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近日，西安唐都醫(yī)院發(fā)布了國際上第一部關于神經外科術后加速康復的著作：《ERAS神經外科手冊》，筆者認為其可以作為神經外科ERAS方面的指南性著作。筆者曾仔細拜讀過西安唐都醫(yī)院在《神外資訊》發(fā)表的關于神經外科ERAS流程的十篇文章，受益匪淺，遂擬在科室內學習、簡化并推廣神經外科流程，使更多的患者受益。本篇文章便是西安唐都醫(yī)院神經外科ERAS流程的簡化總結版，非筆者原創(chuàng)，僅用于對神經外科ERAS流程感興趣的同道共同學習，介紹如下(如需詳細了解神經外科ERAS流程，請瀏覽《神外資訊》相關文章)： 神經外科加速康復（ERAS）流程總結 ERAS（Enhanced Recovery After Surgery 加速康復外科） 是指為使患者快速康復，在圍手術期采用一系列經循證醫(yī)學證據(jù)證實有效的優(yōu)化處理措施，其主要策略涵蓋了圍手術期的處理、外科、麻醉、護理等多領域、多學科的最新臨床應用，以減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應激反應，從而減少并發(fā)癥，縮短住院時間，降低再入院風險及死亡風險，同時降低醫(yī)療費用。 ERAS概念最早是由丹麥Henrik Kehlet教授于1997年提出，被譽為“快速康復外科之父”。目前，ERAS主要集中在普通外科，還有泌尿外科、胸腔外科、婦科等在開展，但在神經外科領域還基本是空白。由于神經外科手術風險高、時間長、創(chuàng)傷大，因此，業(yè)界針對神經外科圍手術期仍采用趨于保守的管理策略，如術前嚴格禁食禁飲6h以上、術后24h以上開始飲水進食、術后3d左右方可下地活動、各種引流管如術區(qū)引流管、導尿管的常規(guī)放置等。 神經外科擇期開顱手術患者，目前國內外尚無類似的一整套ERAS體系。唐都醫(yī)院率先成立神經外科ERAS協(xié)作組，嚴格規(guī)范的制定了開顱手術ERAS流程，并積極開展臨床實驗，取得了患者恢復快、并發(fā)癥低、住院時間短等顯著的效果。
分述如下： 一、醫(yī)生術前評估 一、術前營養(yǎng)處理 在加速康復過程中，營養(yǎng)支持貫穿于圍手術期的各個階段，包括：術前常規(guī)進行腸道準備、術前縮短禁食時間、術前口服純碳水化合物進行代謝準備、術后早期恢復口服飲食等。 傳統(tǒng)的術前腸道準備措施是術前10~12小時禁食、4小時禁飲，以防止麻醉期間發(fā)生嘔吐和誤吸，但這樣會使患者過早進入分解代謝狀態(tài)，易導致加重術后胰島素抵抗，不利于術后康復及降低并發(fā)癥發(fā)生率。事實上，胃功能正常時，進食固體食物6小時后胃即可排空，而液體則2小時即可排空。 ERAS方案：術前的午夜前不再禁食，術前6小時禁食固體食物，如果患者無糖尿病史，術前2～3小時給予400ml含12.5%純碳水化合物的飲品。 對于手術患者，首先要進行術前營養(yǎng)評估，包括NRS2002營養(yǎng)風險篩查、身體測量分析、主管全面評定（SGA）、實驗室檢查等。 NRS2002營養(yǎng)風險篩查初篩表格如下： 身體測量分析包括身高、體重、腰圍測量、體成分分析、握力測定等。