(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院,北京 100010)

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；柴松巖；舌象；閉經(jīng)；用藥規(guī)律

舌與內(nèi)臟有著密切聯(lián)系,如脾腎系于舌本,舌為心之苗、脾 之外候,舌面附著之苔為胃氣所化生等?！鹅`樞·脈度》云：“心 氣通于舌,心和則舌能知五味?！鄙嘞蟮淖兓从沉巳苏w的生 理病理狀態(tài),觀察舌象有助于臨證及時(shí)準(zhǔn)確地把握病機(jī)演變, 在治療上取得主動(dòng)。

本院柴松巖老師婦科臨證近 60 年,一向重 視舌診,也善于舌診。筆者現(xiàn)以閉經(jīng)為例,總結(jié)柴師辨識(shí)舌象的 用藥規(guī)律。

1 辨舌思路

柴師認(rèn)為,舌象受到外界的影響較小,因此,臨證舌診相對(duì) 更加準(zhǔn)確。

婦女的舌象與陰血關(guān)系密切,同時(shí)與飲食、氣候和 職業(yè)也有很大關(guān)系。另外,舌象應(yīng)結(jié)合具體病證,診舌時(shí)患者應(yīng)當(dāng)空腹。

柴師將臨證辨舌稱之為“舌診經(jīng)緯”,

即以舌象(如舌之肥、 瘦、齒痕、嫩、斂、黯、淡、紅、無(wú)苔、剝苔、厚膩等)為經(jīng), 

以疾病(如體質(zhì)、病程、年齡、月經(jīng)、排便情況、基礎(chǔ)體溫、 有無(wú)腹脹、是否合并炎癥等)為緯,通過(guò)舌象與證候在人體交匯 形成的疾病坐標(biāo)點(diǎn),以舌與證互參的方法,來(lái)闡釋婦科臨床的 診治規(guī)律。

2 舌診分述

2.1 辨舌體、舌形與舌質(zhì)

2.1.1 肥舌(舌體胖大) 肥舌代表人體的水液輸布障礙,是 水濕停滯之象。

現(xiàn)代女性由于工作繁忙、承受壓力、缺乏鍛 煉以及情緒影響(木郁克脾)等諸多原因,多見氣不足之肥舌。 臨床又有舌色淡黯、紅絳之不同

①舌肥淡黯為水濕內(nèi)停、 脾腎陽(yáng)虛。

臨證可用蛇床子 3～5 g祛除濕滯。

臨證還要參合 脈象、氣候的具體變化。如脈象活躍可重用除濕,如薏苡仁、 茯苓、香附、白術(shù)等；

脈象細(xì)弱無(wú)力,則重用溫腎興陽(yáng)之品, 促進(jìn)氣化,如桂枝、蛇床子等(柴師認(rèn)為蛇床子比杜仲好,興陽(yáng) 兼具除濕)；

若逢冬季,溫腎陽(yáng)藥力可增大,夏季則除濕力大, 須因時(shí)制宜。

②舌肥紅絳為痰濕毒熱上壅或內(nèi)蘊(yùn)。臨證須結(jié) 合患者年齡。

若 38～39 歲,且有流產(chǎn)史,說(shuō)明體質(zhì)較虛,宜除 濕熱,可用萆薢6～10g,或選瞿麥、夏枯草、澤瀉、蓮子心、 冬瓜皮以清熱除濕、行氣通利。

至于補(bǔ)腎藥如杜仲、枸杞子、 菟絲子等須視具體情況而用。

若舌苔不厚,則可用石斛、熟地 黃；

對(duì)于閉經(jīng)兼有濕熱患者,則不用白芍,以避免酸斂之性影響血?dú)膺\(yùn)行。

2. 1.2 齒痕舌 

齒痕舌與肥舌的辨證意義相似,屬濕氣不化, 多與肥舌并見,致病機(jī)理與肥舌相同,但正氣更虛,病情更重, 病程更長(zhǎng),臨床尚需考慮患者的牙齒因素。齒痕舌又有寒熱之 分,鑒別要點(diǎn)在舌質(zhì)淡與紅。

①齒痕舌而色淡：

屬于陽(yáng)虛寒濕 證,治宜偏重于溫腎陽(yáng)、促氣化,溫腎陽(yáng)常用蛇床子、淫羊藿、 肉桂、菟絲子等；促進(jìn)氣化常用桂枝或蛇床子；

②齒痕舌而色 紅：

屬于陰虛而兼有濕熱證,治療側(cè)重于除濕健脾,可用薏苡 仁、白術(shù)、茯苓、冬瓜皮、香附。

齒痕舌無(wú)論色淡或色紅,均 以健脾除濕、促進(jìn)氣化為要。

2.1.3 嫩舌 

曹炳章《辨舌指南》指出：“浮胖嬌嫩,不拘苔 色灰、黑、黃、白,病多屬虛。”

