這種核算方法體現不了醫(yī)療服務的價值，體現不了醫(yī)療服務技術風險的程度。僅僅以創(chuàng)造結余多少作為一個衡量的尺度，無法反映不同的科室，不同的醫(yī)療服務技術的風險價值含量差別，無法體現不同的醫(yī)療服務所需要的技術含量和風險的大小。比如說同樣有一個100元和800元的收入，800元的收入也可能是一些檢查費，也可能是手術費。但是按收減支來核算收入是沒有區(qū)別的。但實質上檢查跟手術的風險是不同的技術含量是不同的。另外就不能體現科室資源投入的這種差異。以科室為單位，以收支結余作為一個統(tǒng)一的評價的標準。各科科室的規(guī)模的水平，醫(yī)院的投入，技術風險的勞動強度，這些方面就很難客觀去體現。沒有體現科室資源投入的產出，會造成我們績效結果的不公允。這個現象在醫(yī)院里表現比較突出。

比如說會經常遇到小兒科與心內科這樣的區(qū)別，小兒科基本上收入是非常少的，因為它投入也不多，也不需要很多。但是比如說我們的心內科心外科這樣的一些科室，因為專業(yè)的需要，它可能要需要投資一些大型的設備，比如說體外循環(huán)機，心外的一些監(jiān)護禮儀，投入大，它相應帶來的收入也很肯定很大，但是僅僅以總收入作為統(tǒng)一的衡量標準，對這些科室來說是有失公允的。另外一個表現的不足，就是對業(yè)務量的提升體現不夠。因為科室獎金總額與工作量的關系按照收入來算的話，相對來說比較差，難以反映實際工作量的水平變化。醫(yī)護人員的工作全部以收入來體現，無法反映各自的工作數量和工作質量。經濟核算體現是什么？多收多得，而不是多勞多得。

經濟核算，它的這個缺陷表現在另一個方面，就是制約了醫(yī)院醫(yī)療服務能力的建設。這種制度沒有以醫(yī)院持續(xù)發(fā)展作為一個導向，不能鼓勵推廣一個新的技術，或者是進行技術創(chuàng)新?？剖疫M修培訓學習，甚至開展一些新的項目，新的技術那需要投資，買設備，這些投資或者設備按照收支核算的話，就要由科室來承擔，就會降低科室的結余的額度，就會影響到科室的績效。所以說科室是不積極，醫(yī)療人員也不愿意出去進行專業(yè)學習，出去參加培訓等等。

另外一個缺陷就會導致科室的分化越來越明顯。像我們原有的一些病理科兒科，這些發(fā)展相對滯后的科室，越來越萎縮。比如說兒科，因為藥品不能多開？因為孩子的藥品都是按體重來算的，量非常少，多開容易出事，檢查也是等于是以常規(guī)的檢查為主，所以說創(chuàng)造能力就很差，創(chuàng)收低，科室的獎金就低，那么人才就留不住。這種情況就導致發(fā)展不平衡，發(fā)展會受限。

另外一個缺陷表現在什么？成本的管控的效果不理想。因為收支結余這種全成本核算方式下，變動成本是都考慮到績效分配中的。成本分攤的方法，導致科室的成本失真，往往收支結余不準確，那么提取的績效工資不合理，科室的變動成本實際上是有控制能力，對固定成本往往有一些是改變不了的。作為績效分配，作為其中一個因素，固定成本放在這里，會打擊臨床科室的一些工作的積極性，從而也會影響到對變動成本的這種控制力度。

另外一個缺陷就是會影響到績效的預算管控。因為收支結余這種模式，績效的多少，主要是依賴收支多少提升比例的高低。醫(yī)院調控的因素也主要來源于成本項目或者是比例。在成本不斷增加的情況下，為保證績效水平，往往在核算的時候，在一定時間內我們會往往提高比例。但是隨著發(fā)展變化，醫(yī)院業(yè)務的增長，或者是醫(yī)院的收入結構的變化，甚至醫(yī)院價格的調整，業(yè)務量的變化，往往會引起什么？績效預算失敗，績效失控，這個時候績效失控或者超出預算，從醫(yī)院管理角度，可能要進行一個調整，但是你調整這些所有的比例，上調比較容易，但是下調就難。若要人工調整，那么往往也會對核算制度可信度，或者是員工的積極性也會受到影響。

另外一個我認為是影響到了醫(yī)療的公益性。加劇了保險費與醫(yī)院績效矛盾。收支結余這種分配方式促進的是趨利行為，推動這種醫(yī)療費用的快速增長，它是以經濟為中心的，就體現的公益性相對來說差一些。那么今后我們醫(yī)保政策實行的是總額預付費這種制度，以控費和限費目標。收支結余這種制度與醫(yī)保的支付不能銜接，往往你收入增加以后，可能醫(yī)保不給你買單，結果導致我們增收不增效？