身體成分分析能較為精確地測出患者術前身體脂肪、肌肉、水分、礦物質含量及水腫程度等，能夠更細致地體現(xiàn)手術對患者身體狀況的影響，更精確地體現(xiàn)短期營養(yǎng)狀況的變化；握力能反映上肢肌力的變化，間接體現(xiàn)機體營養(yǎng)狀況的變化。 SGA評估主要包括體重改變、飲食狀況、胃腸道癥狀、活動能力、應激反應、肌肉消耗情況、三頭肌皮褶厚度及有無腫等。 實驗室檢查主要是與營養(yǎng)狀況關系比較密切的血清總蛋白、白蛋白、血紅蛋白、淋巴細胞等指標情況。對術前評估存在營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良的患者在日常飲食的基礎上給予腸內營養(yǎng)液，以改善其營養(yǎng)狀況。 二、心理評估 術前評估和緩解患者術前恐懼焦慮抑郁程度，針對性進行心理輔導干預對于圍術期治療具有重要意義。術后再次進行測評，進行對照。 HAD量表，包括HA和HD兩個亞量表，共14個條目，其中7個條目評定焦慮，7個條目評定抑郁。各條目分0-3四個等級分，得分越高表示焦慮或抑郁癥狀越嚴重。焦慮與抑郁兩個分量表的分值劃分為：0-7分為陰性；8-10為輕度；11-14分為中度；15-21分為重度。 三、靜脈血栓風險評估 病人術前活動減少、麻醉狀態(tài)、術后制動臥床使靜脈血流明顯減慢；手術創(chuàng)傷激活外源性凝血系統(tǒng)及容量不足，容易導致高凝狀態(tài)或血栓形成；均是VTE形成的風險因素。所以進行術前評估非常必要。 術前采取Autar DVT和Caprini血栓風險評估量表進行深靜脈血栓風險評估和篩查，分為極低危、低危、中危、高危。相應給予針對性預防措施，包括主動活動、物理預防、藥物預防。術后早期進行床上及下床活動，中高?；颊呶锢眍A防或/和藥物預防。 四、術后惡心嘔吐評估 術后惡心嘔吐（Postoperative nausea andvomiting，PONV）是指術后24 h內發(fā)生的惡心嘔吐。PONV的危險因素包括：患者因素、麻醉因素、手術因素等。女性、非吸煙者、有PONV 史或暈動病史發(fā)生率高。成年50歲以下患者發(fā)生率高；吸入麻醉藥包括氧化亞氮、阿片類藥等使用增加PONV發(fā)生率，容量充足可減少PONV發(fā)生率；區(qū)域阻滯麻醉較全麻發(fā)生率低；手術時間長，PONV 發(fā)生率增高，尤其是持續(xù)3h以上的手術。神經外科開顱手術較其他外科PONV發(fā)生率最高，幕下手術的發(fā)生率高于幕上手術，除上述因素外，嘔吐中樞位于延髓網(wǎng)狀結構的背側，血性腦脊液刺激、顱內壓的變化都是引起術后嘔吐的重要原因。 術前采用成人PONV簡易風險評分表進行PONV風險評估，≥3分，術中或術后直接給予預防性防止嘔吐治療。 說明：評分為0、1、2、3和4分的患者預計發(fā)生PONV的危險性分別為10％、20％、40％、60％和80％ 五、手術壓瘡風險評估 神經外科手術因部位特殊、手術精細、所需時間較長，患者長時間處于強迫體位，發(fā)生壓瘡的機會也相對增加。唐都醫(yī)院神經外科手術室設計制定了《神經外科手術患者壓瘡風險評估表》，評估術中壓瘡發(fā)生風險，并給予預防性措施。