柴師認(rèn)為,嫩舌比淡瘦舌和齒 痕舌相對(duì)好治,不斂、不實(shí),有氣虛之象。

嫩舌辨證要點(diǎn)：

屬體 質(zhì)虛弱、氣血兩虧、運(yùn)化無(wú)力。

臨床若見嫩舌,應(yīng)用補(bǔ)益藥時(shí) 宜慎重,特別是溫補(bǔ)之品不宜過(guò)用,否則患者體質(zhì)弱,“虛不受 補(bǔ)”,反生滯熱。

2.1.4 瘦舌(薄舌、小舌) 

舌體瘦薄多屬先天稟賦不足、體 質(zhì)虛弱,或后天之本已虛的久病之象；

或有陰虛內(nèi)熱,氣血暗耗 傷損。

其鑒別要點(diǎn)在于舌質(zhì)淡黯或紅絳。

柴師常謂,無(wú)論是先 天不足,還是后天虛損,氣血津液的形質(zhì)已少,治療宜緩圖,不 可急功近利,不宜大通散、大活血。

閉經(jīng)患者若為瘦紅舌,

則物質(zhì)基礎(chǔ)嚴(yán)重匱乏,后天之養(yǎng)無(wú)力,經(jīng)水自然無(wú)源生發(fā),而血海空虛,陰精乏竭,陽(yáng)氣失于制約,易生伏熱。

治宜養(yǎng)陰清虛熱。

陰虛伏熱型，卵巢早衰患者,柴師常用處方為：北沙參 12 g,地 骨皮10 g,石斛10 g,青蒿6 g,合歡皮10 g,女貞子10 g,熟 地黃10 g,連翹10g,月季花6 g,全當(dāng)歸10 g,丹參10 g,桃仁 10 g,甘草6 g。

若為瘦小舌,多是心脾不足,

患者一般有大量傷血病史,或 房事太過(guò)、過(guò)用興陽(yáng)藥物導(dǎo)致傷腎,治宜補(bǔ)益臟腑、養(yǎng)陰血, 但不可滋膩,不可操之過(guò)急。

2.1.5 斂舌(舌有裂紋) 

斂舌為氣血津液不足,不能上達(dá)充 養(yǎng)舌體,舌體出現(xiàn)裂紋,說(shuō)明氣血津液虧損較重。

若見斂舌或舌 有裂紋,辨證當(dāng)為氣血津液大虧。閉經(jīng)患者出現(xiàn)斂舌或舌有裂 紋,

常見于陰虛內(nèi)熱型卵巢早衰患者,

治宜養(yǎng)陰清虛熱,暫不急于活血調(diào)經(jīng)。

柴師常用參考處方為：

北沙參 12 g,地骨皮 10 g, 連翹10 g,石斛10 g,女貞子10 g,合歡皮10 g,熟地黃10 g, 青蒿6 g,甘草6 g。

2.2 辨舌色

2.2.1 淡舌 即舌色淡白。

《說(shuō)文解字》曰：“淡,薄味,濃之 反；水滿,從水?！薄渡噼b辨正》認(rèn)為,

淡白舌是“虛寒舌之本色”, 為氣血不榮或陽(yáng)虛水停之象,臨床多見于正虛而邪氣不盛之 證。淡舌亦有舌體瘦薄或胖嫩之別。

辨證要點(diǎn)為體虛、久病, 屬氣血不足,或陽(yáng)虛水停。

若氣血生化無(wú)源,血海不能盈滿,脈 細(xì)滑無(wú)力,治療上應(yīng)注意保護(hù)正氣,不急于鼓動(dòng)血海、活血通 經(jīng)；

宜先予補(bǔ)養(yǎng)為妥,治以補(bǔ)益脾腎,待五臟功能恢復(fù),血海得 充,再因勢(shì)利導(dǎo),調(diào)經(jīng)通利。

如多囊卵巢綜合征屬于陽(yáng)虛證的閉 經(jīng)患者,法宜補(bǔ)益脾腎、養(yǎng)血活血。

柴師臨床常用處方為：

太 子參 15 g,茯苓 10 g,百合10 g,龍眼肉 12g,菟絲子 15 g,蛇 床子3g,香附10g,郁金6g,阿膠珠12g,當(dāng)歸 10g,川芎6g, 夏枯草 10 g。

