上周一我正在陪家人休假外出，突然接到一個老病號發(fā)來的短信，說她家4歲的小孫子（幾乎不到半歲就在開始跟著我）昨天開始發(fā)高燒，體溫最高接近40℃，去了附近的婦幼醫(yī)院做了血常規(guī)、新冠病毒核酸未見明顯異常，口服解熱鎮(zhèn)痛藥及中成藥后癥狀稍減輕，但是仍有高熱。得知我不在廣州后，問我上次高熱時開的3劑中藥服用2劑即完全好了，家里還剩一副中藥，問我能否拿來吃？

我看了一下，是麻杏石甘湯合升降散加減，簡單問了一下是否有汗以及大便情況，得知無汗、沒有大便，我就讓她嘗試一下，有什么不舒服隨時就診。

三天后再次發(fā)信息和我聯(lián)系，告知我服藥后仍有高熱，持續(xù)在39℃左右，得知我已經(jīng)回到廣州且晚上出診，再次嘗試和我聯(lián)系。

星期四晚上如約見到發(fā)燒5天的小朋友，保險起見，重新復(fù)查了血常規(guī)，仍然提示病毒感染。詢問了一下，現(xiàn)在主要是在中午及夜間睡覺的時候體溫比較高，一般都超過39℃，白天體溫稍平穩(wěn)，也在38℃以上，伴有胃納差、精神差、大便5日未解、小便黃。因為是小孩子，問不出太多信息，所以我把注意力主要集中在視診上。小孩子嘴唇非常紅，舌邊尖也很紅，舌苔中后部黃膩少津，指紋粗大色青，脈浮數(shù)，典型的濕熱夾積化燥的病人，我趕緊交代身后跟診的兩個學(xué)生留意這個小患者的唇色及舌像，注意動態(tài)隨訪對比。

看到這里，我終于知道為什么之前服用麻杏石甘湯合升降散了無寸功了！因為患兒本次感冒和十一期間明顯不同，是明顯夾濕了，濕不去而單純宣表則徒勞無功。因此轉(zhuǎn)變?yōu)檫_原飲合升降散法，重在開達膜原、宣通濕熱，以達到濕去熱孤的目的。

醫(yī)院晚上沒有中藥，遂囑患者趕快拿處方外出抓藥一劑先服用，8:30患兒奶奶再次發(fā)信息詢問，中藥已經(jīng)在藥店買了，但是草果沒有另外包，問我能否一起煮，得到答復(fù)后開始煮藥。第二天上午，主動發(fā)信息告訴我，服藥后體溫開始下降，昨天夜間睡覺體溫最高37.7℃，到了晚上再次隨訪，白天一天（包括午睡）均未再發(fā)熱，仍有些咳嗽，囑繼續(xù)就診。

星期六上午再次來到門診，期間一直無發(fā)熱。變化最明顯的是患兒的唇色和舌像，口唇及舌質(zhì)顏色明顯轉(zhuǎn)淡，黃膩苔也化了。

臨證體會：該患兒持續(xù)高熱不退，挾濕為患是關(guān)鍵。葉天士有云：或透風(fēng)于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣。因此化濕是退熱的關(guān)鍵。根據(jù)我們診治外感熱病的經(jīng)驗，化濕去熱最強的草果，其次是豆蔻，再其次才是蒼術(shù)、藿香之流。因此如果濕邪為患，采用白虎達原飲（這是跟隨我校著名溫病大家彭勝權(quán)教授習(xí)得，即達原飲合白虎湯）清利濕熱的力度遠勝于甘露消毒丹。其次，為什么加滑石和大黃？因為挾濕加蘆根、滑石之流（葉天士溫?zé)嵴摚浯文ぴ嚯x胃腑較近，常有從陽明入里化燥之變，因此瘟疫論里面多有達原飲加大黃的變法，這也算是活學(xué)經(jīng)典得到的啟發(fā)了。

或許會有人說，患兒已經(jīng)持續(xù)高熱5天了，不服藥也該退燒了，一劑藥退熱純粹是僥幸。當(dāng)然也不能排除這種因素，但是我們在臨床上用這種方法一劑退熱的案例比比皆是，辨證用藥的經(jīng)驗也值得借鑒和分享。

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