第三個我要跟大家交流的是以工作量為基礎的績效工資，具體的核算思路，實質上以工作量來核算績效工資，在原來績效核算中也有一定的體現。比如說原來一些在收支結余核算獎金之外，還設定了一些單項獎。比如說按照門診人次，住院人次，手術人次來核算的。有些醫(yī)院是作為單項來處理的，但是這種工作量需要核算，我個人認為還是相對來說比較粗化的。它不能真正體現我們的醫(yī)療服務項目之間的一些差異。比如說同樣的按手術人次，它沒有體現這個手術的不同的級別，不同的風險程度，難易程度，現在我們提出來的，按照工作量來核算是一種思路，也是借鑒國際上比較先進的RBRVS方案來進行實施的。

我們提出的是以美國為研發(fā)基礎的一個績效核算體系，它就是這種核算制度，這個系統(tǒng)最初是美國用來支付醫(yī)師服務費用的一個考評體系。RBRVS起源于20世紀的80年代末，在美國醫(yī)療費用上漲非常迅速，過渡醫(yī)療非常嚴重的情況下，醫(yī)療浪費嚴重的情況下，美國國會通過了相關的方案，改革當時備受爭議的醫(yī)療付費制度。以蕭慶倫為首的教授專家，也攜手相關的一些專家，在1985年到1992年就開始了研究。最終經過長達六年的時間，得出了一個以RBRVS為模型的這樣一個核算系統(tǒng)，或者是費用支付系統(tǒng)。它主要是從總的勞動專業(yè)的?？频穆殬I(yè)成本，?？频呐嘤枡C會這個成本，從這些方面來認定醫(yī)生的勞動價值。到1992年，正式就作為美國的專科醫(yī)師的付費標準，隨著醫(yī)療變化，這個標準每年也都要進行一個調整。因為美國不同的州，它的情況也不是一樣的，所以說州之間也要調整。每年隨著變化對這個系數，對這個項目也進行一個修訂。該系統(tǒng)在1992年在美國實施之后取得了一定成功，現在已經成為限制美國醫(yī)療費用上漲的重要的措施之一。當然它還有DRGS的各種方式，隨后在歐美一些國家，甚至我們亞洲，甚至我國的大陸臺灣，這些國家和地區(qū)都在進行實施，都在進行借鑒。

那么RBRVS它的原理是什么？實際上它是以資源消耗為基礎，以創(chuàng)造價值為尺度。主要是根據醫(yī)師在提供醫(yī)療服務過程中所消耗的資源成本來客觀的測定。

這個資源成本主要體現在三個方面：一個是醫(yī)師的工作量，一個是醫(yī)療風險，最后一個是專業(yè)培訓成本。根據我們醫(yī)師工作量，醫(yī)療風險，專業(yè)培訓成本的資源的投入多少，來客觀的核定，應該做一個醫(yī)療項目取得了一個回報，通過對每一個醫(yī)療項目的成本分析，這樣表達出一個醫(yī)師投入的資源技術與服務價值，他們的一個關系值。通過這個關系值，我們建立一個評估量化的指標，落實到每一個診療項目。通過這種項目掛鉤，這種關聯體現獎金與臨床工作人員工作量的結合。

為了更好的給大家進行一個說明，我在這里邊也貼了一個圖，下面我就根據這個RBRVS核算理念或者目標，我們針對不同的類別的人員，具體如何使用，如何進行核算？在這里給大家進行一個說明。首先我們看一個實例：醫(yī)師類的是他的獎金核算。首先是根據醫(yī)師的工作量，就是醫(yī)療項目。結合項目的點數，就是不同的項目投入資源的多少，給你這個多少來核定項目的點數，再結合點數的點值，再減去可控成本，工作量乘以項目點數乘以點值減去可控成本之后，這樣的一個結余，最后在和我們的綜合考核來掛鉤，這種綜合考核，包括我們的質量，滿意度，科室管理等等。

這里醫(yī)師工作量，它關系到什么？我們的診療項目，具體項目的數量，可控成本，這個和原來我們全成本核算里面的概念是不一樣的。這個可控成本實際上是現在為了增加對成本管控的力度或者積極性，在核算中按照這樣一個成本概念來進行設計的。可控成本是指以責任中心作為一個對象，能被責任中心所控制，并受其工作量和工作質量所影響的一個成本，和我們財務管理中的成本核算中的這個概念，不能等同，應該區(qū)分。

因為我們財務核算是經濟效益，它的具體的利潤狀況是什么？區(qū)分可控成本的關鍵點，一個是成本，對這個責任中心來說是不是可控？是不是管理中心它有主動或者是主管控制能力，能否激發(fā)起責任中心的主觀能動性？從這個出發(fā)點，在核算科室績效工資時，像我們原來全成本核算時的一些折舊費，維修費，比如說管理費用分攤，這些認為就不應該列入業(yè)務科室的成本范圍不能作為業(yè)務科室的可控成本，不應計入這個績效核算中。否則不僅起不到成本管控的目的，而且往往會影響到對績效分配的認可滿意度。針對我們的一些服務項目，剛才說我們的績效是按照服務項目來分配的。

