鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的干貨知識點！

潘生丁 2020-03-24

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朋友曾給我發(fā)了一張鼻內(nèi)鏡檢查報告圖，問他父親是不是長息肉了？鼻內(nèi)鏡報告提示：左側(cè)鼻腔新生物，外觀呈息肉樣，表面不平，觸之易出血。鼻腔新生物？息肉樣變？易出血？通常來說鼻息肉是呈荔枝樣變，常為雙側(cè)病變，不易出血。初步詢問患者癥狀，患者主訴左側(cè)鼻塞、流黏膿涕、伴涕中帶血1年余，加重4個月。告訴朋友，這可能不是鼻息肉，不排除是腫瘤，對于鼻腔鼻竇占位性病變，為明確腫塊性質(zhì)，術(shù)前有必要經(jīng)鼻腔取材活檢，依據(jù)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷，這樣有助于制訂周密的治療方案。但應(yīng)注意對于有出血傾向的新生物，門診不宜盲目活檢，以免發(fā)生難以控制的大出血。此時可考慮在術(shù)中行快速病理檢查。再次見到朋友，聊家常時聊到他父親，說已經(jīng)做手術(shù)了，病理提示鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤，說醫(yī)生讓規(guī)律復(fù)查，因為要回老家過年，復(fù)查能不能先暫停，于是找了一些鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的知識給他，現(xiàn)將鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的干貨知識較為完善的整理好，如下：

概述

內(nèi)翻性乳頭狀瘤（inverted papilloma）是鼻部常見的良性腫瘤，占鼻及鼻竇所有腫瘤的0.5%～4%，好發(fā)于50～60歲男性。病因不明，近年認(rèn)為與人乳頭狀瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染有關(guān)。腫瘤來源于鼻腔鼻竇黏膜的上皮組織，多數(shù)為單側(cè)發(fā)病，通常發(fā)生在中鼻道、鼻腔外側(cè)壁或從上頜竇內(nèi)長入鼻腔。臨床表現(xiàn)為單側(cè)鼻塞進行性加重，可伴有黏膿涕，涕中帶血或反復(fù)鼻出血。首選手術(shù)治療，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高，有惡變傾向。

一、臨床表現(xiàn)

一般單側(cè)發(fā)病，癥狀主要為鼻塞，呈漸進性加重，發(fā)展為持續(xù)性鼻塞；可伴黏膿涕，涕中帶血或反復(fù)鼻出血，偶有嗅覺異常。隨著腫瘤生長，導(dǎo)致鼻腔鼻竇引流不暢，瘤體增大可壓迫鼻-鼻竇靜脈和淋巴管造成回流障礙，出現(xiàn)鼻面部腫脹、麻木感以及頭痛等癥狀。

二、病理

乳頭狀瘤的分類較多，組織病理學(xué)可分為軟型和硬型兩類：

1、軟型：瘤體較大、質(zhì)軟、色紅，多呈彌漫性生長，外形分葉狀或乳頭樣，有蒂或廣基。起源于鼻腔或鼻竇的外胚層呼吸上皮，主要由移行細(xì)胞和柱狀細(xì)胞構(gòu)成，向間質(zhì)呈指狀內(nèi)翻生長，故名內(nèi)翻性乳頭狀瘤。

2、硬型：瘤體較小、質(zhì)硬、色灰，局限而單發(fā)，呈桑葚狀。外觀及組織結(jié)構(gòu)與一般皮疣相似，上皮向體表增生，主要由鱗狀上皮組成，故又稱為外生性乳頭狀瘤。此型多見于鼻前庭、鼻中隔前部及硬腭等處。

三、臨床分期

鼻腔及鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的臨床分期（Krouse，2000）

T1	腫瘤僅局限于鼻腔，無鼻竇侵犯。腫瘤可位于鼻腔的一個壁或一個區(qū)，或鼻腔內(nèi)廣泛的區(qū)域，但不侵犯鼻竇或鼻外；無惡變。
T2	腫瘤侵犯竇口鼻道復(fù)合體，篩竇和（或）上頜竇的內(nèi)側(cè)壁，伴或不伴鼻腔侵犯；無惡變。
T3	腫瘤侵犯上頜竇的外側(cè)壁、下壁、上壁、前壁或后壁，蝶竇和（或）額竇，伴或不伴侵犯上頜竇的內(nèi)側(cè)壁、篩竇或鼻腔；無惡變。
T4	腫瘤侵犯至鼻腔鼻竇外，累及毗鄰的結(jié)構(gòu)，如眼眶、顱內(nèi)或翼突上頜區(qū)；已有惡變。

