經(jīng)方辨證問診單：

所在省市：上海
職　業(yè)：辦公室人員
婚　否：已婚

性別，年齡：女，28

現(xiàn)在主要癥狀：

        產(chǎn)后坐骨痛，側(cè)臥大腿骨痛，宮頸糜爛中度，心慌易疲倦，頸椎痛，有時喝水少了小便會有痛感和熱感，掉發(fā)嚴(yán)重，多夢
主癥特點：

        夏天坐骨痛相對秋冬較輕，如多運(yùn)動坐骨痛也會有所緩解 

最初發(fā)病的年份月份：

        09年4月
病情加重的年份月份：

        09年那一年最重，之后稍微有所減輕

西醫(yī)病名：

        坐骨神經(jīng)痛，宮頸糜爛
發(fā)病季節(jié)：

        一年四季
發(fā)病原因：

        產(chǎn)后一月便開始有腰酸坐骨痛的癥狀，也檢查出宮頸糜爛，這些病在產(chǎn)前是沒有的

是否大量用過消炎藥：

        我自幼身體就差，初中以前幾乎天天生病，基本小兒能得的病我都得過，像是斜視，肺炎，貧血，鼻炎等等，基本上這些病都采用的西醫(yī)療法，初中得過一次心肌炎，記得當(dāng)時輸了兩三個月的液體，后來剖腹產(chǎn)生孩子應(yīng)該大量用過消炎藥
是否做過手術(shù)：

        剖腹產(chǎn)

面色：

        白，有光澤

眼象：

        色青，有血絲，有干澀，脹感
出汗情況：

        活動時出汗
部位：

        全身
耳：

        偶有耳鳴
目：

        血絲，干澀，左眼眼白有一處白斑，像是炎癥
口：

        睡時流口水
嘔吐：

        有時干嘔而不吐

胸：

        悶

乳：

        輕微小葉增生
外陰：

        痛，熱
心：

        煩，慌，跳快

頭：

        后枕部痛，晨起感覺頭沉
項：

        僵，痛，酸
肩：

        酸

飲：

        多，喜熱飲

房事：

        少，性冷淡

月經(jīng)：

        月經(jīng)周期正常，顏色深紅，有血塊，無痛經(jīng)

白帶：

        少，白
胎產(chǎn)情況：

        有一胎

身體有如下癥狀：

        乏力倦怠，頭重腳輕，少氣懶言，嗜臥，站立覺累

七情何者為重：

        思慮

體溫 呼吸 心率 血壓 

        心率90每分鐘

QQ問診：

患者21:03:17

        先生，特別累的癥狀是6號月經(jīng)后開始的，之前也易疲倦，但沒這么嚴(yán)重。

        我想補(bǔ)充一下，我自幼身體就差，初中以前幾乎天天生病，基本小兒能得的病我都得過，像是斜視，肺炎，貧血，鼻炎等等。特別是這次來月經(jīng)后，感覺更痛一些。

