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【一般資料】 男性,72歲,農(nóng)民。 【主訴】 右上腹疼痛2月余。 【現(xiàn)病史】 患者于2月前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛不適，呈陣發(fā)性，未向右肩背部放射，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱及異常汗出，在我院及菏澤市市立醫(yī)院檢查均提示膽囊炎，未行特殊治療，后癥狀有所加重，10余天前出現(xiàn)皮膚發(fā)黃，納差，消瘦，3天前出現(xiàn)血尿，并有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，1天前在當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)行B超檢查提示膽囊占位，今為求進(jìn)一步診治來院，行上腹部強(qiáng)化CT示：膽囊癌。遂以“脅痛病”收住院。癥見：患者右上腹陣發(fā)性疼痛，伴全腹脹痛，偶有惡心，無嘔吐，無發(fā)熱及異常汗出，自發(fā)病以來納眠差，二便少，體重明顯減輕。 【既往史】 既往有慢性支氣管炎病史20余年，高血壓病史3年余，否認(rèn)冠心病、糖尿病病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史及接觸史。否認(rèn)藥物、食物過敏史。否認(rèn)外傷、手術(shù)及輸血史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)亍?BR> 【查體】 T:36.7℃,P:79次/分,R:19次/分,BP:143/75/mmhg。老年男性，神志清楚，精神尚可，發(fā)育正常。營(yíng)養(yǎng)正常，自主體位，查體合作。全身皮膚、粘膜及鞏膜明顯黃染，無出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫、充血，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳鼻未見畸形，無異常分泌物?？诖綗o發(fā)紺，扁桃體無腫大及化膿。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未及腫大，頸靜脈無怒張。胸廓對(duì)稱，無畸形，雙側(cè)呼吸均等，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心界不大，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如。肛門、直腸、外生殖器未查。腹壁反射、膝腱反射正常，巴彬斯基征、腦膜刺激征未引出。專科情況：腹平坦，未見腸型及蠕動(dòng)波，未見腹壁靜脈曲張。腹軟，腹部未及包塊，肝脾肋下未及，右上腹輕度壓痛，無明顯反跳痛，墨菲氏征陰性，雙腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音稍弱。 【輔助檢查】 2020-02-04上腹部強(qiáng)化CT：1、符合膽囊癌CT平掃及增強(qiáng)表現(xiàn)；2、膽總管下端結(jié)石并膽系稍擴(kuò)張；3、左腎囊腫；4、肝右葉點(diǎn)狀鈣化灶。 【初步診斷】 1、膽囊癌，2、梗阻性黃疸，膽總管結(jié)石。 【診斷依據(jù)】 患者因“右上腹疼痛2月余”入院。查體：腹平坦，未見腸型及蠕動(dòng)波，未見腹壁靜脈曲張。腹軟，腹部未及包塊，肝脾肋下未及，右上腹輕度壓痛，無明顯反跳痛，墨菲氏征陰性，雙腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音稍弱。2020-02-04上腹部強(qiáng)化CT：1、符合膽囊癌CT平掃及增強(qiáng)表現(xiàn)；2、膽總管下端結(jié)石并膽系稍擴(kuò)張；3、左腎囊腫；4、肝右葉點(diǎn)狀鈣化灶。 【鑒別診斷】 輸尿管結(jié)石：患者多表現(xiàn)腰背部疼痛，可伴有血尿等癥狀，腹部X線檢查及泌尿系彩超等檢查有助鑒別。 【診治經(jīng)過】 一級(jí)護(hù)理，禁飲食；積極完善相關(guān)入院相關(guān)輔助檢查，包括腫瘤指標(biāo)及上腹部MRI+MRCP；給予以保肝、抗炎、補(bǔ)液等對(duì)癥治療；擇期在全麻下行膽囊切除術(shù)+經(jīng)膽囊管膽道鏡網(wǎng)籃取石術(shù)。手術(shù)經(jīng)過：麻醉成功后，患者取仰臥位，術(shù)區(qū)皮膚常規(guī)消毒、鋪巾，取右下腹沿肋緣下斜切口長(zhǎng)約25cm，切開各層組織進(jìn)腹，未見膽囊，肝胃韌帶與網(wǎng)膜粘連，肝右葉緣與網(wǎng)膜、側(cè)腹膜粘連，仔細(xì)分離粘連、結(jié)扎，逐漸顯露膽囊，見膽囊明顯萎縮，膽囊三角顯示不清，予以逆行切除膽囊，見膽囊管明顯水腫，結(jié)扎膽囊動(dòng)脈，完整切除膽囊，送快速冰凍病理，回示：膽囊炎，未見明顯惡性腫瘤細(xì)胞。自膽囊管進(jìn)膽道鏡至膽總管，見十二指腸乳頭開口良好，膽總管下段明顯炎癥狹窄，有大量絮狀結(jié)石，用取石網(wǎng)籃取盡結(jié)石，距膽總管0.5cm鉗夾切斷膽囊管，雙重縫扎，肝面膽囊床凝血紗填塞止血，膽囊窩放置腹腔引流管1根，吸盡腹水，沖洗腹腔，查無活動(dòng)性出血，清點(diǎn)器械紗布無誤，逐層關(guān)腹術(shù)畢，手術(shù)順利，術(shù)后安返病房。給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、抑酸、抗炎、保肝及營(yíng)養(yǎng)支持治療，標(biāo)本送病理。病理結(jié)果：萎縮性膽囊炎。 【臨床診斷】 1、萎縮性膽囊炎，2、膽總管結(jié)石。 【分析總結(jié)】 膽囊炎誤診膽囊癌還是有一定比率的，這主要是因?yàn)槟懩已渍衬さ母淖?，往往我們?huì)把它診斷為膽囊癌，它粘膜會(huì)增厚，有的會(huì)發(fā)生結(jié)節(jié)樣的改變。這個(gè)時(shí)候我們的檢查主要是靠影像學(xué)檢查，包括CT、超聲和磁共振等檢查，在早期膽囊癌很容易跟慢性膽囊炎混淆。所以這個(gè)時(shí)候是很容易誤診的。再一個(gè)膽囊炎和膽結(jié)石，往往它時(shí)間很長(zhǎng)以后，它會(huì)誘發(fā)膽囊癌。那么在惡變的過程中，在惡變的早期，這個(gè)時(shí)候診斷也是比較困難的，如果到了中晚期診斷當(dāng)然就很容易，所以我們說膽囊癌早期的時(shí)候，它的誤診率還是比較高的。 |
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