|
初見張凌，是在中日友好醫(yī)院她的辦公室。她笑盈盈地出來接我們，眼神看起來略微有點(diǎn)疲憊。
作為中日友好醫(yī)院腎內(nèi)科的主任醫(yī)師，張凌主攻慢性腎臟病管理，尤其是在治療腎性骨病、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（甲旁亢）方面，張凌有她的“獨(dú)門絕招”——多學(xué)科協(xié)作治療團(tuán)隊(duì)。也是因?yàn)檫@“絕招”，讓很多病人不問遠(yuǎn)近，千里迢迢過來登門求治，甚至有病人一度提議“一起包個(gè)機(jī)過來”。對此，張凌只能笑著婉拒：我們醫(yī)院沒有那么多床位呀！ 人人都可能遭遇的“沉默殺手” 很多人不了解甲旁亢，但其實(shí)它可能與每個(gè)人息息相關(guān)。我國有1.3億慢性腎病患者，情況嚴(yán)重者可能發(fā)展為腎衰竭，當(dāng)腎衰竭進(jìn)一步惡化，便步入尿毒癥階段，必須通過血液透析來維持腎功能，而血液透析的時(shí)間越長，越有可能得甲旁亢。另外，由于腎衰竭在早中期患者中幾乎沒有任何癥狀表現(xiàn)，只能通過體檢中的尿蛋白檢測發(fā)現(xiàn)，故而也被稱之為“沉默的殺手”。 事實(shí)上，對于重度腎衰竭患者（也就是尿毒癥患者）而言，甲旁亢就是懸在頭上的一把“刀”，一旦發(fā)生，便“殺”人于無形，令患者痛不欲生。它的一大特點(diǎn)就是“痛”，痛入骨髓的痛。眾所周知，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)作起來非常疼，但那也只是關(guān)節(jié)疼，而甲旁亢是骨頭的每一寸都疼，甚至有患者這么描述：只有當(dāng)骨頭疼的時(shí)候，你才會切實(shí)感受到骨骼的存在；而甲旁亢的骨痛，會讓你感嘆“身體里居然這部分是有骨頭的！” 而它另外一個(gè)特點(diǎn)則直接危及到生命——甲旁亢如果不加以治療和控制，很容易導(dǎo)致心臟鈣化，而這個(gè)過程亦是不可逆的，只能延緩，如果不加干預(yù)，患者很可能會在短時(shí)間內(nèi)死亡。 當(dāng)尿毒癥患者遭遇甲旁亢 進(jìn)屋剛落座，張凌便接了個(gè)電話，是關(guān)于天津泰達(dá)醫(yī)院的一位馬姓病人—— 這位病人看起來很精干，給自己收拾的也很干凈，但卻是一位慢性腎臟病患者，并且已經(jīng)有七八年的透析治療史。近年來，馬先生常常覺得皮膚瘙癢、骨頭疼，晚上睡覺也疼，讓他很是痛苦。 張凌解釋，馬先生這種情況就是典型的慢性腎病引發(fā)的甲旁亢，而這在慢性腎功能衰竭患者里并不少見。 我國1.3億慢性腎病患者中約有40萬腎衰竭患者正在接受透析治療。當(dāng)終末期腎病患者經(jīng)過五六年以上的透析治療后，其體內(nèi)的維生素D、鈣、磷等骨礦物質(zhì)就有可能不足，而甲狀旁腺為了適應(yīng)這個(gè)不足，就會分泌更多的甲狀旁腺激素。這種繼發(fā)性甲旁亢會對人體的多個(gè)系統(tǒng)產(chǎn)生損害，尤其是骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)和心腦血管系統(tǒng)，導(dǎo)致骨痛、骨骼畸形以及心血管鈣化等后果，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生存期。 張凌指出，目前手術(shù)切除甲狀旁腺是治療甲旁亢最有效的一種方式，然而遺憾的是，這個(gè)手術(shù)并不是人人都能做。 首先，這個(gè)手術(shù)本身不好做。甲狀旁腺非常小，且位于甲狀腺的背后，位置非常隱秘。對于沒有經(jīng)驗(yàn)的大夫來說，這就是顆“地雷”，想要端掉這顆“雷”，術(shù)者應(yīng)對頸部解剖非常熟悉，術(shù)中仔細(xì)分離粘連組織，同時(shí)注意保護(hù)喉返神經(jīng)，明確切除病灶。 其次，還要考慮慢性病共存的問題。狀態(tài)好的病人做甲狀旁腺切除風(fēng)險(xiǎn)不會太大，但如果病人還合并有腎病、心臟病、肝病，這么多風(fēng)險(xiǎn)疊加在一起，情況就很復(fù)雜了。事實(shí)上，對于甲旁亢的病人而言，合并有多種慢性病的情況是很常見的。 馬先生就是由于兩年前發(fā)生過一次大面積心梗，心臟功能不好，醫(yī)院評估有一半可能過不了手術(shù)全麻這關(guān)。