2019年9月11日，國家衛(wèi)健委頒布了《探索抑郁癥防治特色服務(wù)工作方案》（以下簡稱《方案》）。該《方案》指出，要針對高中及高等院校學(xué)生、孕產(chǎn)婦、老年人等重點人群開展抑郁癥篩查，尤其是高中及高等院校要建立學(xué)生心理健康檔案，對測評結(jié)果異常的學(xué)生給予重點關(guān)注。但在該《方案》出臺后，社會上的許多人士都對于其中有關(guān)抑郁癥篩查的內(nèi)容表示了擔憂，這些擔憂并非杞人憂天。

但在深入討論抑郁癥篩查這一問題之前，我想有必要先談?wù)剣倚l(wèi)健委頒布該《方案》的宏觀社會背景。只有把握住了其脈絡(luò)，我們才能更好地理解抑郁癥篩查的出發(fā)點以及在落地過程中可能存在的問題，并為日后的政策落地提供建議。

精神健康問題在中國

過去幾年，包括抑郁癥在內(nèi)的精神健康問題正越來越成為中國社會所關(guān)注的一個熱點話題。這是可以想見的，因為據(jù)估計在中國約有1.73億人罹患精神疾?。╩ental disorders）1，其中尤以抑郁癥和焦慮癥為代表。根據(jù)《中國精神衛(wèi)生調(diào)查》（China Mental Health Survey），中國約有5千萬抑郁癥患者和7千萬焦慮癥患者2。而倘使我們進一步把程度更輕的精神痛苦（mental distress）也包括在內(nèi)，那么精神健康問題的患病率則會更高。青少年的精神健康問題尤其值得關(guān)注。據(jù)統(tǒng)計，我國大學(xué)生中存在抑郁的比例高達23.9%3，——換句話說，每四名大學(xué)生中就有一名表現(xiàn)出較為明顯的抑郁癥狀。而今年新冠疫情的出現(xiàn)則更是給廣大民眾的精神健康造成了進一步的影響4。

然而，與這樣嚴峻的“精神健康問題大流行”不相符合的卻是另外一些叫人沮喪的事實：

（1）精神健康問題的知曉率很低：在中國，社會公眾對于精神健康問題的認識還相對匱乏，態(tài)度也相對較為負面，偏見與污名現(xiàn)象（包括自我污名）仍舊非常普遍。哪怕是在經(jīng)濟條件較好的上海，也只有41.6%的居民能正確識別出抑郁癥，而對于以陰性癥狀為主的精神分裂癥而言，正確識別率則更是低至13.7%5。

（2）精神健康問題的就診率很低：一方面，許多存在精神健康問題的人不認為自己出現(xiàn)了精神健康問題；另一方面，即便認識到自己出現(xiàn)了精神健康問題，也不愿意去尋求正規(guī)幫助。根據(jù)《中國精神衛(wèi)生調(diào)查》，在中國，抑郁癥等心境障礙的就診率低至9.51%，也就是說，在抑郁癥患者中，只有十分之一的人會去尋求正規(guī)幫助6。

（3）精神健康問題的規(guī)范治療率很低：許多存在精神健康問題的人即便最終就診了，也沒有得到規(guī)范治療，偽科學(xué)仍舊盛行，人才隊伍的專業(yè)素質(zhì)也有待提高。

也正是因為這些叫人沮喪的事實，才有了今天這份《方案》的出臺，而在這份《方案》的“工作目標”中也明確寫有：《方案》的出臺是為了提高社會公眾（尤其是學(xué)生）對于抑郁癥的知曉度，提高抑郁癥的就診率及規(guī)范治療率，降低抑郁癥的年復(fù)發(fā)率，并最終“初步形成全民關(guān)注精神健康、支持和參與抑郁癥防治工作的社會氛圍”。這些目標的實現(xiàn)都是我們愿意看見的，尤其是“形成全民關(guān)注精神健康的社會氛圍”這一點可以說是中國幾代精神健康工作者夢寐以求的。

