黃褐斑屬于中醫(yī)“黧黑斑”“黑皯”“面塵”等范疇，臨床表現(xiàn)為面部皮膚呈對稱性改變，兩頰、鼻部、額部出現(xiàn)黃褐色斑片，中青年女性易發(fā)。本文通過分析古今醫(yī)家對黃褐斑的病機理解、診療治法，以期提供黃褐斑診治的思路方向，并附驗案1則。中醫(yī)認為“皮膚乃五臟之境”，該病雖表現(xiàn)在皮膚，卻與肝、脾、腎三臟功能失司及氣血瘀滯密切相關(guān)[1]，這是發(fā)病的內(nèi)因；外因與風(fēng)邪侵襲、氣血郁滯于面有關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，黃褐斑的發(fā)病機制可能與日光照射、性激素水平及其受體分布異常、甲狀腺功能異常、遺傳易感性、血管異常、營養(yǎng)素含量異常及精神心理因素等有關(guān)[2]。《素問·至真要大論》稱黃褐斑為“面塵”，“燥淫所勝……民病……嗌干面塵，身無膏澤”?！鹅`樞·經(jīng)脈》載：“肝足厥陰之脈……是動則??；腰痛不可俯仰，丈夫疝，婦人少腹腫，甚則嗌干，面塵脫色。是主肝所生病者?！闭J為婦人“面塵”與肝密切相關(guān)。肝失條達，氣機郁結(jié)，血行不暢，可導(dǎo)致顏面氣血失和?！夺t(yī)宗金鑒》載：“由憂思抑郁，血弱不華，火燥結(jié)滯而生于面上?！碧岢鳇S褐斑的發(fā)病與情緒相關(guān)?！镀諠健D人諸疾門》云：“面黯，此由凝血在臟?！闭f明該病雖發(fā)于面部，但其成因與臟腑有關(guān)，肝氣久郁不解，致血行瘀阻，肌膚失養(yǎng)?！吨T病源候論》載：“五臟六腑，十二經(jīng)血，皆上于面，夫血之行，俱榮表里，人或痰飲漬臟，或腠理受風(fēng)，致血氣不和，或澀或濁，不能榮于皮膚，故變生黑皯?！泵娌科つw色素異常為體內(nèi)臟腑功能失調(diào)所致。《外科證治全書·面部證治》載：（面塵）“面色如塵垢，日久煤黑，形枯不澤?；蚱鸫笮『诎?，與面膚相平。由憂思抑郁、血弱不化，外用玉容散，每日早晚蘸以洗面。內(nèi)宜疏膽兼清肺，加味歸脾湯送六味地黃湯主之?！笨梢姡S褐斑的治療既要重視臟腑氣血陰陽的調(diào)理，也要通過外治法改善外在癥狀。 現(xiàn)代醫(yī)家在歷代醫(yī)家研究的基礎(chǔ)上，從不同的側(cè)重點切入，根據(jù)長期的臨床實踐形成其獨特的辨證體系，并針對病因病機和辨證分型,在經(jīng)方的基礎(chǔ)上加減用藥,衍生了許多有效的經(jīng)驗方和自擬方。楊柳教授應(yīng)用中藥色象理論治療黃褐斑，將黃褐斑與五臟五色、五行相生相克相聯(lián)系，以“五色主病”學(xué)說為主導(dǎo)，通過辨斑色輔助辨證，聯(lián)合寒熱虛實，提出治療黃褐斑時在辨證論治的基礎(chǔ)上，優(yōu)先使用白色藥物，如遇只有黃褐斑主訴沒有其他不適時，可直接應(yīng)用白色藥物[3]。也有學(xué)者提出，絡(luò)病理論為黃褐斑的研究提供了新的思路，認為皮膚病的發(fā)病主因是邪在皮膚脈絡(luò)，絡(luò)脈為機體小的脈絡(luò)，在臟腑及大的經(jīng)絡(luò)間較為豐富，而肌膚是經(jīng)絡(luò)運行的最末端，受全身氣血影響較大，易寒易熱，易虛易實，易瘀易滯[4]。