作者：王志堅，曹艷文

單位：南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院

摘要：胎盤異?？蓪?dǎo)致嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥，僅依靠臨床癥狀及實驗室檢查難以做出準(zhǔn)確診斷，需要影像學(xué)檢查輔助診斷。隨著磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）技術(shù)的不斷發(fā)展，MRI越來越多的被應(yīng)用于胎盤異常的診斷之中。文章通過闡述MRI檢查方法及異常胎盤在MRI檢查中的特征性表現(xiàn)，明確MRI的診斷價值。

關(guān)鍵詞:胎盤；前置胎盤；胎盤植入；胎盤早剝；磁共振成像

超聲檢查因其花費少、耗時短和操作方便，目前仍為胎盤檢查的主要方式，但在一些特殊情況如孕婦肥胖、胎盤后壁等情況時，則難以準(zhǔn)確觀察胎盤內(nèi)部結(jié)構(gòu)。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）優(yōu)勢在于其對軟組織分辨率高、視野大、無輻射，隨著新成像技術(shù)的進展和利用，MRI在胎盤檢查中得到越來越廣泛的應(yīng)用。本文旨在闡述異常胎盤在MRI檢查中特殊性表現(xiàn)，明確MRI對異常胎盤的診斷價值，為產(chǎn)科工作者提供參考。

1    在體胎盤MRI檢查

1.1   MRI檢查的安全性    MRI檢查無創(chuàng)、無電離輻射，其安全隱患主要來源于三大磁場：強大的靜磁場、隨時間變化的梯度磁場、脈沖射頻磁場。目前尚無確切的證據(jù)表明以上因素會造成母胎的損傷及胎兒發(fā)育異常。加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會（SOGC）臨床實踐指南認(rèn)為在3.0T及以下主磁場的MRI檢查對于孕婦及胎兒而言是安全可行的[1]。

1.2   MRI檢查的時機    因孕早期胚胎發(fā)育尚未完成，容易受各種物理因素影響，美國食品與藥品管理局(FDA)建議應(yīng)避免在妊娠前3個月進行MRI檢查。SOGC臨床實踐指南提出在孕中晚期進行MRI檢查是安全的。國際磁共振成像安全委員會的指導(dǎo)意見認(rèn)為，患者知情同意的情況下，當(dāng)其他非電離輻射影像手段不能明確診斷時，可以行MRI檢查。

1.3   MRI檢查掃描方法    孕婦取仰臥位，在孕晚期，為預(yù)防仰臥位綜合征，可采取左側(cè)臥位。線圈多采用多通道相控陣表面線圈，常規(guī)采集橫斷位、矢狀位和冠狀位3個位置的T2加權(quán)成像（T2 weighted imaging，T2WI），同時采集矢狀位T1加權(quán)成像（T1weighted imaging，T1WI），目前認(rèn)為矢狀位是檢查胎盤最好的方位。孕婦在晚孕期難以屏氣配合檢查，應(yīng)在平穩(wěn)自由呼吸下完成掃描。行MRI檢查前，孕婦應(yīng)保持膀胱適當(dāng)充盈，有利于顯示胎盤與膀胱的關(guān)系。掃描范圍自盆腔下緣到宮底部,兩側(cè)包括孕婦的腹壁。

1.4   胎盤MRI檢查可用掃描序列

1.4.1    常規(guī)自旋回波(SE)序列   常規(guī)T1WI、T2WI序列檢查時間較長，孕婦難以耐受，且呼吸運動及胎兒運動偽影嚴(yán)重，目前很少使用。

1.4.2    快速成像序列    成像速度快，使掃描時間明顯縮短，減少了胎動及孕婦呼吸運動對圖像質(zhì)量的影響。目前最常用的快速成像序列是T2WI單次激發(fā)快速自旋回波（singleshot fast spin echo, SSFSE）序列[2]，羊水呈高信號、胎盤呈中等信號、子宮壁呈偏低信號，胎盤與子宮壁對比度較好，且對細(xì)節(jié)分辨能力強[3]。對于T1WI快速成像序列，應(yīng)用較少，有研究認(rèn)為T1WI序列加脂肪抑制容易顯示出血征象[4]，在胎盤早剝中有非常好的應(yīng)用價值。

