當(dāng)前在關(guān)節(jié)外科領(lǐng)域最火的話題，可能莫過于保膝了。每次以保膝為主題的學(xué)習(xí)班和學(xué)術(shù)活動(dòng)都異?；馃?，報(bào)名人數(shù)踴躍。

為了更好推廣保膝理念，骨科在線聯(lián)合邁藍(lán)公司（Mylan），推出“珍膝保膝，維系動(dòng)力”為主題的線上保膝學(xué)術(shù)交流活動(dòng)?；顒?dòng)包括專家訪談、學(xué)術(shù)講演、學(xué)術(shù)辯論和手術(shù)演示，以期幫助更多初涉此道的醫(yī)生了解保膝，學(xué)習(xí)保膝知識(shí)，參與保膝討論。

保膝治療在中國的推廣過程中，以北京積水潭醫(yī)院矯形骨科的黃野教授為核心的保膝團(tuán)隊(duì)，多年來默默地做了很多工作。他們?cè)诹λ芗暗姆秶鷥?nèi)，組織一批優(yōu)秀的中青年關(guān)節(jié)外科醫(yī)師致力于推動(dòng)中國保膝事業(yè)的發(fā)展，并取得突出的成就。

本次活動(dòng)中，骨科在線對(duì)保膝團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了專訪，分享他們的保膝理念。在與這些教授的交流中，小編也被他們對(duì)保膝事業(yè)的熱愛與情懷所深深感動(dòng)。

什么是保膝？

提起保膝，首先要了解膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。數(shù)百萬年前，人類祖先放棄了樹棲的生活方式，第一次嘗試雙足直立行走，加速了進(jìn)化的腳步。但雙足直立行走，也為后代膝關(guān)節(jié)埋下了隱患。因?yàn)樨?fù)重和穩(wěn)定的需求，我們的膝關(guān)節(jié)在前內(nèi)側(cè)進(jìn)化出一個(gè)凹窩，站立時(shí)身體2/3的重量，都集中負(fù)荷在這個(gè)結(jié)構(gòu)上，因此前內(nèi)側(cè)也成為了膝關(guān)節(jié)軟骨磨損的“重災(zāi)區(qū)”。

Goodfellow教授在 1991 的文章中，首先提出了膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎（antero-medial Osteo-arthritis）的理論，指出膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展是具有階段性的。不是一開始就是全關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎，而是在相當(dāng)長的一段時(shí)間內(nèi)，膝關(guān)節(jié)的軟骨磨損停留在前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎階段，也稱單間室骨關(guān)節(jié)炎階段。在此階段，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)軟骨應(yīng)力增加的長期作用，造成軟骨的磨損；而軟骨的磨損會(huì)造成下肢變形內(nèi)翻；內(nèi)翻加重使負(fù)重區(qū)壓強(qiáng)增大，磨損則更為嚴(yán)重，形成一個(gè)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎不斷加重的惡性循環(huán)。

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生、發(fā)展具有階段性和連續(xù)性的，但長期以來對(duì)于膝骨關(guān)節(jié)炎的治療體系卻是跳躍性的，在成熟的運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)關(guān)節(jié)鏡治療和全膝置換手術(shù)之間的治療方式教育非常薄弱。很多輕度中度的膝骨關(guān)節(jié)炎患者，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可能已經(jīng)無法緩解他們的痛苦，從而非常有可能被建議換關(guān)節(jié)，或等著換關(guān)節(jié)。

這種跳躍性的治療選擇既不符合階梯化治療理念；又不能很好滿足患者的需求，難以被患者所接受，因此為了填補(bǔ)關(guān)節(jié)鏡治療和全膝治療的空白地帶，實(shí)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎治療的連續(xù)性，使膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療更加精準(zhǔn)化、微創(chuàng)化和階梯化。這就是保膝團(tuán)隊(duì)所推廣的保膝理念。

保膝是在保什么？

保膝到底要“保什么”？黃教授解釋，對(duì)于保膝的理解，是希望能通過更加簡單的、微創(chuàng)的手術(shù)，更多的保留膝關(guān)節(jié)的自然結(jié)構(gòu)與功能，保的是更多的軟硬組織、自然運(yùn)動(dòng)方式(自身韌帶所引導(dǎo)的)和關(guān)節(jié)自身的本體感覺。有人說，全膝置換也叫保，因?yàn)榘严ドw保留住了，但無論TKA的技術(shù)如何發(fā)展，假體設(shè)計(jì)如何進(jìn)步，人工關(guān)節(jié)都無法完美替代自身膝關(guān)節(jié)這種人體結(jié)構(gòu)最復(fù)雜的，也是對(duì)活動(dòng)能力要求最高的關(guān)節(jié)。

