磁共振成像技術(shù)在兇險型前置胎盤評估中的應(yīng)用價值

孫巍，盧再鳴，郭啟勇（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛）

摘要：兇險型前置胎盤指繼發(fā)于剖宮產(chǎn)后覆蓋子宮瘢痕的前置胎盤。其胎盤植入發(fā)生率高，是導(dǎo)致產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后嚴重出血的主要原因之一。以往超聲檢查一直作為診斷前置胎盤及胎兒產(chǎn)前篩查的首選方法，而近年來隨著磁共振成像（MRI）技術(shù)的發(fā)展，MRI 檢查越來越多地應(yīng)用到胎兒的產(chǎn)前檢查中，特別在超聲診斷不明確或診斷困難時，MRI 具有獨特的優(yōu)勢。未來的趨勢將逐漸朝向功能性MRI 發(fā)展。胎盤MRI 檢查將成為胎盤疾病診斷中一個非常重要且不可或缺的方法。

兇險型前置胎盤（pernicious placenta previa）的定義是前次為剖宮產(chǎn)，此次妊娠為前置胎盤者。目前更多學(xué)者建議將既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠時胎盤附著于原子宮切口部位者稱為兇險型前置胎盤?；颊呒韧凶訉m手術(shù)史造成子宮瘢痕，此次妊娠為前置胎盤且胎盤附著于子宮瘢痕上，目前臨床工作中也應(yīng)將其視為兇險型前置胎盤來處理［1］。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，兇險型前置胎盤的發(fā)生率明顯增加。兇險型前置胎盤致胎盤粘連和植入是引起產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后出血的主要原因之一，其出血發(fā)生率高，出血兇險，常導(dǎo)致休克、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）等嚴重并發(fā)癥，甚至危及產(chǎn)婦及胎兒生命。目前產(chǎn)前診斷兇險型前置胎盤主要依靠臨床表現(xiàn)結(jié)合輔助檢查。當既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦在孕中晚期出現(xiàn)無痛性陰道流血、先露高浮、異常胎產(chǎn)式等，應(yīng)該警惕前置胎盤的發(fā)生，結(jié)合輔助檢查，如超聲、磁共振成像（MRI）、血清甲胎蛋白（AFP）和血清人絨毛膜促性腺激素(HCG)等生化指標檢測以及內(nèi)鏡等檢查。AFP和HCG特異性不高，僅可作為篩查手段；內(nèi)鏡檢查僅適用于胎盤植入累及膀胱或乙狀結(jié)腸時，故影像學(xué)檢查是臨床上診斷兇險型前置胎盤最常用也最有價值的輔助檢查手段。

由于超聲檢查費用低、無創(chuàng)傷、可重復(fù)性好，以往臨床上較多應(yīng)用超聲檢查作為監(jiān)測胎盤成熟度及診斷前置胎盤的首選方法。然而當母體體型較胖、腹部腸氣過多、胎盤附著于子宮后壁或盆腔深處時,超聲的穿透力會大大減低，從而影響超聲診斷結(jié)果。MRI檢查軟組織分辨率高，成像角度任意，成像視野大，受腸氣、骨骼、母體體型（肥胖）及操作者技巧等因素的影響較小，尤其在胎盤位于子宮后壁及羊水過少的情況下依然能夠清晰顯示胎盤形態(tài)、位置，同時MRI檢查具有T1WI、T2WI等多種成像方式，在胎盤及胎兒發(fā)育方面的診斷，可以提供更加豐富的信息。本文將著重介紹胎盤MRI對高危型前置胎盤診斷價值。

目前，并沒有充足的證據(jù)表明MRI檢查對于發(fā)育中的胚胎具有嚴重不利影響。Kok等［2］對44例曾在孕晚期接受1.5 T MRI檢查的孕婦的子代進行了隨訪,最長隨訪期為9年,結(jié)果發(fā)現(xiàn)其生長發(fā)育良好,沒有出現(xiàn)明顯的與MRI檢查相關(guān)的身體損害。但是由于磁場潛在的、尚不明確的作用，目前多數(shù)學(xué)者提倡在妊娠最初3個月，應(yīng)避免進行MRI檢查。孕20周以下的胎兒、胎盤體積過小,MRI的圖像不如超聲清晰,其診斷價值有限,所以也不推薦［2］。國際磁共振成像安全委員會的指導(dǎo)意見為:當其他非電離輻射影像手段不能明確診斷,且在患者知情同意的情況下可進行胎兒MRI檢查。

