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*本文所涉及專業(yè)部分僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考 眾多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及指南推薦，尼卡地平是SAH患者的優(yōu)選方案。
蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）根據(jù)病因差異可人為分為原發(fā)性SAH和外傷性SAH。但其共同特點(diǎn)均為顱內(nèi)血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔。SAH最常見(jiàn)的并發(fā)癥就是再出血，發(fā)生再出血的患者病死率約為50%。在這種情況下，以降壓為核心的內(nèi)科治療就成為了控制再出血的關(guān)鍵。在2021年第一場(chǎng)青年演說(shuō)家直播中，我們邀請(qǐng)到了來(lái)自鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科的陶勝忠教授。盡管他是一位神經(jīng)外科醫(yī)生，但在本次分享中依然將降壓治療作為關(guān)注重點(diǎn)，與我們分享了血壓管理在SAH治療過(guò)程中的重要性。一同參與本次直播討論的還有來(lái)自華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科的姜曉兵教授以及來(lái)自第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科的馮華教授。2012年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（AHA/ASA）《動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診療指南》[1]明確指出：高血壓是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH）的重要危險(xiǎn)因素，因此強(qiáng)烈建議應(yīng)用降壓藥物以穩(wěn)定控制血壓。2013年歐洲卒中組織（ESO）發(fā)布的《顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南》[2]中也提到：高血壓是SAH獨(dú)立的可干預(yù)的危險(xiǎn)因素，高血壓史和高收縮壓是決定SAH發(fā)病后病死率和功能轉(zhuǎn)歸的決定性因素。由此可見(jiàn)，對(duì)SAH同時(shí)存在高血壓的患者進(jìn)行血管管理可使患者獲益。那么，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生SAH的患者來(lái)講，積極控制血壓有什么意義呢？我們可以從動(dòng)脈瘤處理過(guò)程中的3個(gè)場(chǎng)景進(jìn)行分析。 - 動(dòng)脈瘤處理前：降壓可降低高血壓相關(guān)的再出血風(fēng)險(xiǎn)，且維持適當(dāng)血壓可減少低血壓造成的缺血性損害。
- 動(dòng)脈瘤術(shù)中：平穩(wěn)血壓有助于手術(shù)的安全進(jìn)行。
- 動(dòng)脈瘤處理后：平穩(wěn)血壓有助于保證腦組織灌注，降低因血壓升高而造成的再出血風(fēng)險(xiǎn)并防治缺血性損傷。
《2012 AHA/ASA動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診療指南》提出：從癥狀發(fā)生到動(dòng)脈瘤閉塞，應(yīng)采用易調(diào)節(jié)劑量的藥物控制血壓，以平衡卒中、高血壓相關(guān)的再出血風(fēng)險(xiǎn)和維持腦灌注壓（推薦等級(jí)I級(jí)，證據(jù)水平B級(jí)）；降低再出血風(fēng)險(xiǎn)，血壓控制幅度尚未明確，但SBP<160 mmHg是合理的（推薦等級(jí)IIa級(jí)，證據(jù)水平 C級(jí)）。該部指南推薦的降壓藥物包括尼卡地平、拉貝洛爾、硝普鈉以及氯維地平。在美國(guó)指南的基礎(chǔ)上，我國(guó)于2015年推出的《重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血管理專家共識(shí)》在強(qiáng)調(diào)降壓重要性的同時(shí)呼吁應(yīng)維持一定程度的血壓以減少血壓過(guò)低所致的低灌注風(fēng)險(xiǎn)：目前尚不明確能夠降低動(dòng)脈瘤再出血風(fēng)險(xiǎn)的最佳血壓水平，動(dòng)脈瘤處理前可將收縮壓控制在140-160ｍｍHg（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）；處理動(dòng)脈瘤后，應(yīng)參考患者的基礎(chǔ)血壓，合理調(diào)整目標(biāo)值，避免低血壓造成的腦缺血（低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）。