保膝團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，下肢力線和畸形對(duì)膝關(guān)節(jié)磨損的影響，和膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展的階段性，是保膝理念成功發(fā)展的兩大理論基石，截骨是對(duì)因治療，單髁是對(duì)果治療，保膝治療的本質(zhì)，根據(jù)膝關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展的自然規(guī)律，有順序的治療。這些充滿保膝情懷的醫(yī)生們，堅(jiān)持用保膝的理念造?；颊摺?/p>

為什么要推廣保膝？

目前TKA作為一個(gè)以犧牲患者自然關(guān)節(jié)為代價(jià)的終極治療手段，普遍認(rèn)為患者對(duì)自己所換的人工關(guān)節(jié)的滿意度只有80％左右，甚至有患者認(rèn)為，“我換了關(guān)節(jié)還不如不換”。同時(shí)很多對(duì)術(shù)后感到不滿意的患者，他們因?yàn)閼峙略俅问中g(shù)而選擇不被翻修，只能忍耐和適應(yīng)自己的人工關(guān)節(jié)。

而保膝手術(shù)的臨床結(jié)果令人歡欣鼓舞。據(jù)黃野教授介紹，以脛骨高位截骨為例，如果患者較為年輕活躍，軟骨磨損局限在內(nèi)側(cè)，而脛骨內(nèi)翻明顯，術(shù)后患者的疼痛癥狀會(huì)明顯減少或消失，軟骨的磨損停止，炎癥逐漸消除。甚至有些患者在截骨術(shù)后減壓的情況下，磨損的表面會(huì)有非常接近正常透明軟骨的功能的類透明軟骨的重新再生和覆蓋。這也推翻了“軟骨磨損不能再生”的觀念。

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院曹光磊教授也比較了單髁置換與全膝置換。相較于全膝置換，單髁置換手術(shù)除了有更小的損傷和更快的康復(fù)外，由于更大程度上的保留了患者的運(yùn)動(dòng)學(xué)特性，術(shù)后也有更高的患者滿意度，很多患者可以恢復(fù)到以前的日常生活和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)。來自于大量的單髁中心的數(shù)據(jù)顯示單髁術(shù)后可以獲得和一個(gè)好的全膝一樣的長期假體生存率。也許有人會(huì)認(rèn)為單髁是在和全膝爭奪病人，可實(shí)際上，單髁是讓那些本來需要并可以手術(shù)治療，但由于懼怕手術(shù)、對(duì)膝關(guān)節(jié)置換望而卻步的患者接受正確治療，減少了因?yàn)榻K末期膝骨關(guān)節(jié)炎的病廢所帶來的家庭和社會(huì)的沉重負(fù)擔(dān)，從而具有很大的社會(huì)意義。很多開展了單髁的醫(yī)生都發(fā)現(xiàn)自己的全膝患者數(shù)量也不斷的在增長，就是對(duì)于這種情況的最好詮釋。

上述的臨床證據(jù)，也堅(jiān)定了保膝人針對(duì)膝關(guān)節(jié)晚期骨關(guān)節(jié)炎治療的階梯化外科治療方案。針對(duì)內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎的患者，關(guān)節(jié)外畸形大的，他們可以進(jìn)行截骨治療；對(duì)于關(guān)節(jié)外畸形小的，而關(guān)節(jié)內(nèi)磨損重的患者，他們可以進(jìn)行單髁置換。因?yàn)闊o論是截骨或是單髁哪種保膝治療，與全膝置換相比，都可以為相對(duì)年輕和活躍的患者，提供更好的關(guān)節(jié)功能，和更低的醫(yī)療花費(fèi)。

特別是對(duì)于一個(gè)相對(duì)年輕的患者來說，他的預(yù)期壽命是超過假體預(yù)期壽命，如果一上來就給他換全膝，那么他一生當(dāng)中要至少面臨一次翻修。翻修膝的功能差，而翻修手術(shù)價(jià)格昂貴。等于患者用更高的醫(yī)療花費(fèi)，換來更差的生活質(zhì)量，所以一開始為患者盡可能的先提供保膝治療，即使保膝治療不能堅(jiān)持到最后，再用初次全膝進(jìn)行翻修，也會(huì)使患者一生的醫(yī)療花費(fèi)將會(huì)更低，一生的生活質(zhì)量將會(huì)更高。

