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導(dǎo)讀：五苓散的化氣利水兼解表的功用已被世人普遍認(rèn)識(shí)，但因此而使五苓散的其他諸多功用得不到醫(yī)者的應(yīng)有的重視，實(shí)為一大損失。（編輯/閆奇峰） 論五苓散的臨床應(yīng)用 著/裴永清 五苓散始出于《傷寒論》第71條，用以治療因太陽表邪不解而隨經(jīng)入腑，阻礙膀胱氣化，致發(fā)水飲內(nèi)停的太陽蓄水證。五苓散的這種化氣利水兼解表的功用已被世人普遍認(rèn)識(shí)，但因此而使五苓散的其他諸多功用得不到醫(yī)者的應(yīng)有的重視，實(shí)為一大損失。鑒于此，現(xiàn)僅據(jù)仲景運(yùn)用五苓散的經(jīng)驗(yàn)，談?wù)勗摲降呐R床應(yīng)用。 五苓散治療癲癇病。 這是醫(yī)圣仲景的寶貴經(jīng)驗(yàn)，見于《金匱要略·痰飲病篇》。仲景言：“假令瘦人，臍下有悸，吐涎沫而癲眩者，此水也，五苓散主之”。 究其文義，至少要明了三層含意： 一是仲景在這里所言的“癲?！笔莾蓚€(gè)病，“癲”指癲癇而言；“?！敝秆灐?/p> 二是癲癇病不獨(dú)為痰或風(fēng)所致，水飲內(nèi)蓄并上擾于頭者亦可引發(fā)癲癇（可稱為“水癲”），并用五苓散治療水癲。 三是水飲內(nèi)蓄尚可引起眩暈?。ㄓ挚煞Q為：“水眩”），亦用五苓散治之。 在仲景這一經(jīng)驗(yàn)的指導(dǎo)下，余曾用五苓散治愈癲癇病數(shù)人。如： 患者牛某某，女，46歲，河北省廊坊人，因患頭痛半年，繼而出現(xiàn)左眼視物不清，左側(cè)上下肢不自主抽動(dòng)月余，頭頸只能向上抬起，不能向下低，曾在北京某兩個(gè)大醫(yī)院作“腦電”和“腦CT”等多方面有關(guān)檢查，疑為“前額竇骨瘤”（1.5厘米×1.5厘米）所致。醫(yī)院建議病人做手術(shù)摘除?；颊呖钟谑中g(shù)，轉(zhuǎn)請(qǐng)中醫(yī)診治，時(shí)逢余在廊坊講學(xué)，遂為診視：病人神志清晰，對(duì)話自如，左上下肢時(shí)瘈疭。詢其病情，告其除上述情況外，并有小便不利，口中痰水頻唾。查其舌大色淡，苔滑體潤(rùn)，脈象沉弦，診為“水癲”。遂投五苓散加味：茯苓30克，豬苓15克，澤瀉25克，白術(shù)10克，桂枝10克，半夏15克。四劑，水煎溫服，日一劑。 二診時(shí)，病人頭頸活動(dòng)自如，左眼視物清楚，頭痛基本消失，唯有左側(cè)上下肢體尚有抽動(dòng)。效不更方，繼投四劑，果然藥后病愈。兩年后該患者攜其女兒來京治療月經(jīng)病，得知其病愈后未復(fù)發(fā)。 五苓散治眩暈。 這也是仲景之經(jīng)驗(yàn)。不過，五苓散所治的眩暈亦是水飲上泛所致，故又可稱為“水眩”。 余于1989年冬治療一例因一氧化碳中毒的女患張某，年59歲，北京前門大街人。因一氧化碳中毒住院治療周余，出院后自覺頭目眩暈、難以站立、不能行走，醫(yī)院認(rèn)為是中毒后遺癥，待慢慢恢復(fù)，亦可能無法恢復(fù)。邀余診之，查其小便不利，舌苔滑，脈沉弦有力，投以五苓散治之，重用澤瀉，少用桂枝：茯苓30克，豬苓15克，澤瀉30克，白術(shù)10克，桂枝6克。