圖* 中國工程院院士 王琦教授

“每逢佳節(jié)胖3斤”，好像“秋膘”貼的正是時(shí)候~

“我喝水都長胖呀！”嗯，這話說的一點(diǎn)兒毛病都沒有！

剛剛過去的“雙節(jié)”小長假，大家有沒有吃好喝美呀？

假期結(jié)束，2020剩下不到100天，該計(jì)劃計(jì)劃美美的過新年呀？

所以小師妹喊你減肥啦??！

關(guān)于肥胖的流行病學(xué)數(shù)據(jù)、危害、合并癥等等，這里不做過多的贅述。

關(guān)于減肥的“減”，大家是不是理解的正確呢？

《景岳全書·雜證謨·非風(fēng)》云：“肥人多濕多滯，……宜于前治痰之法隨宜暫用?！?/p>

王琦教授認(rèn)為，肥胖與痰濕體質(zhì)最為密切，察肥胖臨證之規(guī)律，將肥胖分為氣虛肥胖、痰濕肥胖和血瘀肥胖三型。

今天，小師妹將王琦教授從體質(zhì)論治肥胖的經(jīng)驗(yàn)整理分享如下。

肥胖的治療方法甚多，諸如抑制食欲，減少攝入，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)排泄，手術(shù)抽脂等，均是以脂肪量減少、體重下降為目的的療法，但是這些治療很容易引起血壓升高、口干、頭暈、厭食等一系列副反應(yīng)，且容易反彈。

氣虛型肥胖：

癥狀：膚白肌松，動(dòng)則氣喘，易感冒，疲乏，困倦，嗜睡，舌苔白膩等氣虛表現(xiàn)，病因病機(jī)：氣虛是導(dǎo)致津液運(yùn)化失司，脾不散精，精微物質(zhì)運(yùn)行輸布障礙與轉(zhuǎn)化失調(diào)，并最終導(dǎo)致肥胖的根本原因。而且氣虛也有可能是脾受濕困，代償運(yùn)化的結(jié)果。

治法：健脾益氣。通過健脾益氣，增強(qiáng)脾的運(yùn)化功能，使痰濕得化，水谷精微得以輸布，代謝障礙恢復(fù)正常，從而達(dá)到治療氣虛肥胖的根本目的。

方藥：重用黃芪以補(bǔ)氣，白術(shù)、制蒼術(shù)健脾燥濕，茯苓、澤瀉、薏苡仁等健脾利濕。

醫(yī)案舉隅

患者，男，57歲。

初診：2010年9月20日。

自訴：心肌供血不足，嗜睡。嚴(yán)重睡眠呼吸暫停綜合征，呼吸暫停112.5s。肥胖，身高175cm，體重120kg。甘油三酯8.28mmol/L，血壓160/110mmHg。納可，二便可。舌紫暗、苔黃膩。平素不吸煙，每天飲酒150~250ml?；颊咂剿厥染茻o度，嗜食肥甘，濕邪困脾，脾氣虛弱，脾氣運(yùn)化無權(quán)，代償失司。

辨證：為痰濕之體，歸屬氣虛肥胖。

藥用：

方解：

• 黃芪、制蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、澤瀉、冬瓜皮——健脾益氣，淡滲利濕；

• 白薇——益陰除熱；

• 肉桂——溫陽化飲；

• 決明子、熟大黃——瀉熱導(dǎo)滯；

• 姜黃、生蒲黃、荷葉——降脂消瘀；

• 萊菔子、紫蘇子——豁痰寬胸理氣；

• 佩蘭——化濕醒脾。

大量健脾益氣之藥的運(yùn)用，健脾益氣之力增強(qiáng)，脾胃得以運(yùn)化，每日1劑，服藥30天，痰濕之體、肥胖諸癥有所改善。

二診：2010年11月15日。

患者體重減3kg，血壓145/85mmHg，甘油三酯2.4mmol/Ｌ，腰圍121cm下降到117cm。繼用健脾燥濕化痰，并增強(qiáng)扶正祛瘀消脂之功。

上方去白術(shù)、決明子、姜黃、熟大黃、萊菔子、紫蘇子、佩蘭；

加補(bǔ)益肝腎、化瘀祛脂之制何首烏30g、茜草15g、山楂20g，增黃芪至60g，澤瀉至30g，生蒲黃至20g，白薇至20g，改制蒼術(shù)為蒼術(shù)20g。每日1劑，繼服30劑。

三診：2010年12月20日.