過去幾年，中國政府對于社會公眾心理健康的重視程度不斷提高。2018年，為貫徹落實黨的十九大提出的“加強社會心理服務(wù)體系建設(shè)，培育自尊自信、理性平和、積極向上的社會心態(tài)”的要求，國家衛(wèi)健委等多部委聯(lián)合制定了《全國社會心理服務(wù)體系建設(shè)試點工作方案》，開始在全國探索建立社會心理服務(wù)體系，要求搭建基層心理服務(wù)平臺、完善教育系統(tǒng)心理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、提升醫(yī)療機構(gòu)心理健康服務(wù)能力、健全心理健康科普宣傳網(wǎng)絡(luò)等。2019年，中國政府出臺了《健康中國行動（2019—2030年）》，這份文件是國家層面用以指導(dǎo)未來十年疾病預(yù)防和健康促進工作的綱領(lǐng)性文件，其中明確將“心理健康促進行動”作為其重大專項行動之一。

而今天這份《方案》也正是為了貫徹落實《健康中國行動（2019-2030年）》“心理健康促進行動”有關(guān)要求而制定的，同時也是作為社會心理服務(wù)體系建設(shè)試點項目而開展的。此外，該《方案》——我們也應(yīng)該注意到，——實則是中國有史以來第一份關(guān)于抑郁癥防治的專門性文件，因此其歷史意義不容忽視。

抑郁癥篩查的目的

前面說到，《方案》的出臺是為了提高社會公眾（尤其是學(xué)生）對于抑郁癥的知曉度，提高抑郁癥的就診率及規(guī)范治療率，降低抑郁癥的年復(fù)發(fā)率，并最終“初步形成全民關(guān)注精神健康、支持和參與抑郁癥防治工作的社會氛圍”。那么，為了實現(xiàn)這些目標，就需要有更為具體的工作任務(wù)。而這份《方案》共提出了六大重點任務(wù)：（1）加強防治知識宣教；（2）開展篩查評估；（3）提高早期診斷和規(guī)范治療能力；（4）加大重點人群干預(yù)力度；（5）強化心理熱線服務(wù)；（6）及時開展心理干預(yù)。這些任務(wù)與前面的目標都是相互對應(yīng)的，比如：加強防治知識宣教是為了提高社會公眾對于抑郁癥的知曉度，減少偏見與歧視。

那么，社會關(guān)注比較多的抑郁癥篩查又是出于什么目的呢？其實，如果站在服務(wù)提供者的角度，那我們大致可以把精神健康服務(wù)分為兩類。一類是被動式服務(wù)，這也是大家更為熟悉的服務(wù)形式，即服務(wù)提供者（此處即精神健康工作者）被動地等待服務(wù)使用者（此處即有精神健康問題的人）來尋求其幫助。這種服務(wù)形式的缺點相當明顯，那就是：它反過來要求服務(wù)使用者必須足夠主動；然而，倘使某個社會，公眾對于精神健康問題的知曉度仍舊很低，甚至還普遍存在著偏見與污名，那么要讓這個社會中有精神健康問題的人能夠主動尋求幫助，其實是相當困難的。那么，在這種情況下，我們就需要有另外一種服務(wù)形式，那就是主動式服務(wù)。在這種服務(wù)中，我們不再被動地等待服務(wù)使用者找上門，而是主動地去人群中找出他們，為其提供必要的幫助。

而抑郁癥篩查也正是這樣一種主動式服務(wù)，——當我們還無法在短期內(nèi)提高社會公眾對于抑郁癥的知曉度，減少公眾對于抑郁癥的偏見與歧視，從而保證抑郁癥患者能夠主動尋求幫助的時候，抑郁癥篩查就成了我們提高抑郁癥的識別率、就診率及治療率，從而改善抑郁癥患者的預(yù)后的策略之一。

