COVID-19已發(fā)展成為一種全球性流行病，給人類健康和經(jīng)濟(jì)帶來了巨大負(fù)擔(dān)。目前還沒有批準(zhǔn)的治療或預(yù)防性治療策略。數(shù)以百計(jì)的臨床研究已經(jīng)注冊，目的是加快發(fā)現(xiàn)有效的治療方法。在這里，我們整理了目前注冊的COVID-19治療和預(yù)防性臨床試驗(yàn)，可以看出全世界正在緊鑼密鼓地共同對(duì)付人類的共同敵人。

文/廖聯(lián)明 （藥理學(xué)博士，福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院副教授，碩士生導(dǎo)師）

研究Covid-19新藥的緊迫性

在過去的二十年里，三種新型的致病性人類冠狀病毒已經(jīng)從動(dòng)物宿主中出現(xiàn)。它們是中東呼吸綜合征相關(guān)冠狀病毒（MERS-CoV）、嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒（SARS-CoV）和最近的COVID-19。這三個(gè)問題都導(dǎo)致了全球性的衛(wèi)生緊急事件。2003年爆發(fā)的SARS-CoV疫情全球感染了8000多人，造成774人死亡（病死率為9.6%）。據(jù)估計(jì)，SARS-CoV給全球經(jīng)濟(jì)帶來的損失在300億至1000億美元之間。

COVID-19可以說是人類近代史上最嚴(yán)重的流行病，已被世衛(wèi)組織總干事宣布為國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件。截至2020年3月27日，有COVID-19病人的國家和地區(qū)有199個(gè)。目前對(duì)全球經(jīng)濟(jì)影響的估計(jì)是1萬億美元，而且還在上升。

目前，對(duì)COVID-19的治療或預(yù)防尚無公認(rèn)的方法。隨著預(yù)計(jì)的病例數(shù)量將大幅上升，新藥的研發(fā)迫在眉睫。一些國家和國際研究小組正在就各種預(yù)防和治療措施進(jìn)行合作。正在探索的途徑包括疫苗開發(fā)、恢復(fù)期血漿、干擾素療法、小分子藥物、細(xì)胞療法和單克隆抗體（mAbs）。然而，藥物的研發(fā)是一個(gè)費(fèi)時(shí)和費(fèi)錢的投資，失敗率很高。在當(dāng)前全球緊急情況下，正常藥物開發(fā)途徑的速度是無濟(jì)于事的。因此，在加快研發(fā)新藥的同時(shí)，對(duì)現(xiàn)有治療流感、乙型肝炎（HBV）、丙型肝炎（HCV）等抗病毒藥的藥的嘗試也是一種辦法。COVID-19的快速基因組測序促進(jìn)了這一過程，通過比較不同致病性冠狀病毒之間涉及病毒酶的高度保守區(qū)域可以預(yù)測老藥的可能靶點(diǎn)。

通過對(duì)全球臨床研究在線注冊數(shù)據(jù)庫（包括Clinical Trials.gov、WHO ICTRP、EU和Cochrane注冊數(shù)據(jù)庫）進(jìn)行的統(tǒng)計(jì)，截至2020年4月13日，我們檢索到了506項(xiàng)干預(yù)性研究，包括預(yù)防和治療策略，但不包括中醫(yī)中藥和其他形式的替代醫(yī)學(xué)方法。

抗病毒治療

大多研究都集中在老的抗病毒藥物，特別是那些顯示了對(duì)SARS-CoV和MERS-CoV有療效的藥物。研究洛匹那韋/利托那韋聯(lián)合使用的研究最多，這兩種藥物都是蛋白酶抑制劑，用于HIV-1的治療。利托那韋可以細(xì)胞色素P450酶系統(tǒng)，提高洛匹那韋的半衰期。2004年曾經(jīng)報(bào)道了洛匹那韋/利托那韋治療SARS-CoV有效。然而納入了199例COVID-19患者（臨床試驗(yàn)編號(hào)：ChiCTR2000029308）的隨機(jī)開放標(biāo)簽研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)洛匹那韋/利托那韋與標(biāo)準(zhǔn)治療相比沒有優(yōu)勢。無論是總死亡率還是病毒載量的減少都沒有明顯的益處。因此洛匹那韋/利托那韋的療效還新藥確定。