1.4.3    功能磁共振成像    主要是應(yīng)用擴散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)序列，成像速度較快，受胎動及孕婦呼吸的影響較小，胎盤組織信號較子宮肌層高，若能尋找到合適的b值，就可以在DWI彌散圖像上清楚區(qū)分出胎盤與子宮肌層的邊界。有研究認(rèn)為當(dāng)b值為1000 s/mm2 時能很好顯示胎盤與子宮肌層的對比[5]，由于觀察例數(shù)尚不多,需要進一步的臨床驗證。功能磁共振的其他一些方法，如體素內(nèi)不相干運動成像（intravoxelincoherent motion imaging，IVIM)和血氧水平依賴成像 （blood oxygen level-dependentimaging，BOLD），已開始應(yīng)用于胎盤灌注和功能研究[6], 但目前尚缺乏臨床研究驗證這些方法是否能輔助胎盤異常的診斷。

1.4.4    磁共振對比增強掃描    此方法被認(rèn)為能更好的識別子宮肌層和胎盤界面，可以對胎盤植入深度有更精確的評估，但需要使用造影劑（釓劑）。釓劑對成人十分安全，經(jīng)腎臟排泄較快，但對胎兒是否安全存在不同爭議，釓劑是否經(jīng)消化道吸收以及在胎兒體內(nèi)的半衰期尚不清楚。雖然目前沒有確切的研究表明釓劑對胎兒造成不良影響，但并不主張孕婦注射釓劑，除非有明確病情需要或已決定終止妊娠。目前在產(chǎn)后胎盤植入的應(yīng)用較多。

2    正常子宮壁及正常胎盤的MRI表現(xiàn)

        正常子宮壁可分為3層，內(nèi)為子宮蛻膜層，外為子宮漿膜層，內(nèi)外兩層在T2WI上均為低信號，中間為中等信號強度的子宮肌層。宮頸在T2WI矢狀位上也可見層次分明的3層結(jié)構(gòu)，外層中等信號環(huán)繞著低信號帶，低信號帶代表富含骨膠原的間質(zhì)成分，中間區(qū)域代表宮頸管內(nèi)的黏液成分。認(rèn)識正常子宮壁和宮頸結(jié)構(gòu)的MRI圖像是區(qū)分胎盤與子宮壁界限的基礎(chǔ)。

       胎盤附著于子宮壁，形態(tài)各異，通常T2WI呈中等信號。孕19～24周時，胎盤信號較均勻。孕24～31周時，胎盤開始分葉，分葉間出現(xiàn)明顯分隔，胎盤分隔在T2WI上為胎盤內(nèi)低信號線，粗細(xì)均勻，走向規(guī)則。胎盤小葉的信號呈現(xiàn)不均勻，這種不均勻信號強度及胎盤分葉的分化程度隨胎齡的增加而增加。胎盤在T2WI成像中可清楚分辨出三層結(jié)構(gòu)：中間層是胎盤實質(zhì)，孕晚期在T2WI成像中表現(xiàn)為點狀或斑片狀高信號；兩側(cè)是低信號層，胎兒面為絨毛膜板，孕中期呈線狀低信號，孕晚期呈鋸齒狀切跡；母體面為底蛻膜層，表現(xiàn)為低信號線狀影。

3    胎盤異常的MRI征象

       目前常使用MRI作為輔助診斷方法的胎盤異常主要有前置胎盤和胎盤植入，胎盤早剝、胎盤腫瘤等情況也可以使用MRI作為明確診斷的輔助手段，而胎盤形態(tài)異常及血管異常則較少需要MRI檢查。

3.1   前置胎盤    超聲對前置胎盤診斷的準(zhǔn)確率可達95%，其余5%誤診的原因主要是胎盤的位置偏后，緊貼宮頸很難觀察。正確地診斷前置胎盤對臨床決定分娩方式有很大影響。MRI產(chǎn)科檢查的指征：（1）胎盤位置偏后、孕婦肥胖等導(dǎo)致超聲無法明確診斷。（2）超聲檢查提示可疑胎盤植入。