術后早期下床活動，避免壓瘡風險。 六、功能狀態(tài)評估 術前、術后、隨訪時，均進行KPS評分，評估患者的功能狀態(tài)和生存質量。術前根據(jù)患者評分結果、具體病情、預計手術時間等指標評估能否耐受手術及術后恢復情況。術后評估進行對照研究。 七、術前疼痛強度評估 術前鎮(zhèn)痛可有效減少患者應激、減輕焦慮情緒。術前有頭痛患者，進行疼痛VAS評分，根據(jù)具體病情，4分以上給予脫水藥物或階梯鎮(zhèn)痛措施。 二、護士術前護理 1. ERAS健康宣教 醫(yī)護一體術前評估患者手術風險及耐受性主要包括營養(yǎng)狀況、KPS評分、HAD焦慮抑郁、靜脈血栓風險評估、術后惡心嘔吐評估、壓瘡風險評估等，根據(jù)患者術前不同身體狀態(tài)及評分值實施個性化護理。發(fā)放加速康復健康宣教手冊，責任護士聯(lián)合主管醫(yī)生對患者和家屬進行術前談話和宣教，講解術前術后的各種優(yōu)化護理措施，便于患者配合術后康復及早期出院計劃 2. 禁食進飲 神經外科ERAS手術患者術前進食的方案為：術前2h口服素乾400ml（12.6%的術前即飲口服糖（麥芽糊精果糖飲品 又名 素乾 )，素乾不含蛋白質、脂肪、乳糖和膳食纖維，口感舒適，在胃中90min內排空，效果優(yōu)于12.5%碳水化合物），并在口服素乾前監(jiān)測空腹血糖，然后入室前再次監(jiān)測血糖值變化，糖尿病患者可用白開水代替。臨床結果表明術前口服素乾能有效減輕患者口渴不適感，能有效地減輕術后胰島素抵抗，從而避免術后高血糖以及并發(fā)癥的發(fā)生。 3. 肺保護 氣管插管屬于侵入性操作，氣管套管直接壓迫咽喉黏膜使其充血水腫，損害了咽喉部的防御機制。定植于咽喉部的細菌可隨插管系統(tǒng)進入下呼吸道誘發(fā)感染。 ERAS手術患者術前進行一系列肺部干預護理措施：①采取爬樓梯、吹氣球進行肺功能鍛煉。爬樓梯運動時心率控制在最佳負荷值范圍（120-150次/分或180-年齡）。吹氣球簡單、易行，患者可以根據(jù)自身的情況來調整呼吸功能鍛煉的頻率和深度。將氣球吹完后，稍休息并重復上述動作，每次鍛煉的時間以患者不感覺疲勞為限，15～20 分／次，每日2～3 次。②術前1d開始用漱口液在三餐后及睡前漱口，術前2h喝完素乾后再次漱口，保持口腔清潔。③術前1d給予藥物鹽酸氨溴索、布地奈德。通過術前氣道肺部干預護理措施的實施，可有效減少術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。 4. 皮膚準備 美國疾病控制中心(CDC)要求，除非毛發(fā)妨礙手術操作，否則最好保留術野的毛發(fā)。目前很多研究認為, 手術區(qū)皮膚準備時剃除毛發(fā)可造成肉眼看不到的表皮損傷, 而成為細菌生長繁殖的基礎和感染源。 ERAS方案中，患者在術前一日洗澡，頭部皮膚準備選擇局部剃發(fā)，將切口處兩側2cm范圍的頭發(fā)剃凈，用溫水清洗其余頭發(fā)，最好選用溫和的洗發(fā)水，然后用0.5%醋酸氯已定溶液浸泡頭發(fā)，電吹風吹干后，將切口兩邊頭發(fā)分組梳理成小辮，使頭發(fā)齊整以免手術中進入術野，術區(qū)皮膚進行碘伏消毒，最后佩戴一次性無菌帽。 5. 