瑞德西韋是一種新型的核苷酸類似物抗病毒藥物，最初用于治療埃博拉和馬爾堡病毒。然而，它對(duì)多種致病性病毒，包括SARS-CoV和MERS-CoV的體內(nèi)外模型都有一定的抑制作用。在美國第一例COVID-19病例采用了瑞德西韋治療。目前，在全球范圍內(nèi)有10個(gè)注冊的試驗(yàn)正在觀察瑞德西韋對(duì)COVID-19的療效。

其他一些抗病毒藥物正在研究中，主要是那些對(duì)各種流感亞型和其他RNA病毒（如HCV和HIV）有活性的藥物。其中包括丹那普利/利托那韋、阿茲伐定、索非布韋/利迪帕韋、索福斯韋/達(dá)克拉沙韋、達(dá)蘆那韋/柯比西司特、恩曲他濱/替諾福韋、favipiravir（T-705，Avigan）、umifenovir（Arbidol）、triazavirin（TZV）和baloxavir marboxil（Xofluza）。

阿托伐醌(Atovaquone)是用于治療或預(yù)防肺孢子菌肺炎,弓形蟲病, 瘧疾和巴貝西蟲的藥物，也有研究用于治療COVID-19。

因?yàn)闈舛任胍谎趸袣⒕饔茫虼擞卸囗?xiàng)研究采用高濃度一氧化氮在COVID-19早期使用，防止病情惡化。

Ansun Biopharma公司武漢大學(xué)人民醫(yī)院合作，評(píng)估了霧化DAS181用于治療重癥COVID-19患者效果。DAS181是一種具有廣譜抗病毒特性的重組唾液酸酶，可去除位于人呼吸道內(nèi)上皮細(xì)胞表面的唾液酸。許多不同的病毒都使用唾液酸作為感染上皮細(xì)胞的受體，因此使用DAS181進(jìn)行治療可以阻斷病毒進(jìn)入并阻止病毒感染和復(fù)制。

有一項(xiàng)氨甲環(huán)酸（TXA）的研究。內(nèi)源性蛋白酶纖溶酶通過切割病毒S蛋白部分提高病毒的傳染性和毒力。高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈疾病、腦血管疾病、肺病和腎功能不全患者的血漿/纖溶酶原水平普遍升高，這可能是合并這些疾病患者預(yù)后較差的機(jī)制。氨甲環(huán)酸可以抑制纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，理論上可以用于治療COVID19。

BLD-2660是一種新型的口服小分子鈣蛋白酶抑制劑。鈣蛋白酶是一類參與多種細(xì)胞過程的非溶酶體半胱氨酸蛋白酶，對(duì)包括嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒（SARS-CoV）-1在內(nèi)的多種RNA病毒的復(fù)制至關(guān)重要。

此外，有26項(xiàng)研究觀察經(jīng)典的抗病毒藥干擾素的效用，包括如鼻腔給藥。

抗瘧藥

觀察抗瘧藥氯喹和羥基氯喹對(duì)COVID-19的療效的臨床研究有91項(xiàng)。氯喹在體外能夠抑制病毒進(jìn)入細(xì)胞和復(fù)制。一項(xiàng)100例COVID-19患者的觀察性研究認(rèn)為氯喹治療有效。這項(xiàng)研究由于缺乏隨機(jī)、雙盲對(duì)照，以及樣本量小而受到質(zhì)疑。

2020年3月22日，歐洲宣布開始一項(xiàng)代號(hào)“發(fā)現(xiàn)”（Discovery）的隨機(jī)對(duì)照研究，評(píng)估COVID-19四種實(shí)驗(yàn)治療方法的療效。研究由里昂大學(xué)醫(yī)院Croix Rousse醫(yī)院傳染病和熱帶病科的傳染病學(xué)家Florence Ader領(lǐng)導(dǎo)，計(jì)劃包括3200名來自比利時(shí)、法國、德國、盧森堡、荷蘭、西班牙、瑞典和英國的歐洲患者。具體藥物包括洛匹那韋和利托那韋，β干擾素和羥基氯喹。