體重繼減3kg，未服降壓藥血壓控制在120~130/80mmHg，腰圍下降到111cm，白天困倦。

上方去茜草、山楂、白薇，加姜黃10g、熟大黃10g、昆布30g、藿香10g、佩蘭10g、砂仁6g、蔻仁6g（后下），增黃芪至80g，茯苓至30g，減生蒲黃至10g，改蒼術(shù)為制蒼術(shù)30g。繼用前瀉熱導(dǎo)滯、祛瘀消脂之法以鞏固，增加醒脾芳香化濕之品。

2011年10月14日電話回訪，患者訴降壓藥已停用1年，血壓維持正常，白天困倦欲睡癥狀消失，血脂已降至正常。

“肥人多痰”之說，中醫(yī)書籍多有記載。

《雜病源流犀燭·痰飲源流》云：“痰之為物，流動(dòng)不測，故其危害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有?！?/p>

痰濕型肥胖：

癥狀：腹部肥滿松軟，面部皮膚油脂較多，多汗且黏，胸悶，痰多，口黏膩或甜，喜食肥甘，舌苔膩，脈滑等。

治則：化痰祛濕。

方藥：不同的痰濁部位，王琦老師用藥也會(huì)有所不同。

• 痰壅在肺者，多用紫蘇子、萊菔子、白芥子等降氣化痰；

• 痰結(jié)在胸者，多用半夏、薤白、瓜蔞等溫化寒痰；

• 痰凝在脾者，多用白術(shù)、茯苓、蒼術(shù)健脾祛痰；

• “治痰者，必當(dāng)溫脾強(qiáng)腎以治痰之本”，兼用制何首烏補(bǔ)腎益精，肉桂補(bǔ)命門心包之火，開胃化痰，健脾祛濕，“使根本漸充，則痰將不治而自去矣”。

根據(jù)病程及臨床表現(xiàn)，選擇不同的藥物，使痰濕之象分層逐級(jí)化解。

• 如病程較長，痰濕凝聚日久，用藥祛痰之力可較重，如海藻、昆布等祛痰散結(jié)之品；

• 如病程較短，或者治療已見好轉(zhuǎn)，臨床表現(xiàn)痰濕之象輕淺，用藥化痰之力可較輕，如澤瀉、冬瓜皮、茯苓等淡滲利濕之品。

• 病癥常分布不均如見有痰濕凝聚之重象可用祛痰散結(jié)之重品，同時(shí)合用輕品，祛痰化濁于無形?？珊嫌?strong>黃芪、制蒼術(shù)、制何首烏、肉桂等健脾益氣、補(bǔ)益肝腎、溫陽化飲之品以扶正，內(nèi)外統(tǒng)籌，標(biāo)本分消。

醫(yī)案舉隅

患者，男，34歲，

初診：2010年11月17日。

患者10年前始現(xiàn)肥胖，2年前檢測甘油三酯3.49mmol/L，先后服用水飛薊賓膠囊、脂必安至今，停藥后血脂高多有反復(fù)；2010年11月8日查甘油三酯3.17mmol/L，血糖正常。腹部B超示：輕度脂肪肝，腹壁臍上脂肪厚度約1.93cm。

刻診：面部油脂多，頭暈，頭部易出汗，周身困倦，大便黏滯不爽，腹脹，尿黃，口干不苦，口黏膩。納眠可。舌淡紅邊有齒痕、舌苔薄黃，脈沉而滑。身高170cm，體重80kg。

辨證：痰濕內(nèi)結(jié)。

處方：

方解：

• 生蒲黃、姜黃、熟大黃、昆布、海藻——祛瘀化痰，瀉熱通腸，消脂散結(jié)；

• 冬瓜皮、茯苓、澤瀉——化痰利濕之輕品，淡滲利濕；重品與輕品逐層祛“邪”；

• 黃芪、荷葉、蒼術(shù)——芳香醒脾，益氣除濕；

• 肉桂——溫化痰飲，益火消陰；

• 制何首烏——補(bǔ)腎益精降脂，共以扶正。

  諸藥合用，層次分明，內(nèi)外分消。

二診：2011年4月27日。

患者服上方30劑，甘油三酯下降至1.76mmol/L，停藥4個(gè)月，甘油三酯升高至4.38mmol/L。繼予前法調(diào)體鞏固治療。

上方改蒼術(shù)為制蒼術(shù)20g，減其燥烈之性，茯苓、澤瀉減至20g，少其淡滲利濕之功，

去姜黃，加山楂20g，生蒲黃增至15g，加大消食導(dǎo)滯消脂作用。

諸藥合用，消痰、水、濕、瘀，消脂不燥，陰精得保，從而達(dá)到改善痰濕體質(zhì)、減肥的目的。

2011年9月15日回訪：患者訴繼服上方3個(gè)月，7月22日檢測甘油三酯為2.3mmol/L，后一直未再檢測，但體重減輕6～6.5kg，頭暈、頭痛、乏力無汗、原多發(fā)腎結(jié)石小便混濁等癥狀均消失，脂肪肝、打鼾、油脂分泌均有減輕，服用王琦教授食療方荷葉、冬瓜、山楂等進(jìn)行食療鞏固。