腸道準備 對ERAS患者進行飲食指導，適當增加粗纖維飲食、新鮮蔬菜水果，適當?shù)倪\動，增加腸蠕動，促進患者排便。術前評估患者排便情況，對2天以上未排大便者，采用開塞露誘導等方法，盡可能讓患者術前排便一次，避免手術當日因臥床等因素，造成排便困難引起患者不適，同時降低因便秘誘發(fā)顱內出血的風險。 總之，神經外科ERAS術前護理理念是在傳統(tǒng)護理的基礎上進行了ERAS理念的優(yōu)化，兩者比較見下表： 三、醫(yī)生手術優(yōu)化 1.切口準備 傳統(tǒng)觀念認為顱腦手術前備皮時剃光所有頭發(fā)更有利于手術實施（如切片、放置引流和縫合）和降低感染。然而，有研究認為手術區(qū)皮膚準備剃除毛發(fā)可能造成肉眼看不到的表皮損傷，可能成為細菌生長繁殖的基礎與感染源，而增加切口感染的可能. ERAS方案：術前一日備皮時選擇局部剃發(fā)：僅將切口周圍2cm范圍的頭發(fā)剃除（為避免損傷皮膚造成細菌定植，避免使用刮刀）?；颊咴谛g前一日洗澡，用溫和的洗發(fā)水清洗其余頭發(fā)，然后用0.5%醋酸氯已定溶液浸泡頭發(fā)，電吹風吹干后，將切口兩邊頭發(fā)分組梳理成小辮，使頭發(fā)齊整以免手術中進入術野，再對術區(qū)皮膚進行碘伏消毒，最后佩戴一次性無菌帽。次日手術時，以訂皮機將一次性手術單固定在切口周圍，可以徹底避免毛發(fā)進入術區(qū)的問題。 2.切口疼痛管理 切口長效局麻不僅可以減少全麻藥物用量，使患者快速清醒，更能減少術后嘔吐等不良反應發(fā)生的可能。 手術開始前采用羅哌卡因（0.2%）進行切口局部頭皮浸潤麻醉，手術時間超過3h，術畢縫合切口時再次給予羅哌卡因（0.2%）局部麻醉。使患者較長時間內無切口疼痛，有利于減少疼痛應激；而長時程手術術后縫合時的追加麻醉不僅可以防止縫合時疼痛應激的損傷，更能改善患者清醒回到病房后的主觀感受 3.抗生素管理 (1)給藥的時機極為關鍵，應在切開皮膚前30min(麻醉誘導時)開始給藥，以保證在發(fā)生細菌污染之前血清及組織中的藥物已達到有效濃度(>MIC90)。而不應在病房給藥而應在手術室給藥。 (2)靜脈給藥，30min內滴完，不宜放在大瓶液體內緩慢滴入，否則達不到有效濃度。 (3)血清和組織內抗菌藥物有效濃度必須能夠覆蓋手術全過程。常用的頭孢菌素血清半衰期為1～2h，因此，如手術延長到3h以上，或失血量超過1500ml，應補充一個劑量，必要時還可用第三次。如果選用半衰期長達7～8h的頭孢曲松，則可將追加劑量的時間放寬至6小時以上。 (4)一般應短程使用，擇期手術結束后不必再用。若患者有明顯感染高危因素，或應用人工植入物，或術前已發(fā)生細菌污染(如開放性創(chuàng)傷)時，可再用一次或數(shù)次到24h，特殊情況可以延長到48h。連續(xù)用藥多日是沒有必要的，并不能進一步降低SSI發(fā)生率。手術中發(fā)現(xiàn)已存在細菌性感染，手術后應繼續(xù)用藥直至感染消除。 4.優(yōu)化縫合方式 國內頭皮縫合仍然基本采用傳統(tǒng)的絲線縫合方式，但這種傳統(tǒng)方式也存在著諸如縫合后瘢痕組織形成影響美觀，皮下絲線頭引起局部反應甚至露出引起感染等弊端。并且拆線或多或少對病人會有疼痛以及心理緊張等不適感。 