水先生21:40:40

        你晚上幾點睡覺？

患者21:40:58

        我一般10點半之前，有時候9點多就睡了。

水先生21:42:01

        晚上睡眠情況如何？

患者21:42:04

        我睡眠還好，可以一覺到天亮，但是多夢。早上起不來。

水先生21:43:26

        大便好嗎？

患者21:44:59

        之前有便秘的癥狀，有時大便很干，有時會便溏。

水先生21:49:26

        好的，請用下方

處方一：當(dāng)歸四逆湯合四逆湯

        水開后，小火20分鐘。每日2劑，連服3天反饋。

日期: 2013/8/15

患者8:53:03

        水先生，您好。

        藥已經(jīng)服完了，坐骨基本不疼了，先謝謝您，精神也比以前好多了，但是心臟還是有點不適。

水先生9:33:50

        好，繼續(xù)服用3天。

日期: 2013/8/18

患者11:03:37

        水先生您好，6服藥已經(jīng)吃完了。

        我現(xiàn)在的身體狀況是：

        1，坐骨輕微疼痛，但是用手按或輕敲臀部疼痛明顯；

        2，精神和體力比以前好多了，但還是易疲倦，可能跟最近出遠(yuǎn)門比較勞累有關(guān)；

        3，小便有時候有灼熱感，尿道附近紅，我女兒也有這樣的癥狀，不知道是怎么回事；

        4，宮頸糜爛不知道是什么狀況，平時沒什么感覺也沒有檢查；

        5，頸肩不怎么疼了。

        請您診斷，謝謝。

        對了，感覺最近小便多了。

水先生12:53:30

        小便還熱不？

患者15:25:19

        有時候熱。

水先生15:29:06

        方子繼續(xù)服用3天。

日期: 2013/8/23

患者9:51:35

        水先生，您好，我六劑藥已服完了。

        現(xiàn)在除了坐骨輕微疼，其他都很好。

水先生10:34:01

        其他都包括哪些？

患者10:55:37

        精神很好，除了晚上睡覺還是多夢，沒有其他不適。

水先生11:00:27

        繼續(xù)服用3天。

日期: 2013/9/1

患者13:25:19

        水先生，您好，六劑藥已經(jīng)服完了。

        坐骨疼又輕了一些，但還是有點疼，這幾天晚上睡覺小腿會抽筋。

水先生15:21:19

        早上加服用一個方子。

處方二：芍藥甘草湯

        之前的方一不變，繼續(xù)服用4天。

日期: 2013/9/17

患者21:27:00

        先生，您好，四天藥已服完，現(xiàn)在感覺坐骨疼緩解了很多，但還是有點疼。

        我現(xiàn)在感覺基本已經(jīng)好了，我再吃兩周藥，觀察觀察再說吧，真的非常謝謝您！

水先生21:32:55

        不謝。

水中火：

        患者服用的方一是《傷寒》當(dāng)歸四逆湯合四逆湯。

        當(dāng)歸10、生白芍9、甘草8（炙）、通草（木通）6、桂枝9、細(xì)辛3、干姜6、黑附子6、大棗5枚（擘）。

        風(fēng)寒入肝則筋痛，入腎則骨痛，入脾則肉痛。

        內(nèi)經(jīng)云：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行”。

        患者系厥陰寒痹筋痛。以當(dāng)歸四逆湯，養(yǎng)血活絡(luò)，溫經(jīng)散寒為治。

        厥陰病的臟腑定位包括肝，這個是沒有異議的。從當(dāng)歸四逆湯7味藥的的組方看，辛味補(bǔ)肝有當(dāng)歸、桂枝、細(xì)辛，酸味的瀉肝有白芍，甘味的緩肝有炙甘草、大棗，通草。

        肝德在散，故經(jīng)云：以辛補(bǔ)之，酸瀉之。肝苦急，急食甘以緩之。適其性而衰之也。

        方二是芍藥甘草湯。

        《金匱》夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之。

        《金匱》年久訛寫誤傳，世人錯認(rèn)肝補(bǔ)用酸，正確的應(yīng)該是肝瀉用酸。數(shù)學(xué)里面有反證法。假設(shè)補(bǔ)用酸是正確的，則瀉肝用什么？瀉肝用辛嗎？完全解釋不通，推出矛盾，就能得出“假設(shè)肝補(bǔ)用酸正確”不成立的結(jié)論。

壇友互動：

【提問】

        這則醫(yī)案自認(rèn)難度高，淺學(xué)不敢妄下藥方，一直默默關(guān)注。

        首先，在老師未公布答案之前，我心里一直暗服悟道先生分析得絲絲入扣，他也定位于肝，病機(jī)認(rèn)為內(nèi)為血虛，外受濕邪風(fēng)邪，可能因提示方一為經(jīng)方合方，悟道先生出方為柴胡桂枝湯合當(dāng)歸芍藥湯。

        水師能否評點一下悟道先生的分析和出方？

        其次，病患自訴為骨痛，這使得有同學(xué)會定位腎病從治，而水師辨證為筋痛，請教水師，本例骨痛筋痛如何鑒別？

【水中火】

        坐骨神經(jīng)是人體最粗大的神經(jīng)，起始于腰骶部的脊髓，途經(jīng)骨盆，并從坐骨大孔穿出，抵達(dá)臀部，然后沿大腿后面下行到足。管理下肢的感覺和運(yùn)動，由腰神經(jīng)和骶神經(jīng)組成。是所有神經(jīng)中最粗者。

