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本期心電病例來自2020年6月16日發(fā)表的Circulation雜志。 一位29歲女性患者，既往有陣發(fā)心悸病史，因?qū)扱RS波心動過速轉(zhuǎn)診入我院行心臟電生理檢查。既往無心血管病史。胸片及經(jīng)胸超聲心動圖未見異常?；颊呶捶萌魏嗡幬?。患者僅出現(xiàn)心悸時，記錄心電圖見圖1。圖2所示為臨床心動過速。圖1中寬QRS波的臨床意義是什么？臨床心動過速最可能的機制是什么？ 圖1. 入院12導(dǎo)聯(lián)心電圖 圖2. 發(fā)作心動過速時的12導(dǎo)聯(lián)心電圖 解析心電圖 寬QRS波心動過速的鑒別診斷包括室性心動過速、室上性心動過速伴差傳或潛在束支阻滯、預(yù)激性心動過速(心動過速經(jīng)旁路前傳)。本例臨床心動過速表現(xiàn)為不典型右束支阻滯形態(tài)(不同于竇性心律時QRS波形態(tài))，QRS波電軸右偏，升支頓挫，下壁導(dǎo)聯(lián)房室關(guān)系為1:1，P波倒置。心動過速時V1~V5導(dǎo)聯(lián)QRS波為正向R波，表明心室激動起源于基底部。因此心動過速可能只有兩種病因：起源于左室基底部(二尖瓣環(huán)后部或心外膜)的特發(fā)性室速或預(yù)激性心動過速(盡管基線無預(yù)激)。心動過速時1:1室房傳導(dǎo)不排除上述任何機制。 雖然有很多心電圖算法鑒別室性心動過速和室上性心動過速，但由于12導(dǎo)聯(lián)心電圖QRS波形態(tài)與起源于心室基底部的室速相同，因此其鑒別室性心動過速與預(yù)激性心動過速的能力有限。相反，竇律時出現(xiàn)更寬的早搏QRS波（圖1）與心動過速時QRS波形態(tài)相同（圖2），不太可能是任何類型的室上性心律失常，室性心動過速才是發(fā)生臨床心動過速的最可能機制。 仔細觀察圖2中的心電圖，在更寬的早搏QRS波前，T波升支存在一個凹陷，可能是一個逆?zhèn)鞯呢撓騊波，類似于臨床心動過速時所見。因此根據(jù)以上發(fā)現(xiàn)，不能完全排除存在不明顯左側(cè)旁路介導(dǎo)的預(yù)激性心動過速。 圖3. I、III、V1、V5導(dǎo)聯(lián)以及His束、冠狀竇和右室心尖部腔內(nèi)電圖，第2跳和第5跳為孤立性較早出現(xiàn)的更寬大的QRS波激動。 監(jiān)護顯示竇性心律，伴正常房室傳導(dǎo)，無預(yù)激（正常HV間期，46ms），交替出現(xiàn)經(jīng)隱匿性后間隔旁路（冠狀竇導(dǎo)管處可見最早逆?zhèn)餍姆磕鎮(zhèn)鳎┠鎮(zhèn)骰夭?，伴功能性逆向房室阻滯，以及?jīng)左后旁路前傳，傳導(dǎo)時間較長的前向激動。 圖4. 圖3(上)的II導(dǎo)聯(lián)與梯形圖(下)詳細說明觀察到的現(xiàn)象 星號表示提前激動的更寬的QRS波，表明經(jīng)隱匿性后間隔旁路傳導(dǎo)的回波(實箭頭表示負向逆行P波)，隨后經(jīng)左后旁路前傳。 梯形圖中，灰色實箭頭表示經(jīng)兩條旁路傳導(dǎo)?；疑摼€箭頭表示在正常的傳導(dǎo)系統(tǒng)中，由于室房傳導(dǎo)經(jīng)隱匿性后間隔旁路逆?zhèn)鞫鴮?dǎo)致正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)生逆向隱匿性房室阻滯。 圖5.電生理現(xiàn)象示意圖 A. 經(jīng)后間隔旁路逆?zhèn)鞯幕夭S后經(jīng)左后旁路前傳 B. 臨床心動過速的機制。這是包含兩條旁路的預(yù)激性環(huán)形運動心動過速，經(jīng)后間隔旁路逆?zhèn)骷有姆?，?jīng)左后旁路激動心室，但激動傳導(dǎo)時間較長。 AP1指后間隔旁路；AP2指左后旁路 心臟電生理檢查確認基線竇性心律時無心室預(yù)激。但發(fā)現(xiàn)2條不典型旁路：1條隱匿性(僅逆向傳導(dǎo))后間隔遞減性傳導(dǎo)(房室結(jié)樣特性)旁路與1條僅順向遞減性傳導(dǎo)的左后旁路，且傳導(dǎo)時間較長(圖3)。持續(xù)出現(xiàn)提前激動的更寬的QRS波，表明激動經(jīng)隱匿性后間隔旁路逆?zhèn)鳎S后經(jīng)左后旁路前傳，且傳導(dǎo)時間較長（圖3與圖4）。