優(yōu)化措施：硬膜、皮下采用可吸收線縫合，皮膚采用可吸收倒刺線皮內縫合。避免了傳統(tǒng)絲線的排異外露，既確保了更好的傷口愈合效果，也減少了患者術后傷口的疼痛與不適、拆線的痛苦和完全不必要的等待拆線的住院時間，極大促進了患者的加速康復。 5.不常規(guī)放置引流管 我們常規(guī)不放置引流管，除非創(chuàng)面或皮瓣很大的情況下放置，并要在48小時內盡可能早地拔除。當然不放置引流液也是有前提：①術后止血徹底，無任何細小滲血，反復沖洗至清亮。②嚴密逐層縫合，避免腦脊液滲出，影響組織愈合。而這也是對神經外科手術提出了更高的要求。 四、護士術中護理 1.術中低體溫的預防 低體溫可導致凝血機制障礙、傷口愈合時間延長、感染增加等并發(fā)癥的發(fā)生，且低體溫復溫過程中易形成應激，損傷白細胞和凝血功能，增加心血管系統(tǒng)的負擔等不良作用。因此，術中保暖措施的實施顯得尤為重要。 (1)患者進入手術室前30分鐘將室溫調整至22--23°C。 (2)提前10分鐘用加溫設備對手術床及棉被加溫，并在術中持續(xù)使用加溫設備維持正常體溫，同時根據(jù)術中溫度監(jiān)測及時調整加溫設備的溫度。 (3)靜脈輸注的液體用“靜脈輸液加溫器”進行加溫，如需輸血，用“靜脈輸血加溫器”對血液進行加溫，術中使用的沖洗液在加溫柜中進行加溫。 2.術中下肢靜脈血栓的預防 術中預防性護理干預能改善血液高凝狀態(tài)，促使血液循環(huán)，降低術后血栓的發(fā)生率，改善預后和生活質量。 (1)盡量避免下肢穿刺，同時，提高一次穿刺成功率。 (2)及時輸血治療，患者術中失血過多出現(xiàn)血容量不足時，會釋放大量的凝血酶和激活前凝血酶物質，導致凝血-纖溶系統(tǒng)失衡，造成血液粘度升高，使得血液處于高凝狀態(tài)，會增加血栓發(fā)生風險。因此，對大量出血患者及時輸血治療，增加其有效血容量至關重要。 (3)間歇式充氣壓力儀：在不影響手術操作的前提下，幫患者佩戴間歇式充氣壓力儀，按照儀器的使用要求進行間歇式按摩。 (4)行下肢按摩：巡回護士在不影響手術操作的前提下，每隔30分鐘由小腿向大腿方向為患者進行肌肉按摩。 3.術中皮膚及肢體神經的保護 (1)根據(jù)術前“手術患者壓傷風險評估表”判斷風險等級，有利于手術室護士了解患者發(fā)生壓瘡的風險，提前做好皮膚及肢體神經損傷的預防。 (2)根據(jù)術中、術后“手術患者壓傷風險評估表”判斷風險等級，有利于手術室護士與病房護士的交接，使病房護士了解患者術中情況，進一步做好術后皮膚及肢體神經損傷的預防，體現(xiàn)了壓傷預防的連續(xù)性。 傳統(tǒng)護理與ERAS術中護理比較 五、術中麻醉管理 1.術前準備日 (1)對貧血的原因進行評估并進行相應的治療，Hb≥100g/L； (2)控制高血壓，SBP≤160mmHg，DBP≤95mmHg； (3)控制高血糖，空腹血糖≤8mmol/L； (4)停用阿司匹林/華法林1周，血栓高危患者可使用普通肝素或LMWH替代。監(jiān)測INR和APTT，必要時輸注血漿制品改善凝血； (5)術前疼痛評估，對難以忍受的疼痛建議鎮(zhèn)痛治療。 2.