首先，新冠肺炎的診斷是一個(gè)臨床綜合思辨的過(guò)程，即要根據(jù)患者的臨床癥狀和體征，然后是影像學(xué)，無(wú)論是胸片還是CT，看到肺部有新發(fā)的浸潤(rùn)影。針對(duì)新冠肺炎來(lái)說(shuō)，還有病原微生物診斷的要求。目前來(lái)說(shuō)最快速的方法就是核酸檢測(cè)。對(duì)于新發(fā)的傳染病，核酸診斷非常關(guān)鍵，所以說(shuō)這是一個(gè)綜合的診斷。

在臨床綜合判斷的過(guò)程需考慮發(fā)病率的高低：一個(gè)是在湖北等有多發(fā)病人的區(qū)域。如果目前的診斷中和臨床癥狀非常吻合，包括病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查，再加上影像改變，加上他在高發(fā)區(qū)里，那么即便核酸一次陰性，也不能輕易放掉。第五版指南里把它作為臨床診斷。

另一方面，在一些非高發(fā)地區(qū)，因?yàn)楦嗫赡苁瞧渌≡w所致的肺炎，他們有的也有影像學(xué)改變、發(fā)燒等臨床癥狀，特別是病毒性肺炎，白細(xì)胞也會(huì)低，很容易造成混淆。所以在一些病例不多的非高發(fā)區(qū)，要更多地強(qiáng)調(diào)反復(fù)多次的核酸檢測(cè)，提高檢測(cè)試劑的敏感性、加強(qiáng)質(zhì)量控制和標(biāo)本采集的規(guī)范，從而提高診斷的陽(yáng)性率。

核酸檢測(cè)對(duì)于一個(gè)傳染病的病原學(xué)檢測(cè)來(lái)說(shuō)是金標(biāo)準(zhǔn)，不能用CT替代。尤其對(duì)于新發(fā)傳染病，必須要做核酸檢測(cè)，以期準(zhǔn)確做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療。

理論上，核酸檢測(cè)是能快速確診新型冠狀病毒感染的方法，但是如何保證核酸檢測(cè)結(jié)果的及時(shí)性和準(zhǔn)確性對(duì)當(dāng)前疫情防控具有非常重大的意義，也是現(xiàn)階段疫情防控的難題。引起當(dāng)前新型冠狀病毒核酸檢測(cè)假陰性的可能原因有以下幾個(gè)方面：

1、非常時(shí)期國(guó)家監(jiān)管的「綠色通道」：為緊急應(yīng)對(duì)當(dāng)前疫情，目前國(guó)內(nèi)先后已有至少7種新型冠狀病毒核酸檢測(cè)試劑被批準(zhǔn)上市。國(guó)家藥品監(jiān)督管理局的努力有效地緩解了疫情防控中試劑不足導(dǎo)致疑似病例無(wú)法盡早確診的問(wèn)題，但大量試劑的緊急上市需警惕出現(xiàn)產(chǎn)品質(zhì)量和過(guò)度宣傳等問(wèn)題。

2、大樣本病毒基因組研究及臨床驗(yàn)證的缺失：新型冠狀病毒屬于RNA病毒，很不穩(wěn)定，容易產(chǎn)生變異?，F(xiàn)在針對(duì)該病毒的研究剛剛開(kāi)始，病毒基因的變異頻率如何、是否存在突變熱點(diǎn)或進(jìn)化上的保守區(qū)域都尚未可知。在現(xiàn)階段的特殊時(shí)期，這些試劑在臨床應(yīng)用之前無(wú)法保證必要的方法學(xué)驗(yàn)證，也很難排除大規(guī)模人群中存在個(gè)別樣本由于擴(kuò)增區(qū)突變導(dǎo)致假陰性的可能。

3、臨床采樣導(dǎo)致的誤差：在各種核酸檢測(cè)樣本采樣中，鼻、咽拭子是最常用的采樣方式，但是這類樣本的病毒核酸檢出率與病毒感染進(jìn)程密切相關(guān)。而目前對(duì)新型冠狀病毒的自然病程并不完全清楚，采樣的最佳時(shí)機(jī)仍不確認(rèn)。

4、樣本運(yùn)輸?shù)南拗疲?/strong>采樣后樣本的保存和運(yùn)輸同樣會(huì)影響檢測(cè)結(jié)果。各種RNA病毒的核酸由于自降解和生物酶介導(dǎo)的降解，是最難以穩(wěn)定保存的生物分子之一。

5、試劑缺乏監(jiān)控核酸提取質(zhì)量的內(nèi)標(biāo)以及樣本間、樣本內(nèi)重復(fù)：目前的檢測(cè)試劑大多僅針對(duì)核酸提取后的檢測(cè)，而對(duì)于RNA提取的方法以及質(zhì)量未做明確說(shuō)明；加入到體系內(nèi)擴(kuò)增的樣本量也通常以體積而非RNA量來(lái)約定，這可能導(dǎo)致不同方法學(xué)提取的RNA質(zhì)量良莠不齊、從而影響到最終的擴(kuò)增效果。

疾病的診斷是由臨床醫(yī)生結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查做出的綜合判斷。對(duì)于肺炎，影像學(xué)檢查尤其是胸部CT掃描是非常重要的輔助檢查，它不僅是診斷肺炎不可或缺的手段，而且特征性影像學(xué)表現(xiàn)能夠?qū)Ψ窝椎闹虏≡鞒鎏崾尽?/p>

胸部CT征像及其組合有助于臨床醫(yī)師判斷肺炎致病原的大方向，如細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎等；如果CT上有相對(duì)特異性的征像，有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師結(jié)合患者流行病學(xué)史、免疫狀態(tài)和臨床表現(xiàn)不難一眼「猜出」致病原。但是影像學(xué)診斷領(lǐng)域有句老話叫做「同病異影，異病同影」，就以病毒性肺炎而論，其致病原可以是流感、腺病毒、呼吸道合胞病毒、冠狀病毒等等，而混合感染更增加了僅從CT推論致病原的難度，對(duì)于基層或者非?？漆t(yī)師準(zhǔn)確度更低。此外，肺間質(zhì)病、肺水腫等非感染性疾病也可出現(xiàn)類似征像。

對(duì)于傳染性很強(qiáng)的2019-新型冠狀病毒，如果將CT表現(xiàn)作為確診標(biāo)準(zhǔn)，就會(huì)存在將流感等其他病毒性肺炎誤判為新冠狀病毒肺炎的風(fēng)險(xiǎn)；而如果將這些患者當(dāng)作確診病例與真正的新冠病毒肺炎患者收入同一個(gè)病房治療，則可能存在被傳染風(fēng)險(xiǎn)。

目前，在湖北以外地區(qū)，新型冠狀病毒肺炎的發(fā)病率低于流感等其他冬春季常見(jiàn)病原體所致肺炎，病原學(xué)檢測(cè)仍應(yīng)是確診唯一的標(biāo)準(zhǔn)。

本文完

排版：Jerry