免疫抑制劑/免疫調(diào)節(jié)劑

新型免疫抑制劑和新型免疫調(diào)節(jié)劑的研究非常多。在COVID-19感染中過度炎癥反應(yīng)顯著增加了死亡率。糖皮質(zhì)激素以前曾在SARS中試用過，但結(jié)果不確定，且有副作用。處理繼續(xù)研究激素對(duì)COVID-19的療效外，其他新型的免疫抑制劑包括抗IL-6單抗（tocilizumab，sarilumab，原來用于治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）、抗腫瘤壞死因子（阿達(dá)木單抗）、抗C5單抗（IFX-1、艾庫珠單抗）、抗IL-6單抗（siltuximab、沙瑞木單抗）、抗17A單抗（艾昔單抗）、芬戈利莫德（用于治療多發(fā)性硬化的鞘氨醇-1-磷酸受體調(diào)節(jié)劑）、JAK1/2抑制劑（baricitinib(巴瑞替尼)、A3腺苷受體(A3AR)激動(dòng)劑（Piclidenoson)、 IL-1受體拮抗劑（Anakinra）、粒-巨噬細(xì)胞集落刺激因受體拮抗劑（avrilimumab）、雷帕酶素、 重組人血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2 （阻斷病毒進(jìn)入細(xì)胞）、干擾素γ單抗(emapalumab )。

秋水仙堿可以抑制炎癥細(xì)胞NLP3和微管形成，理論上可以抑制 COVID-19肺炎。有多項(xiàng)研究觀察秋水仙堿的療效。

Meplazumab（抗CD147）不僅抑制T細(xì)胞的趨化性，而且抑制病毒細(xì)胞的進(jìn)入。一項(xiàng)對(duì)17名患者和11名對(duì)照組（NCT 04275245）的研究表明，臨床和病毒學(xué)結(jié)果有所改善。

還有3項(xiàng)研究使用細(xì)胞因子過濾裝置（如oXiris和CytoSorb），以減少循環(huán)細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)。

和免疫抑制劑正好相反的是，也有免疫刺激的研究。其中包括抗PD-1抗體卡姆瑞珠單抗、重組IL-2、CSA0001（具有免疫調(diào)節(jié)功能的LL-37抗病毒肽）、CD24FC[防止Toll樣受體（TLR）激活并激活免疫抑制性Siglec信號(hào)的融合蛋白]和重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（rhG-CSF）。疫苗的研究有7項(xiàng)，包括卡介苗（BCG）。在體內(nèi)外研究中卡介苗對(duì)其他呼吸道感染具有非特異性保護(hù)作用。

細(xì)胞和血漿療法

間充質(zhì)干細(xì)胞（MSC）的研究有31項(xiàng)。29項(xiàng)為中國發(fā)起，其它2項(xiàng)分別是法國和丹麥。MSC通過分泌細(xì)胞因子和生長因子具有免疫調(diào)節(jié)和組織修復(fù)作用。MSC曾在成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）中使用。鑒于COVID-19的大多數(shù)死亡都是由于呼吸衰竭，MSCs被認(rèn)為具有有益的作用。迄今為止，一項(xiàng)MSCs研究（ChiCTR2000029990）報(bào)告了7例COVID-19患者的結(jié)果，顯示與3例生理鹽水對(duì)照組相比，臨床和炎癥結(jié)果均有改善。這項(xiàng)研究計(jì)劃招募120名參與者，治療組（MSC）和對(duì)照組（生理鹽水）各60名患者。采用抗原遞呈細(xì)胞（APC）和自然殺傷細(xì)胞（NK）的研究各一項(xiàng)。Capricor Therapeutics公司的CAP-1002細(xì)胞是來自心肌,為晚期COVID-19患者提供同情性使用。CAP-1002細(xì)胞液具有強(qiáng)大的免疫調(diào)節(jié)能力，在許多炎癥模型中，包括敗血癥和自身免疫性疾病中，減輕了抗炎細(xì)胞因子的釋放以及巨噬細(xì)胞的激活。CAP-1002目前正在臨床開發(fā)中，用于治療杜氏肌營養(yǎng)不良癥。

采用COVID-19康復(fù)患者的血漿的研究有24個(gè)。2014年埃博拉疫情期間，世衛(wèi)組織建議使用恢復(fù)期血漿或全血療法。然而，一項(xiàng)對(duì)84名埃博拉患者進(jìn)行的非隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)沒有改善病人生存率。

其它治療策略

目前正在研究各種其他治療策略，包括抗纖維化/炎癥藥物吡非尼酮（用于治療特發(fā)性肺纖維化）、抗血管生成藥物貝伐單抗（抗VEGF）、沙利度胺、微生態(tài)療法、物理療法、心理學(xué)干預(yù)、營養(yǎng)干預(yù)、止咳藥、高壓氧、冥想、音樂療法、去鐵銨、口罩預(yù)防感染等。