手術當日 (1)患者入室后開放兩路外周靜脈通路，必要時行深靜脈穿刺置管； (2)連接監(jiān)護儀，監(jiān)測HR、ECG、BP、SpO2、體溫、麻醉深度； 麻醉前用藥 （1）減少分泌物：長托寧0.5mg； （2）調節(jié)應激：地塞米松10mg； （3）預防惡心嘔吐:托烷司瓊3mg； （4）預防應激性消化道潰瘍：質子泵抑制劑，抑制胃酸分泌。 麻醉方法 （1）麻醉誘導：2%利多卡因1ml、丙泊酚2mg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg、芬太尼2ug/kg； （2）呼吸機參數(shù)設置：潮氣量6-8ml/kg，頻率12-15次/分，吸入氧濃度80%，30min后根據(jù)動脈血氣分析結果調整呼吸參數(shù)； （3）麻醉維持：丙泊酚4-10mg/kg/h持續(xù)靜脈泵注或七氟烷持續(xù)吸入，瑞芬太尼0.05-0.2μg/kg/min持續(xù)靜脈泵注，間斷追加羅庫溴銨（術中行神經電生理監(jiān)測者不再追加）； （4）頭皮局麻：切皮前0.2%羅哌卡因頭皮局部浸潤麻醉。 術中監(jiān)測 （1）持續(xù)監(jiān)護HR、ECG、有創(chuàng)動脈壓、SpO2、體溫、麻醉深度監(jiān)測，心功能監(jiān)測（Flotrac），肌松監(jiān)測，必要時行動脈血氣分析； （2）術中維持腦電深度40-60， MAP不低于基礎值20%，SpO2>90%，SVV<13%，PaCO2 30-35mmHg。 液體管理 （1）首選平衡鹽晶體液，根據(jù)容量監(jiān)測指標如每搏量變異度（SVV）等進行目標導向容量治療，盡量避免術中過多的液體輸入； （2）如果患者沒有血容量不足的證據(jù)，可適當使用血管活性藥維持血流動力學穩(wěn)定； （3）Hb≤80g/L輸注紅細胞懸液。 血糖控制 術中間斷測血糖，必要時使用胰島素控制血糖≤10mmol/L，并注意避免低血糖。 術中保溫 術中使用加溫毯，保持核心溫度36-37度。 預防血栓 術中應用下肢加壓設備預防下肢深靜脈血栓形成。 術后鎮(zhèn)痛 手術超過3小時的縫合頭皮時再次羅哌卡因局麻。 麻醉結束 縫完頭皮后停藥，誘導呼吸。達到拔管指征拔除氣管導管，Steward蘇醒標準>4分方可離開手術室。 拔管指征： （1） 意識恢復，可以簡單遵囑； （2） 自主呼吸，呼吸頻率<30/min，潮氣量>300ml，SpO2>90%，氣道保護反應存在； （3） 血流動力學穩(wěn)定； （4） 肌力基本恢復。 3.手術次日 術后隨訪 （1） 了解患者康復情況及麻醉相關并發(fā)癥等，提出治療建議； （2） 術后疼痛治療； （3） 鼓勵患者早期進食和下床活動。 術后惡心嘔吐的預防與處理 （1） 手術切口羅哌卡因局部浸潤麻醉； （2） 首選靜脈全身麻醉藥丙泊酚，減少吸入全身麻醉藥的用量； （3） 使用短效阿片類藥物如芬太尼和瑞芬太尼； （4） 使用抗嘔吐藥物（如5-HT3受體拮抗劑）和地塞米松。 六、護士術后護理 1. 風險評估 對患者進行Braden和DVT評估，根據(jù)評分結果采取有效的護理措施。手術結束后給予氣壓泵治療2/日、下肢主動被動屈曲活動，術后第1d下床活動預防深靜脈血栓的形成。 2. 管道護理 ERAS理念是選擇性地應用各類導管，盡量減少使用或盡早拔除，有助于降低感染等并發(fā)癥風險，減少對患者術后活動造成的影響。