抑郁癥篩查的決策

但是，在具體設(shè)計篩查方案時，我們?nèi)耘f有許多因素需要考慮。理論上講，如果針對某種疾病的篩查要有意義，那么需要滿足如下幾個要求：

（1）這種疾病在這個地區(qū)的人群（或某個人群）中得有足夠高的患病率，如果這種疾病的患病率很低，那么開展全面篩查是意義不大的。

（2）如果不開展篩查，這種疾病的漏診率會很高，人們不會主動去尋求幫助。

（3）對于這種疾病來說，早治療要比晚治療效果更好。

（4）我們得有合適的篩查方法，這種方法得具有高靈敏度以及相對較高的特異度，而且得容易開展，價格相對便宜，患者能夠接受。

（5）最后，我們也需要權(quán)衡去篩查方法的利與弊，只有當篩查能夠給篩查對象帶來更多的獲益，而且該獲益是大于其傷害時，篩查才是有意義的。

對于抑郁癥來說，前四條都是符合的。抑郁癥在中國的患病率（尤其是在大學(xué)生等高危人群中的患病率）確實是相當高的，而且就診率很低，漏診率很高。此外，對于抑郁癥來說，早治療確實比晚治療好。我們也有相對簡單的篩查工具（比如PHQ-9以及更為簡單的PHQ-2），靈敏度和特異度也符合要求。

但是，對于上述要求中的最后一條，也就是抑郁癥篩查能夠給篩查對象帶來的獲益是否大于傷害，我們卻還并不那么篤定，這也就是為什么在國際上抑郁癥篩查仍未獲得普遍認可的原因之一。雖然有部分研究表明，抑郁癥篩查可以顯著提高抑郁癥的識別率，甚至可以在更大程度上改善抑郁癥患者的癥狀，但總體而言，這些研究的質(zhì)量還不是很高。而且，絕大多數(shù)研究都來自發(fā)達國家。因此，我們尚不知道在中國等中低收入國家開展抑郁癥篩查究竟能給我們的篩查對象帶來多大的益處。

但無論如何，有一點是明確的，那就是：抑郁癥篩查項目要能夠給篩查對象帶來益處，就一定要跟上行之有效的抑郁癥干預(yù)服務(wù)。比如，在高校里開展抑郁癥篩查，那么在識別出有精神健康問題的學(xué)生之后，高校就應(yīng)該為其提供相應(yīng)的心理干預(yù)，而且這里的干預(yù)得是行之有效的且符合倫理的，這樣才能夠真的幫助到學(xué)生。我們不應(yīng)該為了篩查而篩查，我們篩查的目的是為了能夠真的幫助到那些有精神健康問題的學(xué)生，而不僅僅只是為了提高識別率。可是，在現(xiàn)實情況下，許多高校都尚未建立較完善的心理服務(wù)體系，無法為學(xué)生安排適當?shù)膫€案管理及心理健康治療。我們甚至聽到過一些坊間傳聞，——在這些傳聞里，有精神健康問題的學(xué)生被學(xué)校約談，而約談的目的不是為了給學(xué)生提供適當?shù)男睦碇С?，而是為了勸其休學(xué)，勸其不要在學(xué)校里做出什么“傻事”，“壞了學(xué)校的名聲”。因此，若要在高校里開展抑郁癥篩查，就必須配套著加快建設(shè)高校心理服務(wù)體系，并將其納入更大范圍的社會心理服務(wù)體系；否則，篩查就將流于形式，能夠給篩查對象帶來的益處也將微乎其微。同樣的道理其實也適用于其他篩查場合，比如：綜合性醫(yī)院、婦產(chǎn)科醫(yī)院、社區(qū)等，——在這些場合，也必須加快建設(shè)相對應(yīng)的心理服務(wù)體系。

