胰島素瘤

胰島素瘤，也稱胰島?細(xì)胞瘤，由于瘤體自主地分泌過(guò)量胰島素，造成患者反復(fù)低血糖發(fā)作。多為良性腺瘤，約10%為惡性腫瘤。有些患者也可伴其它內(nèi)分泌腫瘤，為多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤的組成部分。

§診斷

㈠臨床表現(xiàn)

    1.本病多緩慢起病，反復(fù)性低血糖發(fā)作，發(fā)作頻度逐漸增加，多在清晨空腹發(fā)作，少數(shù)可在餐后4—5小時(shí)發(fā)作，進(jìn)餐或用葡萄糖后緩解，發(fā)作時(shí)血糖常低于2.8mmol/L（50mg/dl）。

    2.發(fā)作時(shí)多有交感神經(jīng)興奮癥狀，心悸、出汗、饑餓感，手足顫抖、血壓升高。多需進(jìn)食緩解，患者因懼怕低血糖發(fā)作，易造成頻繁進(jìn)餐而肥胖。長(zhǎng)期慢性發(fā)作者多見(jiàn)中樞神經(jīng)抑制癥狀，如反應(yīng)遲鈍、行為異常、幻聽(tīng)幻視、定向障礙、精神錯(cuò)亂、意識(shí)障礙以致昏迷。

㈡實(shí)驗(yàn)室檢查

    1.多次空腹或發(fā)作時(shí)血糖<2.8mmol/L，對(duì)臨床疑似病例應(yīng)反復(fù)測(cè)定血糖。

    2血漿胰島素與C肽水平可高于正常。有些可高達(dá)100μU/ml-200μU/ml。

    3.血漿胰島素/血糖比值：正常人小于0.3，胰島素瘤常大于0.4，大于1.0者可確診。胰島素/血糖比值＝血漿胰島素(μU/ml) / 血漿葡萄糖(mg/dl)。

    4.胰島素釋放指數(shù)：正常人小于50，肥胖者一般不超過(guò)85，胰島素瘤大于100，可達(dá)150以上。胰島素釋放指數(shù)＝[血漿胰島素(μU/ml)×100] / [血漿葡萄糖(mg/dl)-30]。

    5.饑餓試驗(yàn)：本病90%以上者在禁食24h后誘發(fā)典型低血糖發(fā)作，少數(shù)要延遲到48—72h才發(fā)作。禁食72h無(wú)低糖者可排除本病。

    6.甲苯磺丁脲（D860）：胰島素瘤呈陽(yáng)性反應(yīng)。此試驗(yàn)可誘發(fā)嚴(yán)重低血糖癥發(fā)作，宜慎用。

    7.胰高血糖刺激試驗(yàn)：本試驗(yàn)危險(xiǎn)性小，但假陰性較多。

    8.定位檢查：包括胰腺B超、CT或MRI，對(duì)于較大的腺瘤進(jìn)行腫瘤定位。但多數(shù)胰島細(xì)胞瘤瘤體較小，直徑常小于1cm,需用高選擇性血管造影以及經(jīng)皮肝穿刺插管胰腺分段取血測(cè)定胰島素有助于腫瘤診斷與定位。

§鑒別診斷

    1.特發(fā)性功能性低血糖癥：多見(jiàn)于情緒不穩(wěn)定的女性，常因精神刺激、焦慮而誘發(fā)，多發(fā)生于餐后2-4h，以腎上腺素分泌過(guò)多的交感神經(jīng)興奮癥狀為主。血糖很少低于2.8mmol/L，往往癥狀與血糖值不平行。

    2.糖尿病早期癥狀可有發(fā)作性低血糖表現(xiàn)，由于2型糖尿病早期胰島素抵抗明顯，導(dǎo)致高胰島素血癥，和胰島素分泌延遲造成進(jìn)食后3h后的低血糖反應(yīng)。很少發(fā)生空腹低血糖。

    3.肝性低血糖：有嚴(yán)重肝臟損害時(shí)，肝糖原儲(chǔ)備和轉(zhuǎn)化障礙可致低血糖。有明確肝病史。

§治療

    1.手術(shù)治療：腫瘤定位明確者手術(shù)切除。難以定位或手術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)腫瘤者，可作胰次全切除或體尾部切除。

    2.藥物治療：手術(shù)禁忌或術(shù)后復(fù)發(fā)者，可用二氮嗪150-300mg/d,分次口服,可使血糖升高0.56mmol/L，減輕低血糖發(fā)作。長(zhǎng)期應(yīng)用可引起鈉潴留、心悸、血壓升高、面部毛發(fā)增多等。

    3.胰島細(xì)胞癌患者，無(wú)論手術(shù)切除與否或轉(zhuǎn)移與否，可用鏈脲霉素，5—氟尿嘧啶以及深部X線照射等治療。

   4.低血糖發(fā)作時(shí)的治療：

   ① 50%葡萄糖60ml-100ml靜脈注射，必要時(shí)可重復(fù)注射，低血糖糾正后繼以10%葡萄糖液靜脈滴注，使血糖維持在正?；蛏愿咚?。

   ② 胰高糖素0.5mg-1.0mg，皮下、肌肉或靜脈注射，5’-15’后可重復(fù)使用，清醒后繼以10%葡萄糖液靜脈滴注。