胎盤及胎兒MRI檢查最常用的T2WI序列有穩(wěn)態(tài)自由進動序列(steady state free precession,SSFP) 、單次激發(fā)快速自旋回波(single-shot fast spin echo，SSFSE)，半傅立葉采集單激發(fā)快速自旋回波序列(half-Fourier single-shot turbospin-echo,HASTE)等，T1WI序列如快速小角度激發(fā)梯度回波序列(turbo fast low-angle shot,FLASH)等［3-4］，不同廠家有各自不同的名稱。除傳統(tǒng)的MRI掃描序列外，磁共振功能成像(fMRI)在胎兒產(chǎn)前診斷方面也顯現(xiàn)出越來越重要的作用，擴散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging,DWI)技術(shù)已被應(yīng)用于胎兒腦組織成熟度及胎盤功能等多方面的研究。Bonel等［5］研究了DWI的ADC值與胎盤功能不全的關(guān)系，研究對象為伴有胎兒生長受限(FGR)的胎盤，指出減低的ADC值可以作為預(yù)測胎盤功能不全一個早期指標，MRI診斷胎盤功能不全的敏感度可達100%，并具有99%的診斷特異度。

正常胎盤由羊膜、葉狀絨毛膜、底蛻膜構(gòu)成，前兩者構(gòu)成胎盤的子體部分，后者構(gòu)成胎盤的母體部分。妊娠12 周胎盤已完全形成，MRI掃描時T2WI胎盤表現(xiàn)為均一的等或稍高信號，胎盤的絨毛膜于孕早、中期T2WI表現(xiàn)為胎兒面的線狀低信號影，隨胎齡的增長，胎兒面絨毛膜板切跡的加多、加深、呈鋸齒狀，胎盤實質(zhì)T2WI信號也逐漸降低、不均，出現(xiàn)愈來愈多的類圓形稍高信號胎盤小葉，而胎盤母體面的基底膜逐漸形成自基底部向胎兒面蔓延的T2低信號分隔，未達絨毛板，相鄰絨毛間隙融合，可出現(xiàn)低信號的局灶性纖維化及鈣化斑點。根據(jù)胎盤的這些變化和T2WI的信號特點，結(jié)合Grannum等［6］對胎盤的超聲成熟度分級標準，可將其進行成熟度分級。0級：孕19～23周多見，絨毛膜板光滑，胎盤實質(zhì)信號均勻，基底膜呈均勻低信號；Ⅰ級：孕24～31周多見，絨毛膜板光滑或略有小分葉狀突起，胎盤實質(zhì)信號基本均勻，基底膜呈輕度不平整的低信號；Ⅱ級：孕32～35周多見，絨毛膜板邊緣分葉明顯，部分可延伸至胎盤實質(zhì)內(nèi)，但未達基底膜，胎盤實質(zhì)見點片狀高信號胎盤小葉，基底膜欠光整，低信號線不連續(xù)；Ⅲ級：孕36周及以后多見，絨毛膜板呈明顯鋸齒狀，伸入胎盤實質(zhì)可達基底層，胎盤小葉明顯增多，呈多發(fā)緊密排列的類圓形高信號，基底膜面凹凸不平呈明顯波浪狀外觀［7］。