我們可以想見，在未來兩年，各級政府很有可能會給當?shù)馗咝Ｏ逻_高校心理服務(wù)體系建設(shè)相關(guān)指標。但在這里，一定要注意的是：絕對不能把抑郁癥檢出率作為唯一指標或核心指標，因為正如前文所言，提高抑郁癥檢出率并不是我們的最終目標，改善學(xué)生心理健康才是。因此，我們需要在縱向上去看有精神健康問題的學(xué)生是否真的得到了他們所需要的幫助？他們的癥狀是否得到了改善？他們作為服務(wù)使用者又是否對于學(xué)校所提供的心理健康服務(wù)感到滿意？這才是真正落腳于學(xué)生需求的高校心理服務(wù)體系建設(shè)方略。如果我們在開展高校抑郁癥篩查后只是死死地盯著抑郁癥檢出率，只顧篩查，不顧服務(wù)，那么我們甚至可以做出如下預(yù)測：學(xué)生（尤其是有精神健康問題的學(xué)生）將以各種形式逃避篩查，而且由篩查所帶來的壓力甚至可能會進一步導(dǎo)致他們的心理健康出現(xiàn)惡化。

此外，抑郁癥篩查可能給篩查對象帶來的傷害也是必須考慮到的，包括：

標簽化問題：精神健康問題是復(fù)雜的，正如人性。給人貼上一張精神疾病的標簽，這很容易，可要想把它再撕下來，卻不再那么簡單。貼標簽，我們需要明白，既無法從實質(zhì)上解決被貼標簽者的精神健康問題，也無法從根本上解決這些問題背后的社會政治歷史因素。此外，在當下中國仍舊普遍存在對于精神健康問題的偏見與歧視的情況下，貼標簽反倒會給被貼標簽者帶來許多傷害。因此，政策執(zhí)行者一定要明白篩查的意義究竟在哪里，要明白診斷只是過程，而不是我們的目的。同時，一定要做好精神健康教育，消除社會公眾對于精神健康問題的偏見與歧視，營造出對于精神健康問題包容而且友好的社會氛圍。

假陽性問題：需要認識到篩查畢竟不同于診斷，篩查的實質(zhì)其實是廣撒網(wǎng)、不漏診，換句話說，也就是“寧可錯殺一千、不可放過一個”。所以，篩查是很容易出錯的，是很容易把沒有精神健康問題的人識別為有精神健康問題，也就是會存在“假陽性”問題。如果是其他疾病，那么“假陽性”問題還沒有那么大，只要去醫(yī)院再做檢查，就可以明確診斷，無非是多花些錢的問題?？墒牵紤]到社會對于精神健康問題的污名，我們卻必須慎重考慮抑郁癥篩查過程中出現(xiàn)的“假陽性”問題可能給人們帶來的傷害，而且這里的傷害就不再只是多花些錢了。

對于抑郁癥篩查的獲益，很多時候我們可以衡量；可是，對于抑郁癥篩查的傷害（尤其是心理傷害），很多時候我們卻無法衡量。這也就意味著，我們無論掌握了多少有關(guān)抑郁癥篩查的證據(jù)，在決定是否（以及如何）開展抑郁癥篩查時，仍舊會碰到許多困難。更何況，抑郁癥篩查方案涉及到太多技術(shù)細節(jié)，包括：篩查場合、篩查工具、篩查頻率、篩查人員、配套服務(wù)；也涉及到太多在地因素，包括：社會文化對于抑郁癥的態(tài)度、政策執(zhí)行者對于抑郁癥篩查的認識。所有這些技術(shù)細節(jié)及在地因素都會影響到抑郁癥篩查的利與弊，這也就解釋了為什么世界上不同國家對于抑郁癥篩查的態(tài)度往往都不盡相同，而且即便是在同一國家的不同機構(gòu)之間也往往會存在分歧。

但我們看到，抑郁癥篩查只是今天這份《方案》中的一小部分，除此之外，該《方案》也強調(diào)要加強抑郁癥防治科普宣傳，減少污名與歧視，要在各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、婦幼保健院、中醫(yī)院等開設(shè)精神（心理）科，加大對于非精神?？漆t(yī)師的培訓(xùn)，提高抑郁癥識別和診療能力，要針對青少年、孕產(chǎn)婦、老年人、高壓職業(yè)人群等四類重點人群分別設(shè)計相對應(yīng)的心理健康服務(wù)措施，要強化心理熱線服務(wù)，要及時開展心理干預(yù)。因此，如果能按照《方案》要求穩(wěn)步推進中國的抑郁癥防治工作，那么前面所討論到的許多有關(guān)抑郁癥篩查的問題都可能得到解決。

