評估非黑素細胞性皮損是臨床實踐的常規(guī)。對于患者和醫(yī)生而言，常常關(guān)心的問題是皮膚病變是否為基底細胞癌或鱗狀細胞癌，這統(tǒng)稱為非黑素瘤性皮膚癌（NMSC）。非黑素瘤性皮膚癌（NMSC）相當重要，其診斷率高于所有其他皮膚惡性腫瘤的總和。

近日，世界著名的四大綜合性醫(yī)學期刊之一《英國醫(yī)學雜志》（BMJ）在Practice Pointer欄目特別刊文，旨在幫助臨床醫(yī)師對可疑NMSC皮損進行臨床評估，尤其適用于可能無法進行常規(guī)皮膚鏡檢查和活檢的情況。本文對文獻進行重點摘錄和整理，供臨床醫(yī)師交流學習。

一如上述，NMSC的診斷率高于所有其他惡性腫瘤的總和，且皮膚癌的發(fā)病率不斷上升，截至2025年，英國NMSC的發(fā)病率預計將達到每年近400000例，這可能歸因于壽命延長、紫外線（UV）暴露增加、數(shù)據(jù)收集和診斷工具改進。

下表（表1）匯總了NMSC的風險因素，主要的環(huán)境風險是紫外線暴露，來自于曬黑行為以及無充分防曬的戶外活動。基底細胞癌（BCC）和皮膚鱗狀細胞癌（cSCC）均隨年齡增長而愈發(fā)普遍。數(shù)據(jù)顯示，皮膚鱗狀細胞癌的發(fā)病率在66歲時達到峰值。

表1. 非黑素瘤性皮膚癌的危險因素

注：UV：紫外線，NMSC：非黑素瘤性皮膚癌，SPF：防曬系數(shù)，cSCC：皮膚鱗狀細胞癥，BCC：基底細胞癌

下表（表2）總結(jié)了非黑素細胞性皮膚病變的評估程序。

表2. 非黑素細胞性皮膚病變的評估

典型的cSCC可能為生長迅速、觸痛、堅實、皮色的結(jié)節(jié)，有時表面有黏著的鱗屑、痂皮或中央潰瘍。cSCC與其他疾病鑒別關(guān)鍵特征，在于是否存在潰瘍、疼痛或壓痛、硬結(jié)（軟組織的局部硬化和增厚）和皮角（圖1，表3）。通常有1~3月的快速增長病史。與BCC相比，cSCC的外觀往往較暗淡，而前者表面呈串珠狀。cSCC的大小可以從數(shù)毫米至數(shù)厘米不等。

圖1. 皮膚鱗狀細胞癌典型外觀：質(zhì)硬基底，外觀晦暗，表面鱗屑，潰瘍或皮角（引自參考文獻）

表3. 提示皮膚鱗狀細胞癌的特征

皮角可能由cSCC或非惡性病變所致。cSCC相關(guān)皮角的診斷線索有疼痛、硬結(jié)、紅色基底以及角的寬度大于高度（上圖1）。

常見鑒別診斷是日光性角化病。日光性角化病為癌前病變，表現(xiàn)為鱗屑性斑塊，臨床上與cSCC相似，但通常缺乏表3所列的特征。

圖2為兩者的特征比較。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，從日光性角化病進展為cSCC的比例似乎很低（在5年的隨訪中，每年少于1‰）。Cochrane評價未發(fā)現(xiàn)任何有力的證據(jù)表明治療日光性角化病可降低患SCC的風險。英國皮膚科醫(yī)師協(xié)會（BAD）則認為治療應取決于患者的偏好。

圖2. 皮膚鱗狀細胞癌（a）和日光性角化病的差異（中，b為高倍放大）（引自參考文獻）

BCC通常表現(xiàn)為“無法愈合”的結(jié)節(jié)或潰瘍，在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)緩慢生長，常無癥狀。根據(jù)臨床表現(xiàn)將其分為結(jié)節(jié)性、淺表性、硬化性和色素性BCC。