方中太子參、茯苓補(bǔ)益脾胃；龍眼肉、百合甘 緩急迫；菟絲子、蛇床子補(bǔ)腎氣,蛇床子用量不宜超過(guò) 5 g；

 香附、郁金舒肝,此時(shí)疏肝不用柴胡,因其性升提；夏枯草疏肝 散結(jié),若郁結(jié)不重可不用。全方舒肝補(bǔ)腎、益脾胃,補(bǔ)養(yǎng)而不滋 膩。

閉經(jīng)患者若見淡白舌,為體虛正氣不足。

用藥注意佐以促 進(jìn)氣化之品,不用酸斂藥。

淡舌而苔厚,為脾腎不足；

但若治療 后舌苔變厚(舌淡有齒痕),則說(shuō)明病情加重了。

淡白舌且舌后 部色黯,為下焦伏熱。

淡白舌而舌體瘦小,為脾腎血虛,治以養(yǎng) 為主,但不宜過(guò)分滋補(bǔ)。

2.2.2 紅舌(偏紅舌、絳紅舌) 《說(shuō)文解字》云：“絳,大赤 也,濃于正紅?！薄渡嗵y(tǒng)志》認(rèn)為,舌本之正紅者,為臟腑已受 溫?zé)嶂畾舛隆！侗嫔嘀改稀吩唬骸吧嗌r紅,無(wú)苔點(diǎn),舌底無(wú)津, 舌面無(wú)液者,陰虛火旺也。”

偏紅舌為邪熱壅盛或陰虛火旺之 象；

絳舌為里熱深重、邪入營(yíng)血的標(biāo)志,內(nèi)傷雜病則是陰虛火 旺之象。

結(jié)合舌苔,若有苔者說(shuō)明胃氣之熱尚不極端,不屬急熱 或急傷；

無(wú)苔則是脾腎陰虧已重,病情重,病程長(zhǎng),如陰虛內(nèi)熱 型卵巢早衰患者,陰虛應(yīng)包括脾胃和肝腎。

此外,卵巢早衰患者,大量使用激素可使排卵功能抑制，臨 床可見紅絳舌,為心腎伏熱,常兼有大便干燥,其陰液虧、正氣 傷比較嚴(yán)重,

柴師慣用“劉奉五瓜石湯”,因瓜蔞皮＋石斛有滋 陰通痹作用。

2.2.3 黯舌 《說(shuō)文解字》云：“黯,深黑也,從黑義。暗, 無(wú)光也,明之反也,從光?！惫什駧熣J(rèn)為舌象描記當(dāng)取“黯”字 為宜。