        我給患者用的是當(dāng)歸四逆湯與四逆湯的合方，最根本的原因在于，我把患者的情況定性為厥陰少陰都有寒濕。

        厥陰對應(yīng)的是當(dāng)歸四逆湯，少陰用四逆湯。當(dāng)歸芍藥散這個方子芍藥用量最多，為一斤，芍藥性寒，使得當(dāng)歸芍藥散偏寒一點，而我認(rèn)為患者用藥應(yīng)該偏熱。四逆湯就是瀉脾補(bǔ)腎的方子。

【提問】

        正確的這句話“夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之”。應(yīng)該是怎么樣的？

【水中火】

        以經(jīng)方四逆散為例說明：

        正確的是：夫肝之病，瀉用酸（芍藥，枳實），助用焦苦（柴胡），益用甘味（炙甘草）之藥調(diào)之。

        其實枳實味酸，炒過的枳實，還有焦苦味。補(bǔ)用酸是傳抄錯誤。后半句助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之，是正確的。助用焦苦的理論基礎(chǔ)是實則瀉其子，肝之子是心，而心是以苦瀉之。益用甘味之藥，是因為見肝之病，知肝傳脾。實脾就是補(bǔ)脾，脾是以甘為補(bǔ)。

七月老虎按：

當(dāng)歸四逆湯病案

http://blog.sina.com.cn/s/blog_537dd57f010133pk.html

        下肢疼痛是臨床常見病癥，多見于40歲以上人群。患者以雙下肢或單下肢疼痛為主，疼痛下至腳尖、上至腰椎處，有劇痛、隱痛、持續(xù)性疼痛，部分患者有麻木重感。食欲稍減，大小便無改變。筆者多年應(yīng)用當(dāng)歸四逆湯加味治療，效果滿意。

        基本方：當(dāng)歸15克，細(xì)辛2克，木通5克，桂枝20克，白芍15克，大棗12克，甘草6克，川烏30克，草烏30克。腰部疼痛加威靈仙30克，補(bǔ)骨脂15克；痛有灼熱感，川烏、草烏減半，加金銀花藤60克；游走性疼痛加秦艽20克，防風(fēng)20克。治療期間，不服其他任何藥物。

        病案舉例：王某，男，61歲，雙下肢劇痛，走路困難，以拐杖支撐，痛以夜間為甚，拄著拐杖在屋內(nèi)轉(zhuǎn)圈，不能入睡。已在醫(yī)院住院3天，疼痛如初。來到我處就診，癥見雙下肢從膝關(guān)節(jié)至腳尖劇痛，深至骨內(nèi)，外達(dá)皮膚，食欲稍減，面色暗滯，舌苔白薄而膩，脈沉細(xì)。證屬寒濕下注，陽氣溫煦失職，有形之寒濕阻滯經(jīng)脈。治宜溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈，方用當(dāng)歸四逆湯加味：當(dāng)歸15克，桂枝20克，白芍18克，細(xì)辛2克，通草15克，甘草6克，大棗15克，川烏30克，草烏30克。水煎服，當(dāng)晚痛止，亦能入睡。后以本方連服一周，疼痛得止，痊愈離院。

        體會：下肢為陽氣到達(dá)的遠(yuǎn)端，因受寒濕、風(fēng)濕等致陽氣溫煦失職，不能溫化有形之邪，留滯經(jīng)脈，不通則痛。本方當(dāng)歸補(bǔ)血、活血，與芍藥合用而補(bǔ)血虛、散血滯，補(bǔ)充陽氣之不足；桂枝溫經(jīng)散寒，與細(xì)辛合用以散內(nèi)外之寒邪，加川烏、草烏祛風(fēng)勝濕，散沉寒痼疾，通經(jīng)絡(luò)，療痹塞，增強(qiáng)止痛效果；通草換木通，意在利濕兼能化熱，以防寒濕化熱；甘草、大棗益氣補(bǔ)脾，脾主四肢，脾健則四肢健。