李雯

初診：2019年6月8日。吳某某，34歲。因“上腹部脹痛伴噯氣、泛酸反復(fù)發(fā)作近9年就診。

患者9年前（2010年8月）產(chǎn)褥期時(shí)，因天氣炎熱，經(jīng)常在空調(diào)房里就餐，隨后逐漸出現(xiàn)上腹部脹痛，尤其在進(jìn)食寒涼、不容易消化的食物時(shí)，疼痛常在饑餓時(shí)加重，以脹痛為主，伴噯氣、泛酸，口氣重。平素常飲食不規(guī)律，形體偏瘦，夜寐可，二便調(diào)。發(fā)病以來，經(jīng)常在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院服中西藥治療，病情時(shí)好時(shí)壞，上腹部喜熱敷。胃鏡檢查診斷：膽汁反流性胃炎。腹診：腹軟，劍突下觸及拳頭大小塊狀物，有抵觸感，無壓痛。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。

診斷：胃脘痛。

治則：益氣和胃、降逆抑酸。

方藥：旋覆代赭湯加味。

旋覆花10g  代赭石20g  半夏12g  炙甘草6g  黨參12g  生姜三片  紅棗5枚  煅瓦楞子50g  甘松10g  蘇梗15g，7劑。

二診：2019年6月15日。上腹部脹痛、噯氣、泛酸癥狀皆消失。舌脈同前。

中藥守上方，加降香5 g ,7劑。

三診：2019年6月22日。現(xiàn)一般情況可，無胃痛，無噯氣泛酸。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。

中藥仍旋覆代赭湯加降香5g、甘松g，7劑。

按語：辨證分析

平素常飲食不規(guī)律：易損傷脾胃；

病史9余年，體型偏瘦，上腹部喜熱敷：病情遷延日久，肝郁脾虛偏寒；

9年前（產(chǎn)褥期時(shí)），因天氣炎熱，經(jīng)常在空調(diào)房里就餐：冷熱不均，寒溫失調(diào)，易損傷脾胃，出現(xiàn)脾胃虛弱癥狀；

上腹部脹痛，尤其在進(jìn)食寒涼，不容易消化的食物時(shí)，疼痛常在饑餓時(shí)加重，以脹痛為主：情志失調(diào)，肝氣郁滯，肝木橫逆乘土，脾胃虛運(yùn)化失司，致生痰飲，痰氣交阻心下，令氣機(jī)痞塞，故上腹脹痛；

噯氣、泛酸，口氣重：肝胃不和，肝氣、胃氣上逆；

劍突下觸及拳頭大小塊狀物，有抵觸感，無壓痛：痰氣交阻心下，氣機(jī)痞塞，故觸診有抵觸感；

舌淡紅，苔薄白，與脾胃虛相符。脈細(xì)，為主虛，痰飲。

辯證總結(jié)病變部位在胃；病變病機(jī)是脾胃虛弱，痰飲痞阻，肝胃氣逆，病證表現(xiàn)是上腹脹痛，噯氣，泛酸，腹部喜熱敷。治療選方旋覆代赭湯加味。

三、相關(guān)經(jīng)方

旋覆代赭湯

原文：傷寒發(fā)汗，若吐、若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋復(fù)代赭湯主之。（《傷寒論》第161條）

組成與用法： 

旋覆花三兩、人參二兩、生姜五兩、代赭石一兩、半夏半升，洗 大棗十二枚，擘 甘草三兩，灸  上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。

功效：補(bǔ)中和胃，降逆化飲

四、選方分析

本方降逆消痰和益氣補(bǔ)虛之品同用，標(biāo)本兼治，鎮(zhèn)降逆氣不傷胃，益氣補(bǔ)中不助痰。本方中旋覆花降逆止噫，消痰除痞，為君藥。輔以代赭石質(zhì)重沉降，墜痰止嘔；善鎮(zhèn)沖逆，但因本證兼胃虛，故其用量應(yīng)為主藥的1/3，生姜散寒止嘔，和胃化痰，半夏散結(jié)除痞，燥濕化痰。人參補(bǔ)脾益胃，固護(hù)中焦；甘草、大棗助人參益氣和中，共為佐藥。甘草又能調(diào)和諸藥，兼為使藥之。諸藥配伍，標(biāo)本兼治，共奏降逆化痰，益氣和胃之功，使胃氣復(fù)，氣逆降，痰濁消，則痞滿、噯氣、嘔呃諸癥自愈。

五、處方解析

本案以旋復(fù)代赭湯益氣和胃，降逆化飲。其中赭石有降逆氣，開胸膈，墜痰涎，止嘔吐，通燥結(jié)之功。因?yàn)榛颊邭饽孑^重，故代赭石用量增加為20克，并且增加瓦楞子、甘松、蘇梗，以制酸行氣止痛，可見藥隨癥施，量因癥變。

二診：癥狀消失，因?yàn)榫貌《囵?，久病多入絡(luò)，為鞏固療效，故加降香以化瘀,理氣止痛降氣。

三診：藥已起效，原方鞏固。

方證對應(yīng)， 故效如桴鼓。