我國(guó)共識(shí)給出的推薦藥物為尼卡地平、烏拉地爾和艾司洛爾等。不難發(fā)現(xiàn)，中美兩國(guó)均在推薦藥物中給出了尼卡地平的選項(xiàng)。這樣的推薦是基于哪些證據(jù)呢？快速持續(xù)降壓：一項(xiàng)入組了52例SAH患者的前瞻性研究對(duì)患者持續(xù)靜脈滴注尼卡地平后血壓變化進(jìn)行觀察[3]。結(jié)果顯示：SAH患者持續(xù)靜脈滴注尼卡地平可有效降低收縮壓和舒張壓； 不升高顱內(nèi)壓：一項(xiàng)納入了30例高血壓伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者的前瞻性病例對(duì)照研究[4]中，受試者被給予尼卡地平（5–15mg/h）靜脈泵注直至收縮壓＜160mmHg，舒張壓＜90mmHg，平均動(dòng)脈壓在90–110mmHg，腦組織氧合指數(shù)>20 mmHg，評(píng)估用藥4h和8h后收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、顱內(nèi)壓、腦灌注壓和腦組織氧合指數(shù)等的變化； 降低癥狀性腦血管痙攣發(fā)生率：一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照試驗(yàn)評(píng)價(jià)了尼卡地平滴注對(duì)SAH患者的預(yù)后改善情況[5]。研究發(fā)現(xiàn)：在北美，安慰劑組出現(xiàn)癥狀性血管痙攣的患者百分比高于尼卡地平靜注組，其需要擴(kuò)容、升壓和血液稀釋的干預(yù)率同樣也高于尼卡地平治療組； 降壓同時(shí)保證重要臟器血供：一項(xiàng)臨床研究納入了9例原發(fā)性高血壓（SBP＞140/DBP＞90mmHg）伴胸痛，行心導(dǎo)管術(shù)的患者并予以尼卡地平治療。研究顯示：尼卡地平使用后，患者冠脈左前降支、椎動(dòng)脈、腎動(dòng)脈血流速度與治療前無(wú)差異，但血管直徑擴(kuò)大，血流量增加； 改善SAH預(yù)后，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)：一項(xiàng)薈萃分析[6]共納入5篇研究1154例患者，其中615例為尼卡地平治療組（采用持續(xù)滴注、血管內(nèi)給藥或埋植給藥），539例為對(duì)照組。研究發(fā)現(xiàn)：相比安慰劑，尼卡地平治療可顯著降低患者死亡率、腦死亡和嚴(yán)重殘疾風(fēng)險(xiǎn)。
問(wèn)題：蛛網(wǎng)膜下腔出血的血壓管理中，動(dòng)脈瘤被控制前，被控制后，及發(fā)生腦血管痙攣/遲發(fā)性腦缺血時(shí)，血壓控制的目標(biāo)值應(yīng)設(shè)定為多少？ 160mmHg應(yīng)作為上線，同時(shí)應(yīng)灌注個(gè)體化目標(biāo)設(shè)定姜曉兵 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科主任醫(yī)師臨床上看，并不是所有蛛網(wǎng)膜下腔出血患者均會(huì)發(fā)生高血壓，但確實(shí)高血壓在這部分患者中十分多見(jiàn)，因此臨床需要引起重視并對(duì)此積極控制。國(guó)內(nèi)外指南對(duì)此也達(dá)成了一致：血壓控制需要貫穿圍術(shù)期全程。然而對(duì)于血壓應(yīng)當(dāng)控制在什么水平？國(guó)內(nèi)外指南依然眾說(shuō)紛紜、尚無(wú)定論。尼卡地平在降壓同時(shí)不影響顱內(nèi)壓，且具有保證重要臟器灌注的特點(diǎn)，尤其擴(kuò)張腦血管能力得到了很多臨床試驗(yàn)的支持。結(jié)合國(guó)內(nèi)外指南推薦，我認(rèn)為在應(yīng)用尼卡地平的同時(shí)將收縮壓控制在小于160mmHg是可行的。但需要強(qiáng)調(diào)的是，如今降壓治療已經(jīng)到了個(gè)體化時(shí)代，我們必須要關(guān)注患者發(fā)生SAH前血壓情況。若患者基線時(shí)血壓就偏低，我們可以在160mmHg的基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低。