連服七劑，眩暈消失，步態(tài)不穩(wěn)，繼投七付病愈。此案明系一氧化碳中毒后遺癥，但中醫(yī)診視則屬“水?！?，故投五苓散而愈。其方重用澤瀉者，乃取仲景用澤瀉湯治痰飲病苦冒眩之意。 五苓散治療腹瀉。 《傷寒論》第159條云：“傷寒，服湯藥，下利不止，心下痞鞭，服瀉心湯已。復(fù)以他藥下之，利不止。醫(yī)以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之。復(fù)不止者，當(dāng)利其小便?！?/p> 本條在學(xué)習(xí)時(shí)可以認(rèn)為是傷寒誤治后出現(xiàn)下利的病人，又經(jīng)醫(yī)生一誤再誤致下利的治療記述，同時(shí)亦可以把它活看成是仲景對(duì)一個(gè)下利證的辨證論治：脾虛兼寒熱錯(cuò)雜心下痞的下利，用甘草瀉心湯治療；中焦脾陽虛寒下利，用理中湯（丸）治之；下焦滑脫不固的下利，用赤石脂禹余糧湯治之；非寒非熱，非虛非實(shí)，用上述方法均不可治愈的水瀉，用利小便的藥來治療，仲景未明言其方藥，余體會(huì)可選用五苓散治之。
《傷寒論》霍亂病篇云：“霍亂吐利，熱多欲飲水者，五苓散主之”，亦反映了五苓散治療水瀉之意。分消走泄，開其支河，利小便以實(shí)大便之法是治療水瀉的良策。仲景不出固定方藥，意在示人隨證變通其利小便之方藥。
五苓散治心下痞。 心下痞病人自覺胃脘部痞塞不通，滿而不痛，按之柔軟。這類病證常出現(xiàn)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的慢性胃炎之人。五苓散所治的心下痞是“水痞”，因水飲內(nèi)停致使中焦氣機(jī)痞塞不通所成，故其證必見有小便不利，舌滑體潤(rùn)，脈弦等?！秱摗返?56條云：“本以下之，故心下痞，與瀉心湯，痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之”，即是此義。余師其意，用五苓散治療此類病人，收效滿意。 五苓散治“水逆”。 《傷寒論》第74條云：“中風(fēng)發(fā)熱六七日……渴欲飲水，水入則吐，名曰水逆，五苓散主之”，可見水逆證是以病人口干欲飲，飲水則嘔吐，先渴后嘔，但不吐飲食的證情，此證亦多見于慢性胃炎病人中。如： 患者何某某，男， 27歲，北京某大飯店汽車司機(jī)。臨床表現(xiàn)為每早晨起床后嘔噦難忍，但無吐物，涕淚俱下，平時(shí)胃脘部滿悶不適， 口渴飲后易嘔噦，食后胃脘不適加重，曾在某醫(yī)院作胃鏡檢查，診為慢性胃炎，服用西藥無效，改用中藥香砂養(yǎng)胃丸，疏肝和胃丸均罔效。余診之，詢知小便不利，查其舌淡苔滑，脈沉弦，嘔噦之物以水為主。投以五苓散加生姜、半夏。七劑后證若失，調(diào)理十余劑停藥。 概而言之，五苓散僅在《傷寒論》中就有五見，是知仲景所用之廣，所言其重，不可不曉，非治太陽蓄水證之一功。五苓散以化氣利水而建功，凡病小便不利，水飲內(nèi)停，寒熱之象不明顯，大可選用之。如水癲、水眩、水逆、水痞、水瀉等癥，上可至頭，中可至胃，下可及于二便。充分體現(xiàn)了水飲為患，變動(dòng)不居的特點(diǎn)。
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