政策建議

只是有關(guān)抑郁癥篩查的具體實施細節(jié)，我們認為有若干建議需要在本文結(jié)尾重申：

（1）篩查與服務(wù)必須配套。精神健康服務(wù)提供往往要比精神健康問題篩查來得復(fù)雜，提高抑郁癥檢出率很容易，但要改善抑郁癥患者結(jié)局卻很困難。然而，我們不能因此就知難而退，急功近利，只顧篩查，不顧服務(wù)。必須銘記：篩查永遠不是我們的最終目的。如果要在學(xué)校等地區(qū)開展抑郁癥篩查，就必須在這些地區(qū)提供必要的精神健康服務(wù)；反之，如果我們無法保證必要的精神健康服務(wù)，那么寧可不開展篩查，——因為在這種情況下，篩查能夠給篩查對象帶來的獲益幾乎為零。由此，我們也必須讓政策執(zhí)行者明白：篩查的最終目的不在于提高抑郁癥檢出率，而在于改善抑郁癥患者結(jié)局，從而保證有限的資源在篩查與服務(wù)之間的合理分配。

（2）篩查與科普必須配套。為了減少因篩查所導(dǎo)致的標簽化問題，我們必須大力開展有關(guān)精神健康問題的科普教育活動，減少公眾對于精神健康問題的偏見與歧視，營造出對于精神健康問題包容而且友好的社會氛圍。

（3）篩查與評估必須配套。目前，國際上有關(guān)抑郁癥篩查的研究大部分來自發(fā)達國家。我們尚不知道在中國開展抑郁癥篩查究竟能否改善抑郁癥患者的臨床結(jié)局；是否符合成本-效益；是否會給篩查對象帶來潛在傷害。此外，我們也不知道在中國開展抑郁癥篩查是否具有可行性；公眾及其他利益相關(guān)方是否接受。所有這些問題都有待我們開展更加嚴格的評估工作。只有在試點地區(qū)掌握了足夠多的有關(guān)抑郁癥篩查的本土證據(jù)，那么我們才可以研判是否有理由（以及有可能）將其推廣至全國。

參考文獻：

1Xiang Y-T, Yu X, Sartorius N, Ungvari GS, Chiu HF. Mental health in China: challenges and progress. The Lancet 2012; 380: 1715–6.

2Huang Y, Wang Y, Wang H, et al. Prevalence of mental disorders in China: a cross-sectional epidemiological study. Lancet Psychiatry 2019; 6: 211–24.

3Lei X-Y, Xiao L-M, Liu Y-N, Li Y-M. Prevalence of Depression among Chinese University Students: A Meta-Analysis. PLOS ONE 2016; 11: e0153454.

4Rajkumar RP. COVID-19 and mental health: A review of the existing literature. Asian Journal of Psychiatry 2020; 52: 102066.

5Qi X, Zeng Q, Miao J, et al. Mental health literacy among residents in Shanghai: change in 2011-2013. Chinese Journal of Nervous and Mental Diseases 2018; 44: 594–9.

6黃悅勤. 中國精神衛(wèi)生調(diào)查概況. 中華醫(yī)學(xué)會第十五次全國精神醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議, 2017, 杭州. url: https://mp.weixin.qq.com/s/RIQOCYHSQ74thKAFabHkuA

作者：

Hao Yao, MD, MPH, is now a psychiatry resident at Shanghai Mental Health Center. Hao received his Doctor of Medicine degree from Fudan University and his Master of Public Health degree from Harvard University. Hao is also an enthusiastic mental health advocate in China. In 2018, he founded Mind China, which has become one of the most influential mental health non-profits in China dedicated to improving people’s mental health. His academic interests center on social determinants of mental health, mental health delivery in resource-limited settings, medical humanities, and medical education.