黯為陰寒盛、陽(yáng)氣虛,氣血運(yùn)行不暢之象,

臨床多見陰 盛陽(yáng)虛(如寒濕、痰凝)或氣滯血瘀之證,均可概括為正虛邪 實(shí)。

2.2.3.1 結(jié)合年齡辨治 

對(duì)于臨床所見黯舌,首先要注意不 同年齡段治法用藥側(cè)重不同。

年輕患者,宜養(yǎng)血化瘀,佐以補(bǔ) 腎；

圍絕經(jīng)期患者,以補(bǔ)腎為主,同時(shí)慎用養(yǎng)血化瘀法。

2.2.3.2 結(jié)合病種辨治 

多囊卵巢綜合征(痰濕閉經(jīng))患者,

 出現(xiàn)黯舌,宜化痰活血,佐以補(bǔ)腎養(yǎng)血；

而卵巢早衰(血枯閉經(jīng)) 患者,則宜以補(bǔ)腎養(yǎng)血為主,慎用活血通經(jīng)法。

2.2. 3. 3 結(jié)合兼有舌象辨治

 ①瘦小黯舌者化瘀而不可傷正 氣,用藥要輕,可用月季花加當(dāng)歸；

小藍(lán)黯舌乃瘀滯病久,治療難度大,

可大量用三七粉、茜草炭；

瘦藍(lán)絳紫舌,是既有虛又有瘀,患者多身痛,可用養(yǎng)血之品加萆薢。

②肥大黯舌屬濕重,辨證用藥加蛇床子 3～5 g。

③黯絳舌一般為病程長(zhǎng)久,病情深重, 難以短期治愈。

如曾經(jīng)過(guò)用激素而卵巢功能抑制,應(yīng)于清熱益 陰藥中適當(dāng)佐以化瘀之品,可選當(dāng)歸、茜草炭、炒蒲黃。

2.2. 3. 4 結(jié)合病變部位辨治 

輸卵管傘部不通出現(xiàn)黯舌，需以化瘀藥配合通絡(luò)之品,相對(duì)好治；

如為輸卵管根部不通而見黯 ，舌則不好治,易出現(xiàn)宮外孕。

2.2.4 瘀斑舌 

血瘀證的典型舌象,與黯舌不同。

黯舌是氣 血運(yùn)行無(wú)力,因虛而有郁滯,并非真正有瘀血之象

而瘀斑舌則 主瘀血證。

柴師在治療許多婦科疾病時(shí)見瘀斑舌,均在辨證用藥基礎(chǔ)上,重用茜草炭以化瘀血。

柴師認(rèn)為,茜草是涼血活血之 品,茜草炭化瘀止血效果好；以茜草用黃酒煎,可收強(qiáng)力通經(jīng)之 功。

另外,瘀血證候多有化熱趨勢(shì),可酌情加清解下焦藥,如金銀花、瞿麥。

2.3 辨舌苔

2. 3. 1 舌苔膩 

指舌苔緊密黏滑細(xì)膩,揩刮不去,提示有痰濕 濁或食滯內(nèi)蘊(yùn),是飲食水濕運(yùn)化不良的產(chǎn)物,多與脾胃相關(guān)。

一 般認(rèn)為,

舌苔白膩為寒濕, 舌苔黃膩為濕熱,

臨床常以膩苔之顏色鑒別，其從燥化或從寒化趨勢(shì)。

對(duì)于卵巢早衰，閉經(jīng)患者之舌苔 膩,

柴師特別注意化濕技巧,不宜用半夏、萊菔子等燥性藥物, 而用白扁豆、茵陳、佩蘭；

但對(duì)多囊卵巢綜合征屬脾腎陽(yáng)虛證 型者,則可用清半夏、茯苓、白扁豆,其中清半夏最宜,為首選 藥,方宜用二陳湯、導(dǎo)痰湯等。

2.3.2 舌苔剝脫 

舌苔系由胃氣所化生,舌苔剝脫為胃中氣 陰不足之象,或胃氣受其他臟腑虧虛的影響。臨床可根據(jù)舌苔不同的剝脫部位辨證：

中心部剝苔多為胃陰不足；

舌前剝苔多 為心肺之陰不足；

舌根部剝苔多為腎陰不足；

舌側(cè)剝苔有左肝 右肺的對(duì)應(yīng)關(guān)系。

總體辨證為氣陰兩傷。

①舌前部剝脫苔,多屬心、肺、脾經(jīng)有火。

瀉脾熱用知母； 清心火用蓮子心、連翹；養(yǎng)肺陰用北沙參、百合。

②舌后剝脫 苔,多為肝腎之陰損傷。補(bǔ)腎陰藥用熟地黃、天冬；養(yǎng)肝陰用 白芍、女貞子,少佐枳殼、川楝子防滯。另外,養(yǎng)陰要注意健脾, 此即緩緩補(bǔ)腎之意。

③舌左側(cè)剝苔(屬肝膽),若見淡紅舌,并非 熱象,為虛火,可酌情應(yīng)用梔子、郁金、白芍、合歡皮、玉竹等。

 ④剝脫苔見絳紅舌,治療應(yīng)在清熱解毒藥中加益陰之品,如北 沙參、知母、玉竹等。

2.3.3 舌上無(wú)苔 

無(wú)苔為氣陰大虛、久虛、氣血俱不足之象, 臨床多見于久病患者。

無(wú)苔與剝脫不同,

剝脫苔多是陰虧,

而無(wú) 苔是氣陰大傷,氣血不足,脾胃無(wú)力生發(fā),是臟腑之氣不能升發(fā) 生化,已不僅限于胃陰虧虛,故治療須健脾、補(bǔ)腎、養(yǎng)心氣,因 火能生土之故,補(bǔ)養(yǎng)五臟之藥均需考慮。

柴師認(rèn)為,

卵巢早衰患者若見舌苔左側(cè)黃膩、右側(cè)無(wú)苔, 說(shuō)明胃內(nèi)有痰熱、或體內(nèi)有癥瘕,肝脾氣機(jī)受阻不能上達(dá),胃內(nèi) 濕濁之氣不降,導(dǎo)致左側(cè)舌苔黃膩,而肺氣虛則舌右側(cè)無(wú)苔,治 

宜補(bǔ)肺益腎、清化濕濁為主。

2.3.4 舌苔干燥 

舌苔干少津液,無(wú)論苔白或黃,均應(yīng)解熱, 

可用金銀花、石斛、甘草。

鄒羿整理

(收稿日期： 2010-11-12,編輯：梅智勝）[/cp]