最近Clinical Infectious Diseases連發(fā)兩篇文章談到中國在乙肝防治方面的問題，一篇是來自英國倫敦的S. Nayagam教授發(fā)表的“中國防治乙型肝炎綜合干預(yù)措施的投資案例：應(yīng)用模型幫助國家戰(zhàn)略規(guī)劃”，文章的作者還包括世界衛(wèi)生組織中國辦公室的Polin Chan以及中國肝病界專家莊輝院士、魏來教授、賈繼東教授等。

2016年，首個(gè)全球病毒性肝炎消除目標(biāo)得到認(rèn)可。據(jù)估計(jì)，中國HBV感染者占全球的1/3，且肝癌是第六大死亡原因，但一線抗病毒治療的覆蓋率很低。2015年，中國是率先啟動(dòng)針對病毒性肝炎新方法磋商程序的國家之一。

作者建立了HBV的動(dòng)態(tài)模擬模型，并對中國HBV流行情況進(jìn)行了模擬。并從社會(huì)角度評估了一整套預(yù)防和治療干預(yù)措施的影響、成本和投資回報(bào)，其中包括終末期肝病管理成本和生產(chǎn)力損失成本等。

根據(jù)干預(yù)情景模擬，將包括全套預(yù)防干預(yù)措施和高達(dá)50%的診斷及治療所有符合指南治療標(biāo)準(zhǔn)的人，稱之為“全面的公共衛(wèi)生干預(yù)措施”。

盡管自1992年以來，歷史上疫苗接種規(guī)模的擴(kuò)大取得了成功，但預(yù)計(jì)2030年仍有6000萬人感染乙肝病毒及1000萬人與乙肝病毒有關(guān)的死亡，包括2015年至2030年期間570萬與乙肝病毒有關(guān)的癌癥死亡。通過高效的病例診斷和最佳抗病毒治療方案，可以減少210萬死亡人數(shù)。而全面的公共衛(wèi)生干預(yù)措施可能會(huì)對我們的社會(huì)產(chǎn)生積極的投資回報(bào)，每投資1美元可回報(bào)1.57美元。

這種投資案例方法提供了一個(gè)真實(shí)世界的例子，說明應(yīng)用建模如何支持國家對話和政策規(guī)劃。

理想很豐滿，現(xiàn)實(shí)很骨感。

Clinical Infectious Diseases在同一期發(fā)表社論“2030年全球消除乙型肝炎病毒：中國是關(guān)鍵和有指導(dǎo)意義的”。文章指出了中國對于2030年WHO消除乙型肝炎病毒的重要性，也對S. Nayagam教授基于模型提出的全面的公共衛(wèi)生干預(yù)措施進(jìn)行了評論，認(rèn)為發(fā)病率降低的目標(biāo)實(shí)現(xiàn)起來并不困難，真正困難的是死亡率下降65%，2030年幾乎是不能達(dá)到的。世衛(wèi)組織針對HBV相關(guān)死亡率的目標(biāo)所提出的“高標(biāo)準(zhǔn)”不應(yīng)給潛在的HBV公共衛(wèi)生應(yīng)對帶來負(fù)擔(dān)，表明需要重新評估全球目標(biāo)。

在國家或全球?qū)用?，WHO關(guān)于消除HBV的目標(biāo)是可以實(shí)現(xiàn)的嗎？問題顯然是可以辯論的，但毫無疑問的是中國的HBV公共衛(wèi)生應(yīng)對于全球的有效應(yīng)對是非常關(guān)鍵的，因?yàn)橹袊烙?jì)有8100萬慢性HBV感染者（流行率為6%，占全球感染的32%）。

S. Nayagam及其同事的數(shù)學(xué)建模與健康經(jīng)濟(jì)研究強(qiáng)調(diào)了實(shí)現(xiàn)對慢性乙肝病毒和肝臟相關(guān)死亡率的主要人口水平影響所需的巨大任務(wù)。在評估一套全面的HBV預(yù)防和治療干預(yù)措施的影響、成本和投資回報(bào)時(shí)，他們?yōu)閲襀BV戰(zhàn)略的制定提供了關(guān)鍵的指導(dǎo)。

這項(xiàng)研究的悲觀的信息是中國HBV相關(guān)死亡率的巨大和不斷上升的負(fù)擔(dān)，這是由高流行率和慢性HBV患者的老齡化所導(dǎo)致的，而且很難將這一負(fù)擔(dān)扭轉(zhuǎn)過來。即使有充分的預(yù)防和20%的診斷率及所有符合治療的人接受治療，HBV相關(guān)的死亡率將繼續(xù)增加到2030年。最樂觀的情況是全面預(yù)防、50%診斷和所有符合條件的人得到治療，這將需要國家在HBV篩查和治療提供方面做出巨大努力，但只能導(dǎo)致到2030年HBV相關(guān)死亡率的下降19%。這離WHO的65%的目標(biāo)還差很遠(yuǎn)。在作者的補(bǔ)充材料中提出的更多的情景將樂觀情緒進(jìn)一步推向80%的診斷和所有符合治療的接受治療，但仍未達(dá)到2030年死亡率降低40%。

當(dāng)然這項(xiàng)研究的樂觀信息是通過全面的公共衛(wèi)生干預(yù)措施，到2030年死亡人數(shù)會(huì)較少210萬，且具有良好投資回報(bào)比。

S. Nayagam的研究為中國在HBV預(yù)防、診斷和治療方面的投資提供了一個(gè)非常有力的案例，并應(yīng)有助于推動(dòng)當(dāng)?shù)睾腿虻膹?qiáng)烈反應(yīng)。這種投資有可能在未來十年拯救數(shù)百萬人的生命，并確保HBV在本世紀(jì)末真正被消除。但世衛(wèi)組織關(guān)于降低HBV相關(guān)死亡率目標(biāo)所提出的“高標(biāo)準(zhǔn)”不應(yīng)給潛在的HBV公共衛(wèi)生反應(yīng)帶來負(fù)擔(dān)，而是需要重新評估全球目標(biāo)。

參考文獻(xiàn)：

[1] Nayagam S, Chan P, Zhao K, et al. Investment Case for aComprehensive Package of Interventions Against Hepatitis B in China: AppliedModeling to Help National Strategy Planning[J]. Clin Infect Dis, 2020.

[2] Dore GJ, Cowie B. Global Hepatitis B Virus Elimination by 2030:China Is Pivotal and Instructive[J]. Clin Infect Dis, 2020.