日期: 2020年5月

科室：內(nèi)分泌科培訓(xùn)時間 2020.5.25，9時20分

主持人鐘莉主任醫(yī)師

培訓(xùn)地點(diǎn)：內(nèi)分泌科醫(yī)生辦公室

參加人員：王敏副主任醫(yī)師、曾正洪副主任醫(yī)師、應(yīng)紀(jì)祥副主任醫(yī)師、周虹副主任醫(yī)師、馮婷婷主治醫(yī)師、薛思敏主治醫(yī)師、田源主治醫(yī)師,張京建(全科醫(yī)生培訓(xùn)學(xué)員)

 病例摘要：

主管醫(yī)師王敏副主任醫(yī)師發(fā)言記錄：

患者于7年前無明顯誘因下,開始逐漸出現(xiàn)口干、多飲、多尿、體重下降,每日飲水量約500-3000ml左右，體重逐漸減輕10kg，患者來我科住院，發(fā)現(xiàn)血糖升高，診斷‘’2型糖尿病”,長期使用“甘舒霖早晚餐1小時前，阿卡波糖50mg bid"治療,血糖未正規(guī)監(jiān)測。近3年,患者漸出現(xiàn)手足麻木、針刺感,未診治。多次于我院住院治療,1+年前曾因血糖高在我科住院,診斷為: 2型糖尿病伴多個并發(fā)癥:糖尿病性周圍血管病變糖尿病性周圍神經(jīng)病變;高血壓2級,極高危;腦動脈供血不足；電解質(zhì)紊亂;頸動脈粥樣硬化;左腎結(jié)石等。出院后使用“二甲雙胍1g bid、阿卡波糖50mg tid、羅格列酮4Amg qd控制血糖,硝苯地平緩釋片10mg bid降壓"治療。半年前,因多次自測餐后指血糖"Hi" ,遂至我科住院,調(diào)整治療方案為硝苯地平緩釋片10mg 1天2次;鹽酸二甲雙胍片0.5g 1天3次:格列美脲片2mg 1天2次”治療至今。平素監(jiān)測空腹血糖6-7mmo/ 1,餐后2小時11-12mmol/L。近1月,患者因半夜出現(xiàn)饑餓感遂大量進(jìn)食,多次空腹血糖在15mmol/L左右，8小時前患者自覺四肢乏力、心悸,無惡心、嘔吐、畏寒、發(fā)熱、胸痛等癥狀。5小時前到我院急診科診治,查空腹指尖血糖high,腦那肽39pg/ml,生化:尿素8.23mmol/1,肌酐123umol/1,血鈉121.32mmol/1,氯87.9mmo/1,血?dú)夥治?/span>:PH 7.396實(shí)際碳酸氫根22.40mol/1,標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根23. 30mo/1,細(xì)胞外剩余堿-2.60mmol/L,全血剩余堿-1. 30mmo/1,心肌酶譜基本正常。CT:腦萎縮,腦白質(zhì)脫髓鞘病變,慢阻肺征象,心臟未見增大,雙腎結(jié)石,肝左外葉結(jié)節(jié),直徑約1. 1cm。急診科以"2型糖尿病”收入我科住院治療。3年前,患者檢查發(fā)現(xiàn)血壓升高,最高達(dá)到160/110mmhg,前服用降壓藥硝苯地平緩釋片10mg bid。入院查體:患者神清,吐詞欠清,急診平車送入病房,合作,體型偏胖,皮膚鞏膜無黃染,急性病容,問答不切題,陣陣煩躁。全身淺表淋巴結(jié)未打及腫大?？谏喔稍?/span>,雙肺呼吸音清晰,無明顯干濕性羅音。心界不大,心音有力,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟,肝脾肋下未捫及,全腹無壓痛、無反跳痛、無肌緊張，腸鳴常,腎區(qū)無叩痛。脊柱、四肢無畸形,雙下肢脛前皮膚菲薄,未!明顯褐色色素沉著,雙足背動脈搏動稍減弱，雙足趾間肌容積正雙足觸覺輕度誠退,雙下肢無水腫,四肢肌力5級,肌張力對生理反射存在,病理反射未引出。輔助檢查示:心臟彩超:心

態(tài)結(jié)構(gòu)超聲未見明顯異常,左室收縮功能測值正常,舒張功能降低。頸動脈彩超:雙側(cè)頸總動脈內(nèi)中膜增厚,雙側(cè)頸總動脈分叉處粥樣硬化斑;甲狀腺彩超:甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲不均勻。腹部彩超:脂肪肝,肝囊腫;左腎囊腫。尿微量白蛋白/肌酐: 109.59 (ng/g),甲胎蛋白定量2.3 (ng/ml),癌胚抗原定量6.20 (ng/ml) t ,鐵蛋白527 (ng/ml) ↑降鈣素原: 0.13 (ng/ml) 生化:尿酸165.00 (umol/L) ,鈣2. 17 (mmol/),尿素5.45 mmol/), B2微球蛋白3.34(mg/L) t ,鉀3.57(mmo/),二氧化