保證靜脈回流通暢后，根據(jù)患者所處病程不同制定差異化管理策略馮華 第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科主任醫(yī)師在動(dòng)脈瘤控制前，我們的首要目的是控制動(dòng)脈瘤破裂，因此應(yīng)將收縮壓控制在＜140mmHg。在動(dòng)脈瘤處理后，其再破裂風(fēng)險(xiǎn)大大下降，此時(shí)我們的重點(diǎn)應(yīng)當(dāng)是改善腦組織微循環(huán)。以往血管痙攣的診斷標(biāo)準(zhǔn)是基于血管造影所見(jiàn)的大血管痙攣，但實(shí)際上Willis環(huán)會(huì)溝通顱內(nèi)大血管并起到血流再分配作用。重要的是，上述所有目標(biāo)都是建立在腦組織靜脈回流暢通基礎(chǔ)之上的。若患者存在靜脈回流障礙，不管是擴(kuò)張微循環(huán)還是降壓都會(huì)進(jìn)一步加重患者病情，對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不利影響。問(wèn)題： 蛛網(wǎng)膜下腔出血后的患者對(duì)血管痙攣的治療一般會(huì)使用尼莫地平，但尼莫地平對(duì)血壓的控制作用很弱，通常會(huì)再加用一種降壓藥物，如尼莫地平加用尼卡地平，解痙和降壓的協(xié)同作用是否會(huì)更好？應(yīng)以個(gè)人用藥后情況用藥依據(jù)，單藥應(yīng)用效果不佳時(shí)應(yīng)聯(lián)合用藥姜曉兵 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科主任醫(yī)師尼莫地平在改善血管痙攣方面有較好的臨床效果，這也是我們比較公認(rèn)的?？傮w來(lái)看尼莫地平對(duì)血壓的影響較小，但在臨床實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)有些患者在應(yīng)用尼莫地平后血壓出現(xiàn)明顯下降。因此我認(rèn)為這種聯(lián)合用藥存在個(gè)體差異，若患者已經(jīng)足量應(yīng)用尼莫地平但血壓依然維持高位，可以考慮連用尼卡地平。若患者單用尼莫地平已經(jīng)有較好的血壓控制效果，那么單藥應(yīng)用已經(jīng)足夠，不必再疊加其他藥物。 參考文獻(xiàn)： [1] Connolly ES Jr, Rabinstein AA,Carhuapoma JR, Derdeyn CP, Dion J,Higashida RT, Hoh BL, Kirkness CJ, NaidechAM, Ogilvy CS, Patel AB, ThompsonBG, Vespa P; American Heart Association StrokeCouncil; Council on CardiovascularRadiology and Intervention; Council onCardiovascular Nursing; Council onCardiovascular Surgery and Anesthesia;Council on Clinical Cardiology.Guidelines for the management of aneurysmalsubarachnoid hemorrhage: aguideline for healthcare professionals from theAmerican HeartAssociation/american Stroke Association. Stroke. 2012Jun;43(6):1711-37.[2] Steiner T, Juvela S, Unterberg A, JungC, Forsting M, Rinkel G;European Stroke Organization. European StrokeOrganization guidelines for themanagement of intracranial aneurysms andsubarachnoid haemorrhage. CerebrovascDis. 2013;35(2):93-112.[3] Kim SY.et al. J Cerebrovasc EndovascNeurosurg. 2012Jun;14(2):84-9.[4] Narotam PK, et al. J Neurosurg2008;109:1065-1074.[5] Haley EC Jr, et al. J Neurosurg. 1993Apr;78(4):537-47.[6] Huang RQ, et al. Acta Neurol Belg. 2013Mar;113(1):3-6.
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