ERAS患者出室前已拔除氣管插管，回病房后減輕了患者和家屬的緊張情緒。麻醉清醒后6h即拔除尿管，特殊情況不超過24h，早期拔除尿管可以減輕患者的疼痛，減少術后泌尿系統(tǒng)感染的風險，縮短住院時間。開顱術區(qū)不常規(guī)放置引流管，如放置引流管，在48h內拔除，降低了術后脫管及感染的風險，也有利于患者早期下床活動。 3. 術后營養(yǎng)支持 腸黏膜耐受缺血的能力極差，極易出現(xiàn)缺血再灌注損傷。因此，要求及早進行腸內灌食。早期進食除能給予修復物質外，也促進了腸蠕動，門靜脈循環(huán)。因此，術后我們不再等待患者腸蠕動恢復后才開始進食，而是盡早開始正常食物攝入或腸內營養(yǎng)。一般術后4小時患者清醒后無惡心、嘔吐等胃腸道反應就開始飲水，術后6~12小時開始進流食，一般術后6~24小時給予腸內營養(yǎng)液250ml，并開始進食其他流食，術后12~48小時給予腸內營養(yǎng)液500ml，增加軟食，術后48小時基本恢復正常飲食。如果術后三天患者未恢復正常飲食，可繼續(xù)服用腸內營養(yǎng)液以增加攝入量。此外，早期下床活動亦可促進機體合成代謝，有助于營養(yǎng)物質的消化吸收，促進患者快速康復。 4. 早期活動 ERAS主張術后早期床上與下床活動，早期下床活動是手術后康復最佳選擇的措施，許多患者術后因傷口疼痛、頭暈等不適，或諸如手術后需要靜養(yǎng)等錯誤的心理，不愿早期活動，更不敢在床上或下床運動，這樣就容易造成一些術后并發(fā)癥，從而影響患者的恢復。ERAS患者術后制定每日活動計劃： ① 全麻清醒后指導患者床上進行肢體主動運動如翻身、雙下肢屈曲、伸直、踝泵運動； ② 第1d即可將床頭升高、半臥位、自主進食，協(xié)助患者下床床旁小范圍活動； ③ 根據(jù)身體狀況情況，活動時間及活動量可逐漸增加，活動時由護理人員監(jiān)督并協(xié)助。 5. 早期停止輸液 ERAS患者手術結束后至術后第1d每日補液在2000mL左右，從術后第2d逐漸減少補液量，靜脈補液量控制在1000mL左右，同時鼓勵患者早期進食，補充身體需要的能量，保障了胃腸功能的正常運行。第3d即可停止輸液，液體輸入量的減少降低了輸液反應的發(fā)生率。 6. 出院評估 評估患者有無頭疼頭暈、惡心嘔吐、發(fā)熱、手術切口愈合情況。再次評估患者的營養(yǎng)狀況、KPS、HAD評分狀況，發(fā)放住院期間滿意度調查表，講解出院后相關注意事項，核對家庭住址信息及聯(lián)系方式便于出院后隨訪。 七、預防術后并發(fā)癥 神經外科開顱手術常見的并發(fā)癥有：術后嘔吐、應激性黏膜病變、呼吸道感染、癲癇、切口感染、腦出血、腦梗塞、腦脊液漏等等， 1.術后嘔吐管理 術前采用成人PONV簡易風險評分表(見前)進行PONV風險評估，≥3分，術中或術后直接給予預防性防止嘔吐治療。術后根據(jù)嘔吐視覺模擬評分法（VAS），中度以上者給予藥物治療。 視覺模擬評分法（VAS）：以10cm 直尺作為標尺，一端表示無惡心嘔吐，另一端為10，表示難以忍受的最嚴重的惡心嘔吐（1～4為輕度，5～6為中度，7～10為重度）。 對于未進行PONV預防以及應用托烷司瓊預防后6h以上出現(xiàn)嘔吐的患者，進行惡心嘔吐模擬評分，評分≥5分，仍給予托烷司瓊0.5mg 靜滴治療。 