骨關(guān)節(jié)炎的階梯治療也被寫進(jìn)了最新的2018版《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》中。早期患者，依據(jù)患者的需求和一般情況，可選擇包括患者教育、運(yùn)動(dòng)治療、物理治療、行動(dòng)支持治療在內(nèi)的適宜基礎(chǔ)治療方案；病情加重，進(jìn)入第二層藥物治療，在考慮患者發(fā)病的部位及自身危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上，選擇正確的用藥途徑及藥物種類，如NSAIDs鎮(zhèn)痛藥物、激素和玻璃酸鈉等關(guān)節(jié)腔注射藥物、處方硫酸氨基葡萄糖等緩解癥狀的慢作用藥物以及中成藥；病情進(jìn)一步加重，在基礎(chǔ)治療和藥物治療無效的前提下進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡、截骨、部分置換等保膝手術(shù)和全膝置換的手術(shù)治療，手術(shù)方案需依據(jù)患者病變部位、病變程度、一般情況以及自身意愿綜合考慮。

在2019ESCEO（歐洲骨質(zhì)疏松與骨關(guān)節(jié)炎藥物治療與經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)）指南中也強(qiáng)調(diào)骨關(guān)節(jié)炎的標(biāo)準(zhǔn)治療流程的階梯治療理念：OA治療的基本原理和核心是患者教育和鍛煉計(jì)劃，同時(shí)在藥物治療中，推薦結(jié)晶型硫酸氨基葡萄作為背景治療的藥物長期服用；在手術(shù)治療中，推薦截骨手術(shù)和單髁手術(shù)等保膝治療手段提高患者的依從性和生活質(zhì)量。

以黃野教授、曹光磊教授為代表的保膝醫(yī)生的不斷堅(jiān)持，堅(jiān)信實(shí)踐出真知，也是對(duì)骨關(guān)節(jié)炎階梯治療理念最好的踐行。

堅(jiān)信保膝，患者受益

黃野教授在采訪中說道，“我們堅(jiān)信，為患者選擇的保膝治療是在做一件好事，在做一件善事”。跳躍性的治療為患者帶來的可能是過度治療，而保膝治療是給患者帶來更精準(zhǔn)的治療，更加微創(chuàng)化的治療，為患者解決問題，也是患者最愿意接受的治療，患者是最終的受益者。

2018年國內(nèi)截骨手術(shù)增長百分之百，單髁手術(shù)增長百分之四十八，發(fā)展勢(shì)頭強(qiáng)勁。保膝理論是經(jīng)過考驗(yàn)的正確理論，保膝理念、保膝事業(yè)在中國的發(fā)展最終受益的是中國的患者。

以黃野教授、曹光磊教授等專家為代表的保膝團(tuán)隊(duì)，也積極通過理論教育、手術(shù)演示等使更多醫(yī)生迅速接受并掌握保膝的理論和手術(shù)技術(shù)，縮短學(xué)習(xí)曲線。他們始終堅(jiān)持舉行學(xué)術(shù)活動(dòng)、培訓(xùn)課程班、出版病例點(diǎn)評(píng)專刊、線上授課等形式，將AO達(dá)沃斯的膝關(guān)節(jié)周圍截骨課程和英國牛津的單髁置換課程這兩個(gè)具有20多年的教學(xué)歷史，是骨科領(lǐng)域里最經(jīng)典、最具有說服力的教育課程進(jìn)行教育和推廣。他們教育的受眾群體包括關(guān)節(jié)科醫(yī)生、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科醫(yī)生、創(chuàng)傷科醫(yī)生、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)生和廣大的基層骨科醫(yī)生，希望讓更多尤其是年輕醫(yī)生能夠接受保膝理念的教育。最終造福中國的膝骨關(guān)節(jié)炎患者，正是他們不斷努力堅(jiān)持的初心。

結(jié)語

“莫愁前路無知己，天下保膝一家親”。2018年，中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)專業(yè)委員會(huì)膝關(guān)節(jié)保護(hù)與矯形學(xué)組在山西成立。本著開放交流，兼容并包，共同進(jìn)步的初衷，學(xué)組肩負(fù)起推廣保膝學(xué)術(shù)交流平臺(tái)的職責(zé)。正如保膝團(tuán)隊(duì)所堅(jiān)信的那樣，保膝工作雖然剛剛起步，但這應(yīng)是膝關(guān)節(jié)外科的重要的發(fā)展方向之一，保膝之路一定會(huì)越走越寬，越走越遠(yuǎn)。

后續(xù)我們將會(huì)為大家?guī)砀啾Ｏソ?jīng)典學(xué)術(shù)講演、保膝學(xué)術(shù)辯論以及保膝手術(shù)演示的分享，敬請(qǐng)期待！