王琦教授基于“有斑必有瘀，無瘀不成斑”理論，認為黃褐斑的發(fā)病與體質(zhì)有關(guān)，該病患者多為血瘀質(zhì)，治療時應(yīng)注重調(diào)理血瘀體質(zhì)，同時兼顧誘因，治以活血化瘀、行氣消瘀，從而標本兼治[5]。王倩等[6]應(yīng)用調(diào)肝健脾祛斑方（基本方由柴胡、當歸、白芍、川芎、生地黃、郁金、丹參、茯苓、白術(shù)、僵蠶組成）治療肝郁脾虛型黃褐斑，以行氣解郁，使血氣通、斑消散。倪光夏提出[7]，三焦通調(diào)失司、氣血瘀滯為黃褐斑的基本病機，臨床應(yīng)用通調(diào)三焦針刺法調(diào)節(jié)氣機、平衡陰陽，配合局部圍刺疏通氣血，達到祛瘀消斑的功效。張峻嶺治療黃褐斑強調(diào)內(nèi)服、外治結(jié)合，內(nèi)服以疏肝理氣活血、補益氣血為法，常用疏肝活血顆粒和川黃口服液；外治常用維生素E軟膏和優(yōu)白素[8]。患者，女，37歲，2017年4月11日以“面部色斑4年余”為主訴就診?；颊?年前流產(chǎn)后出現(xiàn)夏季心煩失眠，春、秋、冬季癥狀好轉(zhuǎn)?？滔掳Y：夜間心煩，白天癥狀基本消失，平素脾氣大，面部可見淡褐色斑，納可，二便調(diào)，月經(jīng)延期，黃帶，有異味，腰酸腿軟，乳房脹痛，平素頭暈，舌略紅、邊有齒痕，苔薄黃，脈弦細，雙尺脈沉。血壓：90/60mmHg。西醫(yī)診斷：黃褐斑。中醫(yī)診斷：黃褐斑（肝郁氣滯證）。治以疏肝解郁，調(diào)理氣血。處方：柴胡10g，麩炒枳殼10g，赤芍10g，炙甘草10g，桃仁10g，紅花6g，當歸10g，川芎10g，生地黃10g，川牛膝10g，桔梗10g，黃柏10g，薏苡仁30g，杜仲15g，龍骨20g（先煎），牡蠣20g（先煎），炒酸棗仁15g，五味子10g，丹參10g。6劑，水煎服，每日1劑。4月18日二診：患者面部色斑未見明顯改善，服用上方后病情略好轉(zhuǎn)，仍時有心煩，黃帶較多，脾氣大，舌紅，苔黃膩，脈沉細，雙尺脈沉甚。處方：龍膽6g，梔子10g，黃芩片10g，柴胡10g，炒車前子10g，蒼術(shù)10g，黃柏10g，薏苡仁30g，海螵蛸20g，芡實10g，龍骨20g（先煎），牡蠣20g（先煎），郁金10g，合歡皮10g，首烏藤15g，遠志10g，五味子6g，炒酸棗仁10g。6劑，水煎服，每日1劑。4月25日三診：仍有五心煩熱，面部仍有黃褐斑，舌淡紅，苔薄黃，邊有瘀血、齒痕，脈沉細。處方：知母10g，黃柏10g，生地黃15g，山萸肉10g，山藥10g，牡丹皮10g，梔子10g，柴胡10g，郁金10g，白芍10g，合歡皮15g，茯苓10g，丹參10g，磁石30g（先煎），香附10g。6劑，水煎服，每日1劑。5月2日四診：五心煩熱略減輕，自覺面部黃褐斑變淡，乳房脹痛減輕，黃帶，有異味，睡眠差，舌淡，苔薄白，脈細。處方：柴胡10g，赤芍10g，麩炒枳殼10g，炙甘草10g，醋香附10g，青皮10g，僵蠶10g，夏枯草10g，合歡皮10g，桃仁10g，紅花10g，黃芪30g，當歸10g，丹參10g，黃柏10g，海螵蛸20g，蓮子10g，芡實10g，土茯苓30g。6劑，水煎服，每日1劑。5月14日五診：患者面部黃褐斑變淡、范圍減少，心煩好轉(zhuǎn)，納眠可，二便調(diào)，舌紅苔黃，邊有齒痕，脈沉細弦。處方：牡丹皮10g，梔子10g，柴胡10g，醋香附10g，白芍10g，當歸10g，川芎10g，茯苓15g，桃仁10g，紅花6g，白芷10g，僵蠶10g，海螵蛸20g，蒼術(shù)10g，黃柏10g，薏苡仁20g，赭石15g（先煎），芡實10g，土茯苓20g，藁本10g。