對于給予托烷司瓊預防（6h內出現(xiàn)PONV）和治療無效的患者，給予其它藥物治療，如地塞米松、氟哌利多或異丙嗪。 措施還有：1. 麻醉藥物的選擇，盡可能減少容易引發(fā)嘔吐的麻醉藥物和鎮(zhèn)痛藥物，采用短效阿片類鎮(zhèn)痛藥物；2. 采取局麻加全麻方式，減少全麻用藥量；3. 術中減少出血，維持充足容量；4. 微創(chuàng)手術理念，重視靜脈保護，減少術后發(fā)生腦水腫的風險；5. 盡可能縮短麻醉手術時間。 2.預防應激性黏膜病變 既往常規(guī)措施是術后給予PPI藥物?？紤]患者在禁食空腹、麻醉、術中出血、低灌注、疼痛刺激等手術期間是發(fā)生SRMD最危險時間，所以我們將預防措施前移，在麻醉后即給予PPI藥物預防，術后1d給予艾司奧美拉唑注射液40mg，2/日。 其它的預防措施還包括：1. 不完全禁食水，術前兩小時進食營養(yǎng)液；2. 術后早期進食，手術清醒后6h開始進食營養(yǎng)液；3. 微創(chuàng)手術，減少創(chuàng)傷及出血量、縮短手術時間；4. 術中保溫、全麻加局麻，減少應激。5. 液體平衡，維持灌注。 3.呼吸道管理 呼吸道感染危險因素包括：年齡、吸煙、肥胖、基礎疾病、氣管定植菌、氣道高反應性、肺功能、手術時間、體液失衡、等等因素。我們根據(jù)術前高危因素評估，進行干預。術前及術后2d給予布地奈德2mg，霧化吸入，2/日；生理鹽水100ml 鹽酸氨溴索注射液 30mg，靜滴，2次/日。除此之外，戒煙，術前吹氣球進行肺功能訓練；術前加強口腔衛(wèi)生，入院開始口腔鼻腔清潔，進食后刷牙，并使用漱口液；術中維持液體平衡；術后早期下床活動，這些都是我們ERAS的優(yōu)化措施。 4.術后疼痛管理 有文獻報道，開顱術后的24小時，有55%以上的患者經歷中-重度疼痛。神經外科術后疼痛比較特別，除了切口疼痛外，腦水腫或腦出血等顱內壓增高可以導致頭痛，手術后腦脊液流失等原因造成的低顱壓可以導致頭痛，血性腦脊液刺激可以導致頭痛，當然還有一些其它因素所致的頭痛（比如包扎過緊）。術后無痛不僅改善患者感受、減少痛苦，而且可以減少疼痛應激反應 首先必須準確判斷患者頭痛的原因，除了切口疼痛外 神經外科常規(guī)手術后最常見的頭痛原因為低顱壓，這就要求液體量的充足，適當?shù)捏w位，而不是盲目的給予脫水藥物。顱內高壓和血性腦脊液刺激所致頭痛，多和手術操作相關，必須再次強調微創(chuàng)理念和微創(chuàng)手術的重要性，當腦組織、腦血管、尤其是靜脈保護非常到位、術區(qū)干凈，術后使用脫水藥物有百害而無一利。當然很多時候是和切口疼痛混合存在的，需要醫(yī)生靈活掌握、準確判斷、及時復查。 5.癲癇預防 神經外科ERAS嚴格按照《顱腦疾病手術后抗癲癇藥物應用的專家共識》篩選癲癇易感者以及癲癇高風險手術，預防性給予抗癲癇藥物。 麻醉藥物停止后即刻給予，首先應用靜脈注射抗癲癇藥物，恢復胃腸道進食后，改為口服抗癲癇藥物，換藥過程中有12—24h的時間重疊，應注意藥物過量及中毒問題，必要時進行血藥濃度監(jiān)測。預防性應用抗癲癇藥物術后2周開始逐漸停止使用。 |
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