碳20.60(mmol/L) ↑,視黃醇結(jié)合蛋白18.00 (mg/L) ↑,空腹血糖14.69 (mmol/L) ;尿液一般檢查:葡萄糖3+;全血細(xì)胞計數(shù)+超敏CRP:紅細(xì)胞數(shù)目4. 02(10"12/L) ↓ ,血紅蛋白118.00 (g/L)↓,紅細(xì)胞壓積36. 10(%) ↓,白細(xì)胞數(shù)目11.43 (10'9/L) ↑，超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-crp) 27.67 (mg/L) ↑,中性粒細(xì)胞數(shù)目7.93(109/L);入院急查尿液一般檢查:蛋白1+,葡萄糖2+,紅細(xì)胞1+;生化:尿素7.75(mmol/L) ↑ ,鉀2. 98 (mol/L) ↓,磷0.53 (mmol/L) ↓ , B2微球蛋白4. 18(mg/L) ↑ ,胱抑素C 1.27 (mg/L) ↑ ,空腹血糖30. 53 (mmol/L) ,鈉132. 65 (mmol/2)↓;糖化血紅蛋白測定: 18.50 (%) ↑;全血細(xì)胞計數(shù)+超敏CRP:白細(xì)胞數(shù)目13. 17 (109L) ↑，中性粒細(xì)胞數(shù)目10.53 (10°9/L) ↑，超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-crp) 22.27 (mg/L) ↑，中性粒細(xì)胞百分比79.90(4) ↑，,外送ICA-IgG陰性, IAA-IgG陰性, GAD1. 70U/ml,IA-2Ab 0. 47U/ml 0. 47U/ml,胰島功能檢查回報:胰島功能(0h) :空腹血糖8. 18 (mmol/L) ↑，空腹C肽0.57 (nmo1/1),空腹INS胰島素27.96 (uU/ml) ↑，胰島功能(1h) : 1小時INS胰島素37.87 (u/ml) , 1小時C肽1.06 (nmo1/),一小時血糖19.96(mmo/L);胰島功能(2h) : 2小時INS胰島素35.97 (uU/ml), 2小時C肽1.20(mmo/1),兩小時血糖22. 79 (mmol/L); 2020-05-11胰島功能(3h): 3小時INS胰島素35.88 (u/ml), 3小時C肽1.29(nmol/),三小時血糖22.51 (mmol/),因患者既往査胰島功能示高胰島素血癥,空腹胰島素水平達(dá)378.40u/ml, 2小時胰島素水平達(dá)389.60u/ml。請討論確定診治方案。

參加者發(fā)言記錄:

張京建(全科醫(yī)生培訓(xùn)學(xué)員)發(fā)言記錄:患者發(fā)現(xiàn)血糖高7年,平素監(jiān)測空腹血糖6-7mmol/1,餐后2小時11-12mmol/1。近1月,患者因半夜出現(xiàn)饑餓感遂大量進(jìn)食,多次空腹血糖在15mmol/左右8小時前患者自覺四肢乏力、心悸,無惡心、嘔吐、畏寒、發(fā)熱、胸痛等癥狀。5小時前到我院急診科診治。查空腹指尖血糖high,是本病例發(fā)病特點(diǎn)。診斷2型糖尿病。首先胰島素降糖0.9%氯化鈉補(bǔ)液,需考慮胰島素功能分泌與作用水平的因素的變化。監(jiān)測血糖變化規(guī)律。正確認(rèn)識饑餓感飲食進(jìn)食調(diào)節(jié)教育。

應(yīng)紀(jì)祥副主任醫(yī)師:患者本次入院查空腹指尖血糖high生化:尿素8.23mmol/1,肌酐123umol/ ,血鈉121.32mmo0/1,氯87.9mmo /1,血?dú)夥治?/span>:PH 7.396實(shí)際碳酸氫根22.40mmo/1,標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根23.30mmo1/1,細(xì)胞外剩余堿-2. 60mmol/1,全血剩余堿-1. 30mmol/1,根據(jù)電解質(zhì)、腎功、血?dú)夥治黾澳虺Ｒ?guī)結(jié)果,可除外糖尿病酮癥酸中毒及糖尿病高滲狀態(tài),入院后經(jīng)積極補(bǔ)液、補(bǔ)充熱量、維持水鹽電解質(zhì)平衡,胰島素控制血糖后,病情逐日改善,血糖逐漸穩(wěn)定,查胰島功能無明顯高胰島素血癥,外送查ICA-IgG陰性, IAA-IgG陰性, GAD1.70U/ml, IA-2Ab 0.47UV/ml 0.470/ml,目前不支持胰島素自身免疫綜合征。因患者病程長，胰島素用量大,不宜使用口服降糖藥,可予以胰島素聯(lián)合口服降糖藥控制血糖。

周虹副主任醫(yī)師:患者既往查胰島功能示高胰島素血癥,空腹胰島素水平達(dá)378. 40u/ml, 2小時胰島素水平達(dá)389.60/ml,本次胰島功能檢查無明顯高胰島素血癥,考慮既往曾發(fā)生胰島素自身免疫綜合征,該病常由于使用外源性胰島素,導(dǎo)致形成免疫復(fù)合物,逐漸積累,一旦崩解胰島素大量釋放可導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖,因當(dāng)時條件受限,未能查胰島素抗體予以證實(shí)，當(dāng)時患者出院后未再使用胰島素,而改用口服降糖藥控制血糖,自身免疫逐漸緩解,本次查抗體均為陰性,且胰島素升高不明顯,因患者每人使用胰島素量大于60u,且胰島功能較差,同意使用胰島素聯(lián)合口服降糖藥控制血糖。

主持人的總結(jié)意見：患者目前診斷: 1.2型糖尿病性周圍神經(jīng)病2.2型糖尿病性周圍血管病變3、高血壓病2級(極高危) 4.電解質(zhì)代謝紊亂5.腎功能不全6.肝結(jié)節(jié)性質(zhì)待查7.腦萎縮8.慢性阻塞性肺疾病9.腎結(jié)石10.肺部感染。下一步診療計劃：胰島素聯(lián)合二甲雙胍、卡格列凈控制血糖?；颊吣壳霸\斷明確,治療有效,抗生素使用療程足夠后安排出院。

                                                       記錄者簽名：張京建