12劑，水煎服，每日1劑。按語：患者因不良生活事件刺激導(dǎo)致多思多慮，情志抑郁，致使肝氣郁滯，肝失條達，氣本無形，情志變化最易影響氣機，故癥狀每因情志變化而加重；肝氣不疏，脈絡(luò)不和，故乳房脹痛；氣郁化火，傷及肝陰，則見腰酸腿軟，脈象弦細?；颊呦募拘臒┮着垢位鹕涎?，夏季陽熱助熱，加之汗出，陰氣過耗，故夏季臨床癥狀加重，春、秋、冬季癥狀好轉(zhuǎn)；肝氣犯脾，脾失健運，易生濕生痰，則見舌邊有齒痕；熱蘊肝經(jīng)，濕熱下注則見黃帶；苔黃脈弦為肝郁之象。治療當以疏肝解郁、調(diào)理氣血為主。
方中柴胡辛微寒，歸肝膽經(jīng)，調(diào)暢肝氣，疏通郁結(jié)；桔梗、枳殼理氣行滯，疏肝理脾；桃仁、紅花祛瘀行滯；生地黃清熱涼血，滋陰養(yǎng)血；牛膝入血分，性善下行，祛瘀通脈；龍骨、牡蠣滋陰潛陽；炒酸棗仁、五味子寧心安神。二診時，患者訴黃帶多，脾氣大，用龍膽、梔子清肝火、利肝經(jīng)濕熱，郁金、合歡皮行氣解郁、清心涼血。三診時，患者肝經(jīng)濕熱清解，舌脈均為脾虛、血瘀征象，調(diào)方滋補脾腎之陰，兼清泄三焦?jié)駸幔湎愀?、柴胡、郁金行氣活血化瘀。四診時，黃帶又有反復(fù)，在理氣疏肝、活血化瘀的基礎(chǔ)上加黃柏、土茯苓、夏枯草清熱利濕。五診時，患者諸癥減輕，梔子清肝涼血、泄熱除煩，當歸、白芍養(yǎng)血柔肝，柴胡、香附疏肝解郁，蒼術(shù)、茯苓、薏苡仁、黃柏、芡實健脾清熱利濕，桃仁、紅花、川芎活血化瘀。整個治療過程以疏肝理氣、行氣活血為總則，洞察病因，審證求因，根據(jù)病情變化加減化裁，以求疏清兼能，氣血并調(diào)，辨證準確，故收效顯著。[1]林芳峰,付肖巖.游曦閩教授辨治黃褐斑經(jīng)驗[J].福建中醫(yī)藥,2019,50(2):63-64.[2]林敏,路永紅,伍瑤.黃褐斑病因及發(fā)病機制的研究進展[J].皮膚性病診療學(xué)雜志,2019,26(6):390-392.[3]楊波濤,楊柳.楊柳運用中藥色象理論治療黃褐斑經(jīng)驗舉隅[J].中華中醫(yī)藥雜志,2019,34(1):171-172.[4]馮蕙裳,蔡玲玲,楊柳，等.淺析黃褐斑的辨證分型治療[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2015,8(7):830-832.[5]俞若熙,張惠敏,鄭燕飛,等.淺談王琦治療黃褐斑經(jīng)驗與思路[J].中國醫(yī)學(xué)文摘(皮膚科學(xué)),2015,32(5):536.[6]王倩,蔡念寧,周濤,等.調(diào)肝健脾祛斑方治療肝郁脾虛型黃褐斑42例[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2018,11(7):1148-1151.[7]劉歡歡,倪光夏.通調(diào)三焦針刺法配合圍刺治療女性黃褐斑的臨床研究[J].針灸臨床雜志,2018,34(6):8-11.[8]陳文靜,張峻嶺,高璐祿,等.張峻嶺治療黃褐斑經(jīng)驗[J].湖南中醫(yī)雜志,2017,33(11):40.
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