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張萍 北京大學(xué)人民醫(yī)院
長RP心動過速的心電圖鑒別流程 長 RP 心 動 過 速 是 指RP 間期≥50%心動過速的RR 間期，主要包括房速、PJRT、FS- AVNRT、2:1 心 房撲動（符合 Bix 法則）、竇性心動過速和竇房折返性心動過速。長 RP 心動過速通常為窄 QRS 波心動過速，即前向經(jīng)房室結(jié)下傳。通過心電圖判別心動過速的性質(zhì)時，QRS 波的形態(tài)及時限無鑒別價值，RP 關(guān)系以及 P 波形態(tài)具有主要鑒別價值，除此，心動過速的頻率、電交替現(xiàn)象、ST 段改變對長 RP 心動過速的鑒別具有一定價值。通過體表心電圖進(jìn)行長 RP 心動過速鑒別時，常常遵循下列流程。 一. P-QRS 波數(shù)量的關(guān)系 長 RP 心動過速發(fā)生時，P 波多落在 RR 間期的后半部，多數(shù)不受 T 波和 QRS 波的影響，容易識別。 P- QRS 波數(shù)量的關(guān)系主要有以下三種。 1. P 波數(shù)量 >QRS 波數(shù)量 可能為房室結(jié)折返性心動過速、房性心動過速 或心房撲動，可以排除房室折返性心動過速（PJRT）。 2. P 波數(shù)量 =QRS 波數(shù)量 任何一種長 RP 心動過速都可能，沒有鑒別價值。 3. P 波數(shù)量 <QRS 波數(shù)量 最可能的是房室結(jié)折返性心動過速伴有房室不同比例傳導(dǎo)。 二. P 波形態(tài) 長 RP 心動過速時 P 波的形態(tài)有助于鑒別診斷，其鑒別主要依據(jù)包括以下幾方面。 （一）Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián) 1. P 波直立 最常見的是起源于心房上部的房性心動過速、竇性心動過速或竇房折返性心動過速以及 2:1 心房撲動（順向型），可以排除①快慢型房室結(jié)折返性心動過速，因為該心動過速的逆向傳導(dǎo)經(jīng)慢徑路傳導(dǎo)，而慢徑路的解剖學(xué)位置鄰近冠狀竇口，位于右心房間隔的下部，經(jīng)此上傳的 P 波應(yīng)為倒置的；②還可能排除 PJRT，因為大多數(shù)慢旁路（除外消融后損傷性旁路）位于后間隔，其心動過速發(fā)作時逆?zhèn)鞯?nbsp;P 波也常常為倒置的。 2. P 波倒置 可排除竇性心動過速和竇房折返性心動過速心動過速以及心房上部房速，可能是起源于心房下部的房速、PJRT、快慢型房室結(jié)折返性心動過速或 2:1心房撲動。 （二）V1 導(dǎo)聯(lián) 1. P 波直立 提示心房波起源于左側(cè)，可見于左房房速快慢型、房室結(jié)折返性心動過速、竇性心動過速、竇房折返性心動過速、后間隔左側(cè)慢旁路參與的 PJRT、逆向型 2:1 心房撲動。 2. P 波倒置 提示心房波起源于右側(cè)，可見于右房房速、右側(cè)游離壁慢旁路參與的 PJRT。 （三）Ⅰ、aVL 導(dǎo)聯(lián) 1. P 波直立 提示心房波起源于右側(cè)游離壁，可見于房速或右側(cè)慢旁路參與的房室折返性心動過速。 2. P 波倒置 提示心房波起源于左側(cè)游離壁，可見于房速或左側(cè)慢旁路參與的房室折返性心動過速。 三. 心動過速被誘發(fā)的情況 長 RP 心動過速與短 RP 心動過速一樣，誘發(fā)依賴一定的條件，最為常見的誘發(fā)條件是房性早搏或室性早搏，在心電圖或動態(tài)心電圖記錄中，如果能夠捕捉到心動過速的誘發(fā)條件對判斷長 RP 心動過速的性質(zhì)也是十分重要的。 1. 容易被室早或心室刺激誘發(fā) 最常見的是旁路參與的房室折返性心動過速，在長 RP 心動過速中則是 PJRT，其次是慢快型房室結(jié)折返性心動過速，但由于后者很少見，所以很容易被室早誘發(fā)的長 RP 心動過速最常見的就是 PJRT。 2. 容易被房早或心房刺激誘發(fā) 最常見的是房性心動過速，其次是 PJRT、慢快型房室結(jié)折返性心動過速。 四. 心動過速被終止的情況 1. 心動過速終止在前傳 表現(xiàn)為心動過速的 P 波之后無 QRS 波，并且心動過速終止，即房室結(jié)前傳阻滯后心動過速隨之終止（圖 1），提示心動過速的持續(xù)依賴于房室結(jié)的前傳功能，因而心動過速終止在前傳的長 RP 心動過速最常見的就是 PJRT 和快慢型房室結(jié)折返性心動過速。 2. 心動過速終止在逆?zhèn)?nbsp; 表現(xiàn)為心動過速的 P 波前傳 QRS 波后，不再逆?zhèn)餍姆啃膭舆^速終止，這種情況既可以是折返性心動過速無逆?zhèn)鞫K止，也可以是房性心動過速因心房激動停止所致，因此心動過速終止在逆?zhèn)骺梢娪谌魏我环N長 RP 心動過速。 五. 其他 1. 延遲或阻滯房室結(jié)傳導(dǎo) 在體表心電圖鑒別長 RP 心動過速時，還應(yīng)注意判斷心動過速是否依賴于房室結(jié)傳導(dǎo)，最為簡便的方法是讓患者屏住氣或做 Valsava 動作，提高迷走神經(jīng)張力，延緩房室結(jié)傳導(dǎo)，此時如果房室傳導(dǎo)比例由1:1 增加到 2:1、3:1、4:1……或更長，而心動過速未終止，則提示房性心動過速或心房撲動（圖 2）。上述判斷也可通過靜脈彈丸式注射腺苷或三磷酸腺苷實現(xiàn)。 2. 心動過速發(fā)作時的表現(xiàn)形式 這可以通過體表心電圖或動態(tài)心電圖幫助判斷。通常情況下，由折返機(jī)制引起的心動過速，其發(fā)作和終止常為突發(fā)突止。如果心動過速發(fā)作初始時呈現(xiàn)頻率逐漸增快，而終止時表現(xiàn)為頻率逐漸減慢，則可能是竇性心動過速或自律性房性心動過速。如果心動過速在長程記錄中表現(xiàn)為反復(fù)自行終止，后又因竇性心率增快或較晚發(fā)的房早反復(fù)誘發(fā)，則提示 PJRT 的可能性大（圖 3）。 3. 注意 RP 的關(guān)系是否固定 如果 RP 關(guān)系非常固定，代表著心動過速的逆?zhèn)魇墙?jīng)過固定的路徑，最常見的是逆?zhèn)鲝脚月窌r。如果RP 的關(guān)系不固定，說明無固定逆?zhèn)髀窂絼t房速的可能性最大。 總之，心電圖在鑒別長 RP 心動過速中具有十分重要的作用，為更好分析上述表現(xiàn)，在條件允許情況下，心電圖記錄應(yīng)該盡可能做到減少干擾，記錄時間盡可能長。動態(tài)心電圖有助于觀察心動過速的起始發(fā)作和終止時的狀況。觀察心動過速發(fā)作的頻率、趨勢及室房和房室傳導(dǎo)的動態(tài)變化。 版權(quán) 臨床心電學(xué)雜志 |
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