結(jié)節(jié)性BCC是最常見的亞型，約占50~70%，常有卷曲邊緣、毛細血管擴張和中央凹陷，伴或不伴糜爛或潰瘍（圖3）。

圖3. 左側(cè)內(nèi)眥結(jié)節(jié)性基底細胞癌（引自參考文獻）

淺表性BCC約占5%，通常表現(xiàn)為緩慢生長的鱗屑性粉紅色斑片（圖4）。

圖4. 背部淺表性基底細胞癌（a），單個皮損高倍放大（b）（引自參考文獻）

逐漸增大的白色瘢痕提示硬化性BCC（圖5），可以有亞臨床的廣泛擴展。

圖5. 眼下硬化性基底細胞癌（引自參考文獻）

色素性BCC約占6%，表現(xiàn)為棕色或黑色的珍珠狀結(jié)節(jié)或斑塊（圖6），因此可與黑素瘤混淆。如果有任何可疑病變，應盡快進行排除。

圖6. 右前額色素性基底細胞癌（引自參考文獻）

▎常見良性病變

良性病變也可能很難與NMSC鑒別。在作者所在的皮膚癌診所中，常見的良性病變包括角化棘皮瘤、皮內(nèi)痣、皮脂腺增生和皮膚纖維瘤。

角化棘皮瘤通常在短短數(shù)周內(nèi)快速生長，呈火山口樣外觀，通常在經(jīng)過一段時間的快速生長后開始消退（圖7）。角化棘皮瘤一般被認為是良性的，但在臨床和組織學上（尤其是鉆孔活檢標本）可能很難與cSCC區(qū)分。如果有疑問，應按cSCC處理。

圖7. 右前臂角化棘皮瘤（引自參考文獻）

皮內(nèi)痣是皮色病變，可能會隨年齡增長而緩慢增大，可模擬早期BCC，但無典型的珍珠狀外觀。雖然皮內(nèi)痣表面可有毛細血管擴張，但表現(xiàn)為逗點狀血管，而不是像BCC那樣表現(xiàn)為樹枝狀（分支狀）模式（圖8）。

圖8. 鼻背皮內(nèi)痣（引自參考文獻）

皮脂腺增生為皮色丘疹，中央可有凹陷（圖9），通常有淡黃色外觀。皮膚鏡檢查示一圈淡黃色結(jié)節(jié)，代表增生的皮脂腺。其表面也可有毛細血管擴張，但一般不越過中線。

圖9. 左眼下皮脂腺增生（引自參考文獻）

皮膚纖維瘤通常發(fā)生于四肢，觸診質(zhì)硬（圖10）?？杀憩F(xiàn)出淺凹征，即在皮損側(cè)向施加壓力會致其凹陷。

圖10. 右前臂皮膚纖維瘤（引自參考文獻）

▎考慮惡性病變

對于非色素性皮膚結(jié)節(jié)，還應考慮其他惡性疾病，包括Merkel細胞癌、非典型纖維黃瘤和無黑素性黑素瘤，所有這些疾病均應立即轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療結(jié)構(gòu)進行治療。這些疾病的一個關(guān)鍵特征是生長快速。Merkel細胞癌通常表現(xiàn)為曝光部位快速生長的無痛性、堅實、粉紅色或紅色結(jié)節(jié)。非典型纖維黃瘤是梭形細胞腫瘤，呈紅色濕潤結(jié)節(jié)，常潰爛，發(fā)生于光損傷患者的頭頸部。無黑素性黑素瘤是黑素瘤的一種，很少或無色素，表現(xiàn)為快速生長的紅色或粉紅色結(jié)節(jié)，伴或不伴潰爛?；颊呖赡茉V先前在病變部位存在色素性病變。

▎鱗屑性斑塊

鱗屑性斑塊的鑒別診斷包括淺表性BCC、日光性角化病、表皮內(nèi)BCC（也稱為鮑溫病，圖11）和常見的炎癥性疾病，如銀屑病、濕疹和真菌感染。

圖11. 小腿鮑溫?。ㄒ詤⒖嘉墨I）

參考文獻：H Smith, A Wernham, A Patel. When to suspect a non-melanoma skin cancer. BMJ. 2020; 368: m692.