn)行集中核酸檢測(cè)

據(jù)河北省衛(wèi)健委消息，1月14日0時(shí)至24時(shí)，河北省新增90例本地新型冠狀病毒肺炎確診病例，其中石家莊市報(bào)告84例，邢臺(tái)市報(bào)告6例。記者通過(guò)梳理確診病例行動(dòng)軌跡發(fā)現(xiàn)，有數(shù)十人曾多次核酸檢測(cè)為陰性。90個(gè)病例中一半以上曾至少3次核酸檢測(cè)陰性，還有4次、5次，最多的6次。

此前，大連一位新冠確診病例11次核酸檢測(cè)才顯出陽(yáng)性。

為了應(yīng)對(duì)新冠疫情，北京順義區(qū)、河北石家莊進(jìn)行了第二輪全員核酸采樣工作，甚至對(duì)一些重點(diǎn)區(qū)域的重點(diǎn)人群進(jìn)行了第三輪和第四輪核酸檢測(cè)。

核酸檢測(cè)為何會(huì)有這么多“漏網(wǎng)之魚(yú)”？到底要檢測(cè)多少次才能放心？

文 | 宋夢(mèng) 賴天瑩 馮曉紅

采訪專家丨張永祥 北京市大興區(qū)人民醫(yī)院呼吸科主任醫(yī)師

本文轉(zhuǎn)載自科學(xué)加客戶端，原文首發(fā)于2021年1月15日，原標(biāo)題為《河北新增90病例中超一半曾多次陰性，核酸檢測(cè)多少次才能放心？》，不代表瞭望智庫(kù)觀點(diǎn)。

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核酸檢測(cè)如何確定陽(yáng)性？

11次核酸檢測(cè)才顯出陽(yáng)性，難道這個(gè)能讓新冠病毒“現(xiàn)形”的技術(shù)真的失靈了？當(dāng)然不是！

中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)主任委員、北京大學(xué)第一醫(yī)院感染疾病科主任王貴強(qiáng)在接受媒體采訪時(shí)表示，核酸檢測(cè)本身的穩(wěn)定性是好的，出現(xiàn)所謂檢不出或者假陰性、假陽(yáng)性的情況，主要是因?yàn)槿魏螜z測(cè)方法都有一個(gè)敏感性的問(wèn)題。由于新冠病毒的核酸檢測(cè)從原理到實(shí)踐上存在差異，就有“測(cè)不準(zhǔn)”的可能性。 

北京市大興區(qū)人民醫(yī)院呼吸科主任醫(yī)師張永祥告訴記者，新冠病毒與SARS冠狀病毒一樣，是由RNA（核糖核酸）、蛋白等組成的，最外一層由脂質(zhì)和糖蛋白組成包膜外衣。RNA很容易降解（細(xì)胞內(nèi)某些單獨(dú)的RNA片段和鏈的破壞），蛋白衣殼會(huì)將RNA包裹在其中，與包膜外衣一同保護(hù)RNA。新冠病毒會(huì)通過(guò)特定細(xì)胞表面的受體入侵細(xì)胞造成感染，并且利用被感染者的細(xì)胞進(jìn)行復(fù)制增殖。

▲新冠病毒在顯微鏡下的照片（圖片來(lái)自網(wǎng)絡(luò)） 

因此，醫(yī)務(wù)工作者可以通過(guò)采集人的特定部位的細(xì)胞標(biāo)本，檢測(cè)其中是否含有病毒RNA，從而確認(rèn)機(jī)體是否受到感染。 

而RNA的核酸是由4種不同堿基排列而成的，如果要保證四種堿基兩兩排列，那么便有8種形式，相連的4個(gè)位點(diǎn)的堿基就有256種排列方式，組成RNA的堿基越多，排列的組合越復(fù)雜，而新冠病毒有幾萬(wàn)個(gè)堿基。病毒的核酸就會(huì)像我們的身份證一樣，是它獨(dú)一無(wú)二的身份標(biāo)識(shí)。核酸檢測(cè)就是為了識(shí)別出新冠病毒的“身份”。 

以目前常用的PT-PCR技術(shù)為例，假設(shè)某人已患新冠肺炎，需要進(jìn)行檢查，醫(yī)護(hù)人員會(huì)從他身上采集帶有病毒的細(xì)胞，運(yùn)送到實(shí)驗(yàn)室，將其充分滅活，使其原本的結(jié)構(gòu)被破壞，核酸暴露，再使用試劑中的探針，查看它能否與RNA的某些關(guān)鍵部位發(fā)生高度的匹配，每匹配成功一次，就會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的熒光信號(hào)，表明“基因身份證”得到了識(shí)別，PCR檢測(cè)儀會(huì)實(shí)時(shí)記錄熒光信號(hào)值。經(jīng)反復(fù)檢查熒光強(qiáng)度越來(lái)越高，檢測(cè)軟件上就會(huì)出現(xiàn)一條上升的曲線，表明檢測(cè)呈陽(yáng)性，證明該樣本存在新冠病毒的RNA。

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什么原因?qū)е隆皽y(cè)不準(zhǔn)”？

張永祥談到，病毒核酸檢測(cè)是確診陽(yáng)性的必要條件之一。從技術(shù)層面來(lái)說(shuō)，核酸檢測(cè)是一個(gè)多環(huán)節(jié)的工作流程，整個(gè)檢測(cè)包括采樣、運(yùn)輸、滅活、核酸提取、PCR反應(yīng)等，任何一個(gè)環(huán)節(jié)的錯(cuò)誤操作或試劑、設(shè)備出現(xiàn)問(wèn)題，都可能導(dǎo)致樣本“假陰性”或者“假陽(yáng)性”。 