預(yù)防策略

目前還沒有有效預(yù)防COVID-19感染或任何其他人類冠狀病毒感染的疫苗。針對(duì)MERS-CoV和SARS-CoV的疫苗都因?yàn)榱餍械玫匠晒刂贫K止。疫苗的研制是一個(gè)復(fù)雜、耗時(shí)、失敗率高的過程。在最近的2009年流感大流行（H1N1/09）中成功研制出一種疫苗，激發(fā)了人們對(duì)COVID-19疫苗的樂觀情緒。此外，COVID-19的快速基因組測序和在MERS-CoV和SARS-CoV疫苗開發(fā)過程中獲得的知識(shí)使臨床前和動(dòng)物研究得以迅速進(jìn)展。

據(jù)估計(jì)，超過50種新型疫苗正在研制中；然而，只有7項(xiàng)疫苗研究進(jìn)入了1期臨床研究。其中兩項(xiàng)研究正在美國和中國招募病人，另一項(xiàng)研究還沒有開始招募病人。由Moderna公司和國美國家過敏和傳染病研究所（NIAID）開發(fā)的編碼COVID-19病毒S蛋白的mRNA疫苗（mRNA-1273）從臨床前研究到進(jìn)入1期臨床試驗(yàn)只用了42天。然而，如此迅速的發(fā)展引起了一些經(jīng)驗(yàn)豐富的病毒學(xué)家的安全擔(dān)憂。目前正在人體試驗(yàn)的其他研究疫苗包括表達(dá)COVID-19病毒蛋白的復(fù)制缺陷型腺病毒5型（Ad5）-nCoV的慢病毒載體系統(tǒng)。bacTRL-Spike-1是口服雙歧桿菌活菌，該菌含有編碼SARS-CoV-2的Spike蛋白的質(zhì)粒。

結(jié)束語

早期的預(yù)防和/或治療COVID-19的臨床試驗(yàn)主要在中國（不包括中醫(yī)藥），大部分是在COVID-19病毒鑒定后1個(gè)月內(nèi)注冊的。目前由于國內(nèi)病人數(shù)量的下降，新臨床試驗(yàn)的注冊也隨之減少。此外，一些研究被撤回或暫停（如NCT 04293692和CHICTR200003082）。

最近一個(gè)月則主要來自歐洲和美國。與在中國注冊的研究規(guī)模較小相比，歐盟正在倡導(dǎo)以泛歐洲合作為重點(diǎn)的倡議，進(jìn)行大樣本的研究。歐洲注冊研究的參與者中位數(shù)為1200人，而中國和美國分別為60人和394人。其中注冊號(hào)NCT 0430307的研究計(jì)劃招募10000名參與者。更大的研究將提供更高質(zhì)量的證據(jù)，但可能需要更長的時(shí)間才能產(chǎn)生結(jié)果。美國NIAID于2020年2月中旬注冊了第一個(gè)由美國主導(dǎo)的全球試驗(yàn)，在亞洲和美國有50個(gè)單位參加。在美國注冊的研究強(qiáng)調(diào)采用適應(yīng)性試驗(yàn)設(shè)計(jì)。

COVID-19大流行是自1918年流感爆發(fā)以來最嚴(yán)重的全球公共衛(wèi)生事件，意味著加強(qiáng)國際合作和大規(guī)模臨床試驗(yàn)的全球化是方向。臨床試驗(yàn)需要產(chǎn)生高質(zhì)量的數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)可以用來客觀評(píng)估治療和預(yù)防這一全球緊急情況的有希望的療法。必須將國際資源投入到高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)中，研究必須具有堅(jiān)實(shí)的科學(xué)基礎(chǔ)和強(qiáng)有力的統(tǒng)計(jì)學(xué)支持。

廖聯(lián)明，藥理學(xué)博士，福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院副教授，碩士生導(dǎo)師。主要從事臨床研究教學(xué)、轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究，干細(xì)胞的基礎(chǔ)和應(yīng)用研究。在國內(nèi)高校首次為研究生開設(shè)《臨床研究設(shè)計(jì)和論文撰寫》課程。《Vascular Investigation and Therapy》、《中華細(xì)胞與干細(xì)胞雜志》和《中國臨床藥理學(xué)雜志》雜志編委。在Leukemia、JAMA、JCO、Diabetes、Bone marrow transplantation、Cytotherapy等雜志發(fā)表多篇干細(xì)胞研究論文。