       MRI能夠清楚顯示宮頸的3層結(jié)構(gòu)和宮頸內(nèi)口的位置。胎盤為扁平狀結(jié)構(gòu)，中間厚邊緣薄，T2WI呈高信號，與子宮肌層分界清晰，在T2WI矢狀面上能夠清晰顯示胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的相對關(guān)系，故而能對前置胎盤進行準(zhǔn)確分型。文獻報道MRI對不同類型前置胎盤的診斷符合率分別為：完全性前置胎盤95.8%、部分性前置胎盤83.3%、邊緣性前置胎盤100%、胎盤低置100%，均明顯高于經(jīng)腹部超聲（87.5%、50%、48%、40%）[7]。當(dāng)前置胎盤MRI出現(xiàn)胎盤與子宮肌層界限模糊不清、肌層變薄或消失、動態(tài)增強明顯強化、胎盤 T2WI信號混雜不均等可疑表現(xiàn)時，應(yīng)該警惕存在胎盤植入。

3.2   胎盤植入產(chǎn)前MRI診斷

3.2.1    MRI檢查的應(yīng)用指征    研究表明超聲與MRI在發(fā)現(xiàn)胎盤植入的敏感度及特異度上差異并無統(tǒng)計學(xué)意義[8]，超聲檢查因其花費少、耗時短和操作方便，目前仍為胎盤植入診斷的主要方式。MRI因其軟組織分辨力好、在植入深度及范圍的診斷上優(yōu)于超聲，正逐步得到重視。當(dāng)出現(xiàn)以下情況時，需完善MRI檢查：（1）具有胎盤植入的高危因素，尤其是合并前置胎盤及既往子宮手術(shù)史。（2）超聲檢查不能明確診斷時，如孕婦肥胖、胎盤后壁等情況導(dǎo)致超聲難以清晰顯像。（3）超聲考慮胎盤植入，需要進一步明確植入深度及范圍時?？捎谠?/span>3個月后行MRI檢查明確診斷，并在分娩前復(fù)查MRI，了解胎盤植入的進展情況。

3.2.2    MRI檢查的準(zhǔn)確性    近年來，文獻報道MRI診斷胎盤植入的敏感度為75%～100%，特異度為65%～100%[2]。對于有胎盤植入高危因素或超聲懷疑胎盤植入時，選擇行MRI檢查可提高其敏感度和特異度。Meng等[8]報道的敏感度和特異度分別是82% 和88%。D'Antonio等[9]報道的敏感度和特異度分別是94.4% 和84.0%。

3.2.3    MRI平掃圖像分析    提示胎盤植入的主要MRI征象包括：（1）T2WI上胎盤內(nèi)線狀低信號影。（2）胎盤與子宮肌層之間條狀低信號帶中斷。（3）胎盤內(nèi)信號不均勻。（4）子宮下段局部膨隆。（5）膀胱壁隆起。（6）胎盤與盆腔其他臟器間境界不清。其中（4）和（6）為直接征象，一旦出現(xiàn)，則診斷胎盤植入，其余為間接征象，提示胎盤植入可能。（4）～（6）提示穿透性胎盤植入[10]。下面對胎盤植入的主要MRI征象進行分析：（1）T2WI上胎盤內(nèi)出現(xiàn)低信號線狀影：這是MRI胎盤植入中最常見的特征性改變，在所有的診斷標(biāo)準(zhǔn)中最具敏感度，高達86.4%[11]，而且低信號線狀影粗細(xì)與植入程度有關(guān)。雖然正常胎盤在孕晚期的胎盤間隔形成也可呈現(xiàn)低信號影，但胎盤植入時由于反復(fù)的出血機化或血流偽影而致低信號的程度遠(yuǎn)較正常胎盤明顯[12]，且非常不規(guī)則。因此當(dāng)出現(xiàn)這項改變時，應(yīng)該高度懷疑胎盤植入[13]。（2）胎盤與子宮肌層之間條狀低信號帶中斷：這是最早提示胎盤植入的MRI特征，被認(rèn)為是胎盤植入MRI診斷中第二常見標(biāo)準(zhǔn)，具有90.9%的敏感度[11]。在發(fā)現(xiàn)結(jié)合帶中斷的同時可發(fā)現(xiàn)子宮肌層變薄，但是因正常孕晚期子宮肌層也會出現(xiàn)這種情況，因此子宮肌層變薄并不是特異度改變。（3）胎盤內(nèi)信號不均勻：正常胎盤在MRI T2WI檢查中呈現(xiàn)中等信號的不均質(zhì)性，隨著孕周的進展，至孕晚期，不均質(zhì)性更加顯著[14]。目前研究認(rèn)為顯著而非中等的不均質(zhì)信號是提示胎盤植入良好指標(biāo)[11]。胎盤的不均質(zhì)信號是診斷胎盤植入非特異指標(biāo)，且具有一定的主觀性，需要閱片醫(yī)師有豐富的經(jīng)驗。（4）子宮下段局部膨?。河醒芯空J(rèn)為從獨立標(biāo)準(zhǔn)來看，這項改變是最能提示胎盤植入的[4]。出現(xiàn)這項改變提示穿透性植入，其特異度高達90.2%，但敏感度并不高。

