譽方醫(yī)管創(chuàng)始人兼顧問：秦永方

1、收支結(jié)余提成績效模式探秘

績效工資=收支結(jié)余×%×考核得分率

收支結(jié)余=醫(yī)療收入-成本支出

醫(yī)療收入主要是指扣除藥品收入和衛(wèi)材收入的醫(yī)療服務收入和醫(yī)技檢查收入，各家醫(yī)院計算方式不同。

成本支出，主要指人員經(jīng)費、藥品費、衛(wèi)材費、折舊、其他費用等，各家醫(yī)院成本支出扣除范圍不同。

財務會計核算模式：按照會計制度核算，醫(yī)療服務收入與醫(yī)技檢查收入都100%計算，藥品和衛(wèi)材收入也計算收入，原來藥品和衛(wèi)材差價原因，成本按照全成本核算。

管理會計核算模式：結(jié)合績效管理需要， 醫(yī)療服務收入100計算，醫(yī)技檢查收入打折計算，或者在臨床科室和醫(yī)技科室拆分計算，藥品和衛(wèi)材不計算收入也不計算成，其他成本支出結(jié)合收入情況選擇性扣除。

收支結(jié)余提成績效工資核算制度，科室要多得績效，必須多增加醫(yī)療收入，超過支出以后的結(jié)余按照比例分成提取，引導的重點是關(guān)注收入，通過擴大收入消化成本支出，屬于“粗放型規(guī)模擴張”多收多得績效刺激方法，與傳統(tǒng)的醫(yī)保按項目后付費支付方式相適應。在醫(yī)保建立初期效果很好，對于刺激收入增長具有重大的驅(qū)動作用，對醫(yī)院收入提高具有重要意義，對于增加醫(yī)院收入“功不可沒”。

關(guān)注這種模式天然的缺陷和不足，主要有5點。

第一，醫(yī)療收入價格不合理，特別是活勞動定價明顯低于物化勞動，導致各科室收入差異較大，不能反映醫(yī)務人員的勞動價值；

第二，公益性科室收入較低，財政對醫(yī)院的補助，重要的就是公益性，醫(yī)療收入不含有財政補助收入部分，由于基數(shù)小，采取提起比例傾斜不能體現(xiàn)。

第三，成本支出扣除，范圍界定很隨意，主要是結(jié)合收入情況確定，容易導致負擔偏差，引起績效工資變化。

第四，收支結(jié)余提起比例，是基于經(jīng)驗管理倒推算出來，有的是采取統(tǒng)一提取比例，有的采取差異提起比例，提取比例上升容易下降難，容易導致績效工資預算失敗。

第五，推動“看病貴”，基于收支結(jié)余提取績效模式，由于許多是剛性的成本支出降不下來，或者降低成本動力不足，主要通過增加收入消化成本，導向是追求粗放式規(guī)模收入增長，激勵多收入多得績效，推動醫(yī)療費用增幅較快，引發(fā)看病貴”。

2、收支結(jié)余提成績效方案的風險有哪些？

（1）政治政策風險

所有與醫(yī)改相關(guān)的文件都明確規(guī)定，不允許與收入掛鉤，上升到國字頭，政策政治風險較高。我在醫(yī)院做績效咨詢輔導中，員工在學政策，有時候我們的績效管理者忙反而沒有員工學習領(lǐng)會的好。風險時刻不在。

（2）增收不增效風險

隨著醫(yī)保DRG支付制度改革，醫(yī)院績效刺激增收，激勵的增收可能成為醫(yī)院的成本，被醫(yī)?？劭?、罰款，醫(yī)保不買單，導致增收不增效。