電生理檢查很容易誘發(fā)臨床心動過速，證實心律失常的機制為旁路-旁路介導(dǎo)的心動過速（一種預(yù)激心動過速，經(jīng)左后旁路激動心室，隨后經(jīng)后間隔隱匿性旁路逆向激動心房）（圖5），兩條旁路均被標測并成功消融。隱匿旁路逆?zhèn)骰夭ń?jīng)左后旁路下傳導(dǎo)致的寬QRS波早搏消失，未再誘發(fā)出心動過速。隨訪3年，患者無癥狀發(fā)作。 本病例強調(diào)深入分析寬QRS波心動過速患者的基線心電圖，有助于闡明心動過速機制的重要性。 參考文獻 Circulation.2020;141:2026–2030. DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047360 專家簡介  劉彤，天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟科主任醫(yī)師，教授，科研科科長，天津心臟病學(xué)研究所心房顫動診療中心副主任，天津市131創(chuàng)新型人才（第一層次），首批天津市醫(yī)學(xué)津門英才。醫(yī)學(xué)博士/博士后（美國Cedars-Sinai醫(yī)學(xué)中心），天津醫(yī)科大學(xué)博士生導(dǎo)師。主要從事心臟起搏與射頻消融、心房顫動、腫瘤心臟病學(xué)的基礎(chǔ)和臨床研究。現(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會心臟起搏與電生理分會委員，中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會青年委員，中華醫(yī)學(xué)會科研管理分會青年委員，國際心電學(xué)會（ISE）青年委員，中華醫(yī)學(xué)會心臟起搏與電生理分會&中國醫(yī)師協(xié)會心律學(xué)專業(yè)委員會中青年電生理工作委員會副主任委員，中國心律學(xué)會青年委員，中國心電學(xué)會委員，中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會青年委員會常務(wù)委員，中國抗癌協(xié)會第一屆整合腫瘤心臟病學(xué)分會常務(wù)委員?！禖ardiovascularDiagnosis and Therapy》（SCI）編委，《Front Physiol》（SCI）編委，《Cardiol Res Pract》（SCI）特刊編委，《中華心律失常學(xué)雜志》通訊編委，《中華老年心腦血管病雜志》編委，《中國心血管病研究》青年編委會副主任委員。承擔(dān)國家自然科學(xué)基金項目3項，承擔(dān)天津市自然科學(xué)基金重點項目1項，參與國家自然科學(xué)基金項目2項，獲天津市科技進步獎3項，在JACC、Stroke、Cardiovasc Diabetol、Heart、JAHA、Circulation AE、Europace、Heart Rhythm等SCI雜志發(fā)表第一作者及通訊作者文章90余篇，總引用次數(shù)2424次。 王鑫，天津醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)“5+3”一體化專業(yè)本科生，主攻心血管系統(tǒng)疾病方向，參與劉彤教授科研課題組臨床科研學(xué)習(xí)。在劉彤導(dǎo)師的指導(dǎo)下主要從事心臟電生理、心房顫動、心電圖等相關(guān)研究。曾連續(xù)四年榮獲國家勵志獎學(xué)金，近兩年連續(xù)獲得天津市大學(xué)生化學(xué)競賽三等獎，多次獲得天津醫(yī)科大學(xué)校級一、二等獎學(xué)金。近一年參與彤心飛傳翻譯工作，參與譯著一部最新版英文著作《Catheter Ablation of Cardiac Arrhythmias》（待出版），并于2019年6月在核心期刊――《中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志》以第一作者身份發(fā)表專家綜述一篇！ |
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