       胎盤植入的程度不同，其MRI征象亦有所差異，為協(xié)助進一步診斷，可通過以下幾點做鑒別分析：（1）胎盤無植入與粘連性胎盤的鑒別: 胎盤與子宮肌層之間條狀低信號帶的改變是區(qū)分是否粘連的要點,但是與局部受壓較難區(qū)分。（2）植入性胎盤與粘連性胎盤的鑒別:植入性胎盤在子宮肌層內(nèi)見到胎盤組織就能明確診斷。但妊娠晚期子宮肌層較薄,MRI平掃有時難以分辨,可以用增強掃描或者DWI來區(qū)分。（3）植入性胎盤與穿透性胎盤的鑒別:胎盤穿透子宮壁,位于子宮輪廓線外,胎盤與盆腔其他臟器間境界不清時即明確診斷。

       綜上所述，以上征象均具有一定的預(yù)測價值，（1）和（2）具有高敏感度，而（4）具有高特異度。然而，所有征象均為定性分析，使得胎盤植入的診斷很大程度上還依賴醫(yī)生的經(jīng)驗[11]。目前雖然學(xué)者們對各個不同的MRI征象在診斷胎盤植入價值方面的看法并不一致,但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為出現(xiàn)上述多個MRI影像征象時,診斷胎盤植入的信心會更高。

3.2.4    MRI增強的影像學(xué)表現(xiàn)    胎盤在T1WI增強掃描下顯著強化，明顯強于子宮肌壁，可呈“花環(huán)樣”或“結(jié)節(jié)樣”強化。植入胎盤與宮壁融合，在子宮肌層內(nèi)可見明顯強化的胎盤組織。增強掃描有利于鑒別不同程度的胎盤植入,能對胎盤植入深度進行較好的分級。由于釓劑安全性的爭議性,產(chǎn)前是否做增強掃描,應(yīng)權(quán)衡利弊,慎重選擇。

3.3   胎盤植入的產(chǎn)后MRI診斷   產(chǎn)后子宮肌層及周圍迂曲擴張靜脈逐漸恢復(fù)，使得MRI診斷產(chǎn)后胎盤植入并判定植入深度更具優(yōu)勢。MRI對病變程度的判斷與病理分型基本一致，是診斷產(chǎn)后胎盤植入的重要手段[15]。MRI表現(xiàn)為子宮內(nèi)見混雜信號團塊影，局部內(nèi)膜及結(jié)合帶不完整，邊緣模糊甚至中斷。孕周短的胎盤表現(xiàn)為單純的團塊狀結(jié)構(gòu)，孕周長的胎盤具有特征性的葉狀、結(jié)節(jié)狀結(jié)構(gòu)。以子宮肌層為對照，T1WI病灶表現(xiàn)為等低信號，與宮壁分界欠清，T2WI表現(xiàn)為以高信號為主的混雜信號影，內(nèi)散在條狀及點狀低信號，病灶侵入肌層，肌層局部明顯變薄。

       增強掃描被認(rèn)為有較好的診斷及鑒別診斷意義，可見宮腔內(nèi)殘留胎盤組織以及肌層內(nèi)異常高信號均有強化。尤其是當(dāng)植入胎盤組織體積較小、碎裂時，植入的胎盤組織僅累及淺肌層時，MRI增強在評價胎盤植入深度具有優(yōu)勢[16]。