在核酸檢測(cè)的實(shí)際操作中，如果核酸檢測(cè)試劑盒、采樣管存在質(zhì)量問(wèn)題，會(huì)導(dǎo)致從根本上不能準(zhǔn)確測(cè)定；另外，病毒保存液提取量過(guò)小、加入到PCR體系中檢測(cè)的核酸洗脫液體積過(guò)低，會(huì)導(dǎo)致核酸存在丟失的風(fēng)險(xiǎn)，使結(jié)果產(chǎn)生偏差而偏離真實(shí)值。 

目前的新冠病毒核酸檢測(cè)需要取咽拭子或鼻咽拭子，正確的咽拭子采集要同時(shí)擦拭雙側(cè)咽扁桃體及咽后壁，鼻咽拭子采集要輕輕插入鼻道內(nèi)，在鼻腭處停留片刻后緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)退出。而這兩處的取材，在過(guò)去的臨床實(shí)踐中很少開(kāi)展，所以采樣人員基本都是從2020年才開(kāi)始集中培訓(xùn)并操作，人員培訓(xùn)不到位勢(shì)必會(huì)造成操作不統(tǒng)一，這也可能導(dǎo)致同一個(gè)人每次的核酸檢測(cè)結(jié)果不一致。

▲檢測(cè)人員在實(shí)驗(yàn)室對(duì)采集樣本進(jìn)行鑒定

有研究指出呼吸道標(biāo)本檢出率最高的是支氣管肺泡灌洗液，其次是肺組織、抽吸痰或鼻咽吸取物，然后是鼻咽拭子或咽拭子。因此，鼻咽拭子或咽拭子檢測(cè)雖方便快捷，但并不是準(zhǔn)確率最高的方式。如果患者感染已到了病程中后期，病毒則集中在下呼吸道，鼻咽部已不是主要感染區(qū)域，鼻咽拭子或咽拭子經(jīng)反復(fù)檢測(cè)也可能“測(cè)不準(zhǔn)”。

張永祥說(shuō)：“不同的人，體內(nèi)的病毒載量可能不同。如果體內(nèi)病毒載量特別高的話，能查出來(lái)的時(shí)間就會(huì)短一些。若是病毒載量很低的話，可能就會(huì)比較難檢測(cè)出結(jié)果?！?/p>

其實(shí)，也不難想象，同一批進(jìn)行檢測(cè)的樣本，在檢測(cè)試驗(yàn)的擴(kuò)增階段，它們的基因序列都是呈相同的倍比擴(kuò)增的。對(duì)于攜帶病毒基因序列多的樣本來(lái)說(shuō)，擴(kuò)增結(jié)束，病毒基因會(huì)更多，在用試劑盒檢測(cè)時(shí)，可能會(huì)更接近試劑盒的最低檢測(cè)限，更容易測(cè)出。而對(duì)于病毒含量本來(lái)就少的樣本來(lái)說(shuō)，雖然也經(jīng)過(guò)相同倍比的擴(kuò)增，但是在用試劑盒檢測(cè)時(shí)，擴(kuò)增出的病毒基因也遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于攜帶病毒基因序列多的樣本。也就是說(shuō)，只有通過(guò)多次病毒核酸檢測(cè)，才能抓住攜帶病毒核酸的“漏網(wǎng)之魚(yú)”。

曾有患者連續(xù)進(jìn)行了5次核酸檢測(cè)，僅有1次為陽(yáng)性，其余均為陰性。醫(yī)生查閱病史得知，該患者是一位人類免疫缺陷病毒（HIV）攜帶者，長(zhǎng)期服用抗HIV的藥物，體內(nèi)新冠病毒的載量可能因藥物作用低于檢測(cè)下限，導(dǎo)致其核酸檢測(cè)反復(fù)陰性。 

另外，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)人員操作時(shí)，發(fā)生標(biāo)本間交叉污染或?qū)嶒?yàn)室遺留污染等，也會(huì)導(dǎo)致結(jié)果不準(zhǔn)確。對(duì)于一個(gè)規(guī)范的臨床實(shí)驗(yàn)室，有嚴(yán)格的質(zhì)控策略，一般可有效避免病毒核酸檢測(cè)測(cè)不出、假陽(yáng)性結(jié)果。還有病情變化、患者病情進(jìn)展快慢不同、采樣時(shí)機(jī)及時(shí)間間隔等因素，也會(huì)影響到檢測(cè)結(jié)果。

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核酸檢測(cè)做幾次才“保險(xiǎn)”？

記者采訪專家時(shí)了解到，由于核酸檢測(cè)影響因素眾多，1~2次甚至連續(xù)3次的核酸陰性結(jié)果，也并不能保證受檢測(cè)者不攜帶新冠病毒。但對(duì)于非密切接觸者，核酸檢測(cè)結(jié)果更像是“通行證”——保證自己能進(jìn)行一定的群體聚集活動(dòng)，所以一般按需檢測(cè)即可，另外同時(shí)也要注意做好防護(hù)。 

所以對(duì)于一般的人來(lái)講，不需要反復(fù)檢測(cè)。對(duì)于重點(diǎn)對(duì)象需要反復(fù)檢測(cè)，比如密切接觸者，剛開(kāi)始可能排出病毒量不多，咽拭子有可能沒(méi)有檢測(cè)到，但是不代表體內(nèi)沒(méi)有病毒。所以，我們要多次進(jìn)行檢測(cè)，單次核酸陰性對(duì)重點(diǎn)對(duì)象來(lái)說(shuō)，其實(shí)是不保險(xiǎn)的。