但是，馬先生強(qiáng)調(diào)即便有不利情況，即便下不來手術(shù)臺，也要做甲狀旁腺切除，因?yàn)楝F(xiàn)在實(shí)在是太痛苦了。 一方面是超高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，另一方面是病人自己的堅(jiān)持，醫(yī)生此時(shí)該如何抉擇？張凌做出了如下決定——“那就考慮做微創(chuàng)，做超聲介入下的射頻消融治療，只需局麻即可。如果評估下來，病人身體可以承受，其效果雖然不如手術(shù)，也能起到暫時(shí)緩解病痛的作用?！? 多學(xué)科協(xié)作治療是唯一出路 在敘述過程中，張凌一直強(qiáng)調(diào)要多學(xué)科協(xié)作治療?！昂芏嗖∪藛栁遥簭堉魅?，是不是你給做手術(shù)呀？我說不是的，手術(shù)有外科大夫去做，但從術(shù)前到術(shù)后的整個(gè)過程還需要我們麻醉科、腎內(nèi)科等其他專科的大夫‘保駕護(hù)航’，否則，這個(gè)手術(shù)外科大夫做不了。” 事實(shí)上，在張凌組建甲旁亢的多學(xué)科協(xié)作治療團(tuán)隊(duì)之前，很多患有甲旁亢的尿毒癥病人是求醫(yī)無門的狀態(tài)，患者林某某即是其中之一。 2001年，36歲的患者林某某被查出腎衰竭，當(dāng)年便做了腎移植手術(shù)，無奈術(shù)后出現(xiàn)強(qiáng)烈的排異反應(yīng)，不得已只能在2003年又把移植的腎給取了出去，此后便一直做血液透析治療。2009年，患者林某某開始出現(xiàn)嚴(yán)重的骨痛反應(yīng)，然而，她卻不知道應(yīng)該去哪里治療。 一開始，患者林某某掛的是內(nèi)分泌科，檢查之后確診是甲旁亢，但大夫告訴她：如果要做手術(shù)的話，還是得找外科。于是，患者林某某又找到外科，外科大夫聽完她的敘述后說：手術(shù)本身沒問題，但如果是腎衰竭患者，又有多年的血液透析史，那手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)就有點(diǎn)太大了，并且透析病人的術(shù)前評估、術(shù)后護(hù)理，以及圍術(shù)期的電解質(zhì)調(diào)節(jié)、尿量管理、輸液控制，外科搞不定。輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，皆是如此回復(fù)，總之就是內(nèi)科外科都收不了?；颊吡帜衬尺M(jìn)而陷入絕望的狀態(tài)，直到張凌伸出援手。 為了給患者林某某做甲狀旁腺切除，張凌開始積極聯(lián)系愿意合作的大夫。從沒有人敢接這個(gè)手術(shù)，到外科參與進(jìn)來，再到麻醉科也參與進(jìn)來，張凌做出了巨大的努力，同時(shí)也背負(fù)了巨大的風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任。 “甲旁亢手術(shù)的效果是非常明顯的，術(shù)前病人還是坐輪椅的狀態(tài)，術(shù)后就可以走路了。我認(rèn)為醫(yī)生最應(yīng)該做的就是這種治療項(xiàng)目，能夠看到立竿見影的療效，能夠給病人帶來明顯的生活質(zhì)量的提高。不管這個(gè)項(xiàng)目是我的責(zé)任也好，還是外科的責(zé)任也好，只要病人找到我了，我就應(yīng)該努力促進(jìn)內(nèi)科、外科和其他科一起合作，共同來完成他的治療。”張凌說。 如今，接受了甲旁亢手術(shù)及其后續(xù)治療的患者林某某已不再受骨痛的困擾，只需定期觀察血鈣、血磷等身體指標(biāo)。除了每周三次的透析，平時(shí)她完全可以像普通人一樣生活。 而張凌，也以此為起點(diǎn)，逐漸將多學(xué)科協(xié)作治療的模式向全國推廣，讓病人能夠盡可能地留在當(dāng)?shù)刂委煟蕴岣呗阅I臟病嚴(yán)重甲旁亢的救治成功率。到目前為止，已有30多個(gè)城市能夠開展甲旁亢的多學(xué)科協(xié)作治療。 切除甲狀旁腺既不能過早，也不能過晚 是不是所有的尿毒癥患者都會得甲旁亢？其實(shí)并不是。張凌指出，繼發(fā)性甲旁亢的發(fā)生與否跟原發(fā)病有關(guān)。一般來說，糖尿病患者不容易得甲旁亢，但慢性腎小球腎炎、多囊腎、藥物性腎損害患者得這個(gè)病的可能就比較大。 