3.4   胎盤早剝    胎盤早剝對母嬰影響極大，產(chǎn)前明確診斷尤為重要。胎盤早剝按照程度分為0～Ⅲ級，Ⅲ級胎盤早剝臨床表現(xiàn)典型，結(jié)合超聲確診率為100%，而0～Ⅱ級胎盤早剝，臨床多為不典型病例，很難與先兆早產(chǎn)、前置胎盤或臨產(chǎn)等鑒別。胎盤早剝患者首選的檢查方法為超聲，但往往受腹壁厚度、胎盤位置的影響，超聲對部分0～Ⅱ級胎盤早剝存在漏診，漏診率可高達50%。對一些臨床高度懷疑有胎盤早剝而超聲檢查為可疑胎盤早剝或檢查為陰性結(jié)果的患者，應(yīng)考慮用MRI來明確診斷。黃峰等[17]研究結(jié)果顯示MRI診斷胎盤早剝的正確率可達83.3％，遠(yuǎn)高于超聲檢查。

       MRI對胎盤早剝的診斷有獨特優(yōu)勢，其對胎盤后出血診斷的敏感度較高，在MRI T1WI成像下出血部位可見明顯低信號影。另外，MRI對血腫內(nèi)的血紅蛋白從氧合血紅蛋白到脫氧血紅蛋白再到正鐵血紅蛋白的演變過程能產(chǎn)生不同的信號改變，能夠?qū)μケP早剝的存在時間作粗略的判斷。同時能彌補在超聲檢查過程中由于血液的凝固所致剝離的胎盤與正常胎盤無法區(qū)分的不足。

3.5   胎盤腫瘤    胎盤的腫瘤非常少見，無癥狀的小腫瘤常被忽略，其發(fā)病率報道不一，0.7%～1.6％，可分為原發(fā)性滋養(yǎng)細(xì)胞瘤及繼發(fā)性胎盤絨毛膜血管瘤或胎盤血管瘤、胎盤囊腫、胎盤畸胎瘤等，胎盤血管瘤相對多見。超聲是首選的影像學(xué)檢查， MRI檢查可為臨床提供更多更確切的診斷依據(jù)，進而提高確診率。胎盤腫瘤的MRI表現(xiàn)隨著腫瘤性質(zhì)不同而不同。MRI產(chǎn)科檢查的指征：當(dāng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)異常，但又無法提供準(zhǔn)確診斷時，應(yīng)考慮應(yīng)用MRI檢查。

3.6   胎盤形態(tài)異常    胎盤形態(tài)異常包括雙葉胎盤、副胎盤、輪狀胎盤、膜狀胎盤、薄胎盤、厚胎盤，在產(chǎn)前明確胎盤形態(tài)，可以幫助臨床醫(yī)師進一步查找胎盤形態(tài)異常的原因，并預(yù)防分娩中可能因形態(tài)異常而導(dǎo)致的異常情況如胎盤殘留、產(chǎn)后出血等。對于診斷胎盤形態(tài)異常，超聲是首選，方便快捷，確診率高，相對而言，MRI檢查則無明顯優(yōu)勢。

3.7   胎盤血管異常    帆狀胎盤、前置血管是常見的胎盤血管異常情況，常常因臍帶、血管無保護，容易受到壓迫和斷裂，導(dǎo)致分娩中大出血和胎兒窘迫甚至死亡。彩色多普勒超聲檢查在識別臍帶位置及宮頸上方血管是非常有效的。雖然MRI檢查可以對血管解剖進行整體測量，但其應(yīng)用一般是在診斷存在問題或超聲檢查不完全的情況下，因此并不推薦。

       總之，MRI在胎盤異常的診斷中，尤其是前置胎盤及胎盤植入的診斷中，有著較高的應(yīng)用價值。隨著不需要造影劑的功能磁共振成像技術(shù)和磁共振快速成像技術(shù)的發(fā)展，MRI在胎盤異常的診斷中應(yīng)用將會越來越普遍，應(yīng)用范圍也會越來越廣泛。

參考文獻：略