|
一、蛛網(wǎng)膜下腔出血的預防 1、高血壓與動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔的關系并不明確。但高血壓患者還是要服藥控制血壓，以防止缺血性和出血性中風，以及對心臟、腎臟及其他臟器的損害（Ⅰ類，A級證據(jù)）。 2、戒煙可以降低蛛網(wǎng)膜下腔出血的風險，盡管其關系是間接的（Ⅱa類，B級證據(jù)）。 3、對高危人群進行動脈瘤普查的價值不是非常確定（Ⅱb類，B級證據(jù)）；無創(chuàng)性的檢查手段可以應用，但血管造影仍是臨床診斷動脈瘤的金標準。 二、動脈瘤性SAH的自然史和結果 1、首次出血后的嚴重性要盡快評估，這對預測結果、制定診療計劃十分重要（Ⅰ類，B級證據(jù)）。 2、對未處理的破裂動脈瘤而言，在首次出血后第一個24小時內(nèi)再出血率至少為3-4％，尤其是在12小時內(nèi)，以后在出血一個月內(nèi)，每天的出血概率為1％~2％。3個月后，每年的出血風險為3％。對于可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者要盡早診治（Ⅰ類，B級證據(jù)）。 3、以下因素對再出血概率有影響：首次出血的嚴重性、出血至入院的間隔時間、血壓、性別、動脈瘤特征、腦積水、早期腦血管造影和腦室外引流（Ⅱb類，B級證據(jù)）。 三、SAH的診斷 1、SAH是急癥，但經(jīng)常被誤診。突發(fā)的劇烈頭痛要高度懷疑為蛛網(wǎng)膜下腔出血（Ⅰ類，B級證據(jù)）。 2、懷疑SAH的患者應接受CT檢查（Ⅰ類，B級證據(jù)）。CT結果為陰性時，強烈推薦進行腰穿檢查腦脊液（Ⅰ類，B級證據(jù)）。 3、蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者應接受腦血管造影，以確定動脈瘤的存在和其具體特征（Ⅰ類，B級證據(jù)）。 4、在腦血管造影不能提供時，可考慮MRA或CTA檢查（Ⅱb類，B級證據(jù)）。 四、急診評估與術前治療 1、應對SAH病人進行嚴重程度的分級，有助于預測預后和病人分揀（Ⅱa類，B級證據(jù)）。 2、目前還沒有對存在頭痛和其他潛在SAH癥狀患者的標準診斷程序。 五、SAH后防止再出血的藥物治療 1、血壓要有監(jiān)測，在高血壓相關的再次出血、低血壓引起的腦缺血之間掌握好平衡，并注意腦灌注壓的維持（Ⅰ類，B級證據(jù)）。 2、對于蛛血病人防止再出血來說，僅僅臥床是不夠的。必須要有綜合性的有效治療措施（Ⅱb類，B級證據(jù)）。 3、盡管老的研究表明抗纖溶治療總體而言無效。新的證據(jù)表明，應在術前短期應用抗纖溶藥物，妥善處理動脈瘤后可停止應用抗纖溶藥物，并預防性應用擴容和抗血管痙攣藥物（Ⅱb類，B級證據(jù)）。但仍需要進一步研究。在血管痙攣風險較小和/或晚期治療的患者，可以考慮應用抗纖溶藥物（Ⅱb類，B級證據(jù)）。 六、對動脈瘤破裂性蛛網(wǎng)膜下腔出血的開顱和介入治療 1、動脈瘤破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，應進行手術夾閉或者介入栓塞治療，以降低再出血率。（Ⅰ類，B級證據(jù)） 2、動脈瘤包裹術后、手術夾閉不完全或者栓塞不完全的患者比那些動脈瘤處理完全的患者具有較高的再出血率，應該進行長期造影隨訪，并盡可能將動脈瘤處理完全。（Ⅰ類，B級證據(jù)） 3、動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者入院后，應由有開顱夾閉經(jīng)驗和介入治療經(jīng)驗的醫(yī)生組成的團隊進行評估。當開顱夾閉或介入栓塞均可行時，采用介入治療更為有利。（Ⅰ類，B級證據(jù)）。能提供兩種治療方法的神經(jīng)外科中心在治療中更有優(yōu)勢，當然，在決定治療方案選擇時還要綜合考慮病人本身的特點（Ⅱa類，B級證據(jù)）。 4、盡管以前的研究表明蛛血后早期治療與晚期治療總體結果無顯著差別。但早期治療可以減少再出血率，而新方法的出現(xiàn)提高了動脈瘤早期治療的效果。因此，對多數(shù)病人而言，推薦早期治療（Ⅱa類，B級證據(jù)）。 七、關于醫(yī)院 1、應該盡早將患者送到既有有經(jīng)驗的腦血管外科醫(yī)生，又有有經(jīng)驗的神經(jīng)介入治療專家的醫(yī)院（Ⅱa類，B級證據(jù)）。 八、關于麻醉 1、在動脈瘤手術過程中，應盡量減少降低血壓的時間和程度（Ⅱa類，B級證據(jù)）。 2、目前并沒有足夠的證據(jù)支持在臨時阻斷血管的過程中要升高血壓，也沒有用藥方面的推薦。但如果有醫(yī)生這樣做，也是合理的（Ⅱb類，C級證據(jù)）。 3、在某些動脈瘤手術中可以選擇亞低溫，但不作為常規(guī)推薦（Ⅲ類，B級證據(jù)）。 九、腦血管痙攣的處理 1、口服尼莫地平已被證明對緩解動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后的腦血管痙攣有效（Ⅰ類，A級證據(jù)）。其他的鈣離子拮抗劑，無論是口服還是靜脈用，還不確定。 2、在早期治療動脈瘤后即應開始治療腦血管痙攣，推薦維持正常血容量（Ⅱa類，B級證據(jù)）。 3、高血容量、高血壓、高血液稀釋度的3H治療是合理的（Ⅱa類，B級證據(jù)）。 4、根據(jù)病情，在3H治療的同時，還可以進行腦血管成形術和/或選擇性動脈內(nèi)應用擴血管藥物（Ⅱb類，B級證據(jù)）。 十、腦積水的處理 1、蛛網(wǎng)膜下腔出血后患者出現(xiàn)癥狀性的慢性腦積水，可進行暫時性的腦室外引流或永久性的腦脊液分流手術（Ⅰ類，B級證據(jù)）。 2、對于急性蛛網(wǎng)膜下腔出血后出現(xiàn)腦室擴大和意識障礙的的患者，可行腦室外引流（Ⅱa類，B級證據(jù)）。 十、癲癇的處理 1、在蛛網(wǎng)膜下腔出血后，可考慮預防性應用抗癲癇藥物（Ⅱb類，B級證據(jù)）。 2、并不推薦長期地常規(guī)應用抗癲癇藥，但有癲癇危險因素者除外，如有癲癇史、腦內(nèi)血腫、腦梗塞，或大腦中動脈動脈瘤（Ⅱb類，B級證據(jù)）。 十一、低鈉血癥 1、SAH后避免應用大量低滲透壓的補液，也不主張縮減血容量（Ⅰ類，B級證據(jù)）。 2、可通過綜合監(jiān)測中心靜脈壓、肺動脈楔壓、出入液量和體重變化來監(jiān)測血容量變化。 3、可用醋酸氟氫可的松和高滲鹽水治療低鈉血癥（Ⅱa類，B級證據(jù)） 4、在某些情況下，要控制液體攝入，以維持正常血容量（Ⅱb類，B級證據(jù)）。 |
|
|