此外，對于尿毒癥患者而言，甲旁亢還與透析齡長和透析質(zhì)量密切相關(guān)。實(shí)際上，70%-80%的透析十年以上的病人都有甲旁亢的問題。如果透析質(zhì)量差，加之配合透析的藥物用得不好，也有可能透析2-3年，病人甲旁亢的癥狀就很嚴(yán)重了。 那么，能不能在透析初期就做甲狀旁腺的切除，以避免后期可能出現(xiàn)的問題？張凌認(rèn)為沒有必要，“甲狀旁腺仍舊是一個(gè)有用的腺體，就跟扁桃體一樣，是有它的功能在的?！? 張凌繼而又強(qiáng)調(diào)，切除甲狀旁腺應(yīng)該在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候，不能過早，也不能過晚?！安灰鹊焦穷^都損害了、心血管都鈣化了，才去做切除。對于人體來說，這種損害是不可逆的。” 張凌曾經(jīng)收治過一名患者，來就診時(shí)面部已經(jīng)嚴(yán)重變形，同時(shí)伴有咀嚼困難、吞咽困難，以及呼吸困難。由于營養(yǎng)攝入不足，年近40歲的患者體重只有39公斤，整個(gè)人看起來頭大身子小，非常不協(xié)調(diào)。 原來，這名患者在進(jìn)行透析治療五年后，面部便開始逐漸變形，雖然當(dāng)時(shí)輾轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院，卻都查不出病因，反而病情越來越嚴(yán)重。后來一次偶然的機(jī)會，患者通過病友的家屬聯(lián)系上了北京的張凌主任，但此時(shí)距離最初發(fā)病已經(jīng)過去了快兩年。 在張凌的幫助下，這名患者接受了甲狀旁腺切除術(shù)，術(shù)后各種癥狀得到了極大改善，患者能夠正常吃飯、說話、呼吸，體重也長到了70公斤，然而，面容卻一直沒能恢復(fù)到患病前。其實(shí)，如果能夠早期確診，早期做手術(shù)，這名患者或許就可以避免“毀容”的傷害。 透析者不是弱者 “我的患者常常讓我很感動(dòng)”，張凌說，“他們找到我的時(shí)候幾乎都處在一個(gè)絕望的狀態(tài)，不僅身體狀況不好，很多人的家庭氛圍也不好。而做完手術(shù)后，不僅患者的病痛能夠得到奇跡般的改善，甚至家庭關(guān)系也能得到改善。常常有患者跟我說，她要當(dāng)奶奶了，他兒子要上大學(xué)了……這些帶給我很大鼓舞。其實(shí)，對于患者來說，不僅有治療疾病的需求，也有重歸社會和家庭的需求，所以我覺得幫助他們，在某種程度上也是幫助社會和家庭，是非常有意義的?！? 張凌進(jìn)一步指出，影響透析者回歸社會的因素可以分為兩類：一是包括透析在內(nèi)的綜合治療不當(dāng)；二是心理因素，透析者自身不能正確認(rèn)識疾病，過分焦慮、抑郁、自卑，以至于不能融入社會生活中。 “在美國，透析者被認(rèn)定為身體殘疾，但透析者并不是弱者，透析者自己更不能認(rèn)為自己是弱者?！痹谶@一點(diǎn)上，張凌非常欣賞作家史鐵生，稱贊他是身殘志堅(jiān)的代表。 “他在下身殘疾加雙腎殘疾的情況下，樂觀對待自己的不幸，將生病視為別開生面的游歷，由病悟理，妙語哲思揮灑于字里行間。史鐵生的經(jīng)歷證明了身體殘疾不可怕，心的殘疾才可怕。” 按照張凌的說法，依靠現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)技術(shù)，透析者存活30年以上沒有問題，加之大多數(shù)腎病患者發(fā)病時(shí)已是中老年，因而從這個(gè)角度來說，透析者完全可以擁有和正常人一樣的生命長度。除了每周三次的透析，平時(shí)他可以像正常人一樣生活，他也完全可以用自己恰當(dāng)?shù)姆绞交貓?bào)社會，為人類發(fā)展做貢獻(xiàn)。 夜幕落下，張凌今天難得的能夠正常下班，但是，晚上還有兩場課在等著她。一個(gè)是甲旁亢的小型講座沙龍，她要跟北京的醫(yī)生交流介紹她的相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)。這之后，還有一個(gè)針對全國基層透析醫(yī)生的“微課堂”，是在微信上講甲旁亢的藥物和手術(shù)治療，大約需要花費(fèi)一個(gè)小時(shí)的時(shí)間。張凌估計(jì)，到晚上九、十點(diǎn)鐘左右，今天的所有“行程”才能結(jié)束。而明天，將又是滿滿當(dāng)當(dāng)?shù)囊惶臁? |
|
|