前置胎盤的定義為妊娠28周后胎盤附著于子宮下段，下緣達宮頸內(nèi)口或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部。前置胎盤按照子宮頸內(nèi)口與胎盤下緣的關(guān)系分為4 種類型，即完全性前置胎盤，部分性前置胎盤，邊緣性前置胎盤以及胎盤低置。矢狀位T2WI序列是觀察前置胎盤最佳序列，尤其是對于超聲診斷困難的位于后壁的胎盤。前置胎盤患者發(fā)生產(chǎn)前出血的早晚及出血量多少往往與前置胎盤類型相關(guān)，通常中央型前置胎盤產(chǎn)前出血早、出血量多。MRI可以清晰顯示胎盤下緣與宮頸的位置關(guān)系，準確測量胎盤下緣距宮頸口的距離。因此在前置胎盤的分型上具有強烈優(yōu)勢，為臨床選擇分娩方式及估計產(chǎn)前、產(chǎn)后出血率提供有力依據(jù)［8］。MRI還可測量胎盤的大小、厚度，明確是否有副胎盤。對于子宮內(nèi)膜的厚度、完整度也能準確評估。通過子宮內(nèi)膜及肌層的信號特點，可以判斷是否合并胎盤植入。兇險型前置胎盤發(fā)生原因是由于剖宮產(chǎn)而引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或缺陷，及剖宮產(chǎn)手術(shù)中切口縫合錯位或感染，導(dǎo)致愈合不良、子宮內(nèi)膜炎，再次妊娠時孕囊通過瘢痕上的微小裂隙進入肌層［9］，故其較普通類型前置胎盤更容易發(fā)生胎盤植入。兇險型前置胎盤根據(jù)是否合并胎盤植入，可分為植入型和非植入型。胎盤植入是指胎盤絨毛因子宮蛻膜發(fā)育不良或蛻膜層損傷等原因而植入子宮肌層。MRI 要較好地診斷胎盤植入，關(guān)鍵是清晰地區(qū)分胎盤絨毛、底蛻膜與子宮肌層的信號。正常胎盤在T2WI中表現(xiàn)為中等高信號，正常子宮在T2WI上可見3層結(jié)構(gòu)：內(nèi)層為高信號的內(nèi)膜及宮腔內(nèi)液體；中層為低信號的結(jié)合帶，屬于淺肌層；外層為中等信號的深肌層［10］。結(jié)合病理學(xué)及Baughman等［11］的臨床研究可將胎盤植入依據(jù)絨毛侵入子宮肌層的深度分為3級。（1）粘連性胎盤：絨毛附著于子宮肌層表面并未侵入肌層。MRI可見子宮下段膨大，子宮結(jié)合帶模糊、不規(guī)則或中斷，肌層信號顯示完好，可呈受壓改變。（2）植入性胎盤：絨毛侵入部分子宮肌層。MRI顯示子宮結(jié)合帶信號中斷，子宮肌層變薄、受侵或信號不規(guī)則,可見流空血管影穿過肌層。（3）穿透性胎盤：絨毛侵入子宮肌層并穿透子宮肌壁直達漿膜層，甚至穿透漿膜層至膀胱、直腸等毗鄰器官。MRI表現(xiàn)為子宮肌層信號完全消失，異常信號穿透子宮肌壁且膀胱壁出現(xiàn)不規(guī)則改變。在胎盤植入的序列選擇上，T2抑脂軸位、T2抑脂矢狀位及TI增強序列顯示較好，特別是T2WI矢狀位，在顯示病灶位置及范圍上優(yōu)于其他序列，同時結(jié)合T1WI，對出血及宮腔內(nèi)積血的診斷更有特異性。但由于孕期使用釓劑增強對胎兒有無影響尚存在爭議，T1增強掃描目前較多應(yīng)用于產(chǎn)后胎盤植入的診斷。近年來，DWI序列也應(yīng)用到胎盤MRI檢查中，Morita等［12］發(fā)現(xiàn)，在b＝1000 s/mm2的DWI中，可以更清晰地區(qū)分胎盤的強烈高信號與低信號的子宮肌壁邊界，所以DWI序列可以應(yīng)用于那些傳統(tǒng)非增強MRI診斷困難的病例中。Peker等［13］對40例完全性前置胎盤患者產(chǎn)前行超聲及MRI檢查，比較其對胎盤植入的檢測率，結(jié)果顯示產(chǎn)前MRI 對胎盤植入的診斷敏感度、特異度均為95%，灰階超聲的敏感度和特異度分別為87.5%和100%，而彩色多普勒超聲的敏感度為62.5%，特異度為100%。他們認為MRI可以作為診斷胎盤植入的金標準，而超聲檢查可以用作協(xié)助診斷，更多學(xué)者認為二者在胎盤植入的診斷上并無明顯差異，但MRI對胎盤植入的分級上明顯優(yōu)于超聲［11,14］。雖然MRI 所需的費用比較高，但MRI能直觀地表明胎兒、胎盤、肌層三者之間的關(guān)系，可以為手術(shù)提供指導(dǎo)，減少術(shù)中的出血量，尤其在超聲疑診或診斷不明確時，聯(lián)合MRI檢查，可明顯提高兇險型前置胎盤合并胎盤植入的產(chǎn)前診斷率，為臨床治療提供參考信息?？傊?，MRI對于前置胎盤，特別是超聲診斷困難的位于子宮后壁的胎盤、兇險型前置胎盤合并胎盤植入的病例具有獨特而不可替代的診斷價值。近年來，胎盤的MRI研究逐漸從單純的解剖結(jié)構(gòu)及疾病向臨床指導(dǎo)及胎盤功能發(fā)展。隨著MRI 新技術(shù)的不斷開發(fā)及應(yīng)用，MRI在胎盤疾病的診斷和評估中將發(fā)揮著越來越重要的作用。

參考文獻 略