那么服務項目我再確定哪些與他的這個投入有關系的時候，那么還要考慮它的一個關聯性。那么這種關聯需要對醫(yī)療項目進行一個分解，分解的原則就是醫(yī)師是親自操作的。而且不包括藥品和醫(yī)用材料，這些類別的，這些項目才作為給科室醫(yī)務人員核算績效的這些醫(yī)療項目。為什么不包括藥品啊材料？因為從國家的政策來看，藥占比零加成，甚至一些材料實際上并不盡是醫(yī)療醫(yī)務人員直接的工作項目。

績效費分為四類：

第一類是判讀類的這個項目，判讀這個項目，就給他設定判讀績效費。那么判讀性的項目判讀績效費就是醫(yī)生參考，我們檢查檢驗這些報告來診斷病情這個過程，所付出的一些勞動或者技術也就是資源。那么這個時候能夠得到的績效費，就叫判讀績效費。

第二類是執(zhí)行績效費，執(zhí)行績效費，就是醫(yī)生通過非手術的方式來治療病人所得一些績效費，比如說診療費，治療費。

第三個項目就是手術績效費，剛才是執(zhí)行績效費是非手術的。那么還有手術交費，通過開展手術，治療病人所得到績效費，叫手術績效費。

另外一項叫診查績效費，主要是門診的醫(yī)生來檢查病人所獲得的，或者是應該給他的一些績效費。項目出來了，與項目績效有關系的，還有一個績效點數的問題，就是不同的項目價值是怎么樣區(qū)分的，我們就通過點數來進行區(qū)別。

確定績效點數的原則：

第一個是我們技術責任風險方面要求高的，其分配的比例應該相要高。比如說我舉個例子，咱們同樣都是手術，三級手術和一級手術，對技術風險的這種要求，反應的大小以及風險的這個程度它是不一樣的。那么相對來說等級高的這些手術，在判定他的績效點數的時候，也要從高這樣的一個原則。

第二個原則就是以判讀指導，這個輔助為主的這樣的項目，那么其分配的比例相對會低一些。剛才提到我們有一個叛讀費，叛讀費相對于執(zhí)行費，這個過程在比例設定的時候，就要考慮傾斜執(zhí)行類的這個項目。

第三個就是我們花費時間多的分配比例相對來說高一些，那么反之比例就要少一些。第四個就是單位工作量耗費人力價值相對多的這些項目，分配的比例比較高。比如說一些康復醫(yī)療性的項目，一個推拿，按摩，那么和比如說做一個理療，那相對來說，我們推拿時間要多花費略大，我們的點數相應的要設定高一些。最后一個原則就是在使用的設備方面，設備貴的分配率相對要低一些，反之則分配率相對高一些。比如說我們的B超相對于核磁ct，在考慮這個費率的時候，或者是點數的時候，設定比例的時候，要我們的B超相應的設的點數高一些。這里也給大家貼了一個圖，這是我們在其他醫(yī)院在服務過程中，根據醫(yī)院的情況來設定了一些績效的點數。其實政府物價在管控的這個方面，它這個物價的收費水平往往很難體現醫(yī)生的勞動的價值。剛才我就提到，現行的這種物價收費標準往往是常見病多發(fā)病，這種手術反而比較高。那么真正比較難的復雜的這種手術，往往有時候物價體現不出這個差別，通過這種點數的調整，可以實現價值的差異調整。比如說我們肝移植手術，這個收費物價大概在8000左右。其實這個移植手術非常復雜，是吧？它包括了至少三臺手術，從取肝植肝移肝這個流程上那么相對于一個普通的收費來說，一個闌尾炎手術，可能相對要好幾個。那么闌尾炎手術大概收費一千塊錢，它的差距和這個肝移植的差距大概有八倍的這樣差距。

但是我們通過RBRVS這種點數的測定，肝移植手術可以它的點值，它的點數可以放到2800多點。闌尾炎手術只給他180多個點，這個差距呢是16倍，那么原來是收入是八倍，現在是達到了16倍。所以按照點數來核算，做一臺這個肝移植手術，相當于做16臺闌尾炎手術，這樣一個評價體系就非常好地體現了這個手術的復雜難易程度，體現了醫(yī)生的價值。鼓勵醫(yī)生做大手術難手術。原來按這個手術臺次和收入來核算的時候，往往是難度系數低，手術臺次多的，這個獎金拿的也挺多，那么現在呢是要想拿錢多拿績效多，那就要做，不僅要臺數多，而且要難度高。當然這個績效點數是為其他醫(yī)院來服務過程中其他醫(yī)院這個標準。績效點數也是根據不同的醫(yī)院來進行變化的，需要根據醫(yī)院的實際情況進行評估或者進行調整的。那總之醫(yī)療這方面，績效的算法和核算，就是根據醫(yī)療項目，根據項目的點數以及結合點值，再結合可控成本，扣除之后來進行核算。