（3）引發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全風險

中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會令第10號《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)應當加強單病種質(zhì)量管理與控制工作，建立本機構(gòu)單病種管理的指標體系，制訂單病種醫(yī)療質(zhì)量參考標準，促進醫(yī)療質(zhì)量精細化管理。醫(yī)療機構(gòu)主要負責人是本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任人。過分強調(diào)以收入為中心，有可能不按照醫(yī)療技術(shù)規(guī)范質(zhì)量，過度治療、亂檢查、亂用藥，引發(fā)質(zhì)量風險，上升到法律的層面。

（4）醫(yī)患矛盾增加風險

一些低收入群體患者對醫(yī)療費用的敏感度高，錢化多了要求也高了，導致醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)患矛盾增加風險。

3、 黨中央國務院為何要求改革現(xiàn)行科室和個人核算方式？

《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》）要求，改革現(xiàn)行科室和個人核算方式，完善激勵相容、靈活高效、符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度，健全績效考核分配制度。

（1）構(gòu)建激勵相容機制

何為激勵相容？哈維茨(Hurwiez)創(chuàng)立的機制設計理論中'激勵相容'是指:在市場經(jīng)濟中，每個理性經(jīng)濟人都會有自利的一面，其個人行為會按自利的規(guī)則行為行動;如果能有一種制度安排，使行為人追求個人利益的行為，正好與實現(xiàn)集體價值最大化的目標相吻合，這一制度安排，就是'激勵相容'。

收支結(jié)余績效模式，傾向以治療和收入為中心，不符合以人民健康為中心的價值導向，這一制度必然要改革。醫(yī)院績效設計如何遵循激勵相容原則，需要設計合理的激勵機制及手段，將勞動貢獻與績效掛鉤，使個人與醫(yī)院、患者、醫(yī)保目標函數(shù)一致起來，使價值追求'相容'。

醫(yī)務人員作為醫(yī)療服務提供方，處于醫(yī)療信息不對稱的優(yōu)勢一方，在醫(yī)保按照項目后付費體系下，則希望提供更多的醫(yī)療服務，多開藥和耗材，才能獲得較好的效益，醫(yī)院績效激勵導向激勵追求粗放式收入增長。醫(yī)保部門作為“超級購買方”，向價值買單成為關(guān)鍵，醫(yī)保支付政策“牽一發(fā)而動全身”，對醫(yī)療服務提供市場影響巨大，具有重要的引領(lǐng)作用。DRG來了，從后付費變成了預付費，為此醫(yī)院績效核算方式必然需要改變，需要與醫(yī)保支付政策相容，否則績效激勵增收，醫(yī)保不買單，都將成為醫(yī)院的成本，結(jié)果是醫(yī)院不增效，醫(yī)院沒有效益也很難保證個人的績效。

（2）建立靈活高效機制

由于醫(yī)院業(yè)務的復雜性，績效沒有“一招鮮”，面對醫(yī)生、護理、醫(yī)技、醫(yī)輔、行政、工勤等職系不同，面對各科室及崗位的不同，不可能用統(tǒng)一的模板，需要結(jié)合具體情況不同，建立靈活高效的機制。

（3）符合醫(yī)療行業(yè)特點

醫(yī)療行業(yè)有五大特點“培訓周期長、技術(shù)難度高、職業(yè)風險高、壓力強度大、責任擔當”，績效核算激勵，需要充分體現(xiàn)知識價值特點。

（4）健全績效考核分配制度

績效不是簡單的分“鈔票”，需要結(jié)合醫(yī)院的目標和政府考核醫(yī)院要求，健全績效考核制度，合理進行績效分配，充分調(diào)動積極性，體現(xiàn)“優(yōu)績優(yōu)酬”，不是過分追求“多勞多得”。

醫(yī)院績效分配制度上升到黨和國家關(guān)注的大事，表明醫(yī)院目前的績效核算方式不合時宜，把改革醫(yī)院績效核算方式寫入醫(yī)保制度改革，醫(yī)保改革引領(lǐng)醫(yī)改作用更加凸顯，改革是大勢所趨所逼，如何建立符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度，成為各界關(guān)注的焦點和難點。