《石室秘錄·痰治法》中有“初起之痰”、“已病之痰”、“久病之痰”、“老痰”、“頑痰”等之說。

《諸病源候論·痰飲病諸候》云：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也?！碧碉嬛虏∫捕嘤凶铚鈾C(jī)、阻礙氣血的特點(diǎn)。

王琦老師臨床上將具有皮膚色素沉著、身體某部位疼痛等表現(xiàn)的肥胖患者歸于血瘀型肥胖。

治療以行氣活血化瘀消脂。

藥用姜黃、生蒲黃、山楂、熟大黃、當(dāng)歸、蘇木等活血降脂消瘀。

醫(yī)案舉隅

患者，男，21歲。

初診：2010年9月8日。

患者自幼肥胖，近4年來尤甚，增長20kg，身高173cm，體重113kg，口苦，面部易起痤瘡，項(xiàng)部、腋窩及腹股溝發(fā)黑，易出汗，舌苔厚膩、質(zhì)紫。平素喜熬夜、喜食辛辣，飲酒，每日吸煙7～8支。

辨證：患者素蘊(yùn)痰濕之體，痰濁凝聚日久，濁聚生瘀，屬血瘀型肥胖。

方藥：

方解：

• 生蒲黃、熟大黃、姜黃、山楂——祛瘀消脂；

• 白芥子、紫蘇子、萊菔子——降氣除痰；

• 昆布、海藻——化痰散結(jié)；

• 荷葉、澤瀉——淡滲利濕；

• 制蒼術(shù)、黃柏——健脾燥濕，瀉下焦相火；

• 肉桂——補(bǔ)命門之火，健脾祛濕。

二診：2010年10月13日。

患者體重?zé)o變化，面部及腋下暗黑色有消退。繼用前述祛瘀化痰消脂之法。

去黃柏、白芥子、紫蘇子、萊菔子、山楂、肉桂，減昆布、海藻至15g，改制蒼術(shù)為蒼術(shù)，加用健脾補(bǔ)氣祛濕之黃芪50g、茯苓30g、冬瓜皮30g、薏苡仁20g，加大祛痰消脂之功，再進(jìn)30劑。

三診：2010年11月10日。

體重同前，皮膚暗黑色有消退。繼用祛痰消脂之法，加大黃芪用量至60g，荷葉至50g，昆布、海藻各至20g，去茯苓、澤瀉、薏苡仁，加山楂20g、丹參15g、澤蘭15g，共奏行瘀祛痰消脂之功，更進(jìn)21劑。

四診：2010年12月29日

體重減4kg，繼用前法，改蒼術(shù)為制蒼術(shù)，減其燥烈之性，去昆布、海藻、澤蘭，加澤瀉30g、茯苓30g、肉桂10g溫化痰濕，藥用30劑。

2011年9月26日電話回訪，患者訴藥進(jìn)4個(gè)月面部色澤已明顯改善，未再服藥，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉，體重現(xiàn)已減至95kg。

肥胖與痰濕最為密切，臨床應(yīng)緊抓治痰之要義，主方以調(diào)體為基礎(chǔ)；病程發(fā)展有輕、重及變的不同，應(yīng)嚴(yán)格觀察病機(jī)之主導(dǎo)，組方可視分型而變化。

王琦教授運(yùn)用“健脾益氣”、“祛痰分消”、“活血祛瘀”三法，體現(xiàn)了《景岳全書·雜證謨·非風(fēng)》中“肥人多濕多滯，……宜于前治痰之法隨宜暫用”；“治痰者，必當(dāng)溫脾強(qiáng)腎以治痰之本，使根本漸充，則痰將不治而自去矣”的治療思想。

因此，肥胖分“痰濕”、“氣虛”、“血瘀”三型認(rèn)識(shí)，體現(xiàn)了體病相關(guān)學(xué)說。