四、鑒別診斷

鼻腔及鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤主要應(yīng)與以下幾種疾病進行鑒別：

1、鼻息肉好發(fā)于30～60歲，一般為雙側(cè)發(fā)病，單側(cè)者較少見。常見癥狀為雙側(cè)持續(xù)性鼻塞，隨息肉增大而加重；鼻腔分泌物增多，為漿液性或黏液性，合并鼻竇炎時為膿性；多有嗅覺減退或喪失，可伴噴嚏和鼻癢。鼻腔內(nèi)有一個或多個表面光滑、灰白色或淡紅色荔枝肉狀半透明腫物，表面光滑，觸之柔軟，不易出血。對于單側(cè)鼻息肉，尤其更應(yīng)注意鑒別。

2、上頜竇后鼻孔息肉好發(fā)于兒童和青少年，起源于上頜竇黏膜，呈單發(fā)性，經(jīng)上頜竇口脫出并向后垂至后鼻孔。主要癥狀為單側(cè)鼻塞，垂入鼻咽部的較大息肉可引起雙側(cè)鼻塞。檢查見蒂部位于中鼻道的息肉樣新生物向后鼻孔延伸，表面光滑，呈半透明狀，灰白色，觸之柔軟并可移動。間接鼻咽鏡見腫物位于后鼻孔或鼻咽部。

3、上頜竇出血性息肉病程較長，發(fā)展緩慢，主要臨床表現(xiàn)為鼻出血或涕中帶血。反復(fù)鼻出血為其特點，也可出現(xiàn)鼻塞和上頜竇骨壁破壞表現(xiàn)。鼻腔內(nèi)可有暗紅色、觸之易出血的新生物，也可見壞死性息肉和肉芽，伴發(fā)感染時有惡臭味。上頜竇骨壁破壞者，面頰處可捫及隆起或硬腭凸起。局部無轉(zhuǎn)移性包塊。鼻竇CT掃描顯示上頜竇竇腔呈膨脹性擴大，竇壁骨質(zhì)可變薄或消失，竇腔內(nèi)呈密度均勻增高的塊狀軟組織影。本病易誤診，需依靠術(shù)后病理學(xué)檢查確診。

4、真菌性上頜竇炎包括非侵襲性和侵襲性兩大類。臨床主要應(yīng)與較常見的上頜竇真菌球相鑒別。后者一般單側(cè)發(fā)病，主要癥狀為鼻塞、流涕、涕中偶爾帶血、頭痛及面部壓迫感等。檢查可見鼻黏膜充血、腫脹，中鼻道有膿性分泌物，中鼻甲可呈息肉樣變。鼻竇CT掃描表現(xiàn)為病變竇腔內(nèi)不規(guī)則軟組織影，密度不均勻且有鈣化灶，無骨質(zhì)破壞現(xiàn)象。如鼻內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)中鼻道或上頜竇內(nèi)有豆腐渣樣物，鼻竇MRI檢查T1加權(quán)像呈低信號、T加權(quán)像呈極低信號，則有助于鑒別。

5、鼻咽部纖維血管瘤多發(fā)生于男性青少年，有鼻塞、反復(fù)鼻出血史。檢查見鼻咽部圓形或分葉狀紅色腫瘤，基底廣，偏于一側(cè)，可侵入鼻腔后段，瘤體質(zhì)地硬韌，表面光滑且血管豐富，觸之極易出血。CT、MRI和DSA等影像學(xué)檢查有助于診斷。

6、鼻腔惡性腫瘤早期僅有單側(cè)鼻塞、涕中帶血或反復(fù)少量鼻出血；癥狀進行性加重，可出現(xiàn)血性膿涕伴惡臭，甚至反復(fù)大量鼻出血，頑固性頭痛，嗅覺減退或喪失。晚期由于腫瘤侵入鼻竇和眶內(nèi)，表現(xiàn)為鼻竇惡性腫瘤的癥狀。對于40歲以上患者，多次行“鼻息肉”切除術(shù)以及術(shù)后迅速復(fù)發(fā)者，應(yīng)懷疑鼻腔惡性腫瘤的可能，及時進行病理學(xué)檢查。內(nèi)翻性乳頭狀瘤有惡變可能，需注意鑒別。

7、上頜竇惡性腫瘤絕大多數(shù)發(fā)生于50～70歲。發(fā)展快，病程短，可先后出現(xiàn)單側(cè)膿血鼻涕，面頰部疼痛和麻木，單側(cè)進行性鼻塞，單側(cè)上頜磨牙疼痛和松動等癥狀。晚期可出現(xiàn)面頰部隆起，眼部癥狀（流淚、復(fù)視等），硬腭下塌，牙槽變形，張口困難以及顱底受累癥狀（頭痛、耳痛等）。鼻竇CT檢查惡性腫瘤常表現(xiàn)為竇壁骨質(zhì)呈蟲蝕樣浸潤性破壞。CT、MRI增強掃描對診斷頗有價值，但確診需依靠病理學(xué)檢查。由于內(nèi)翻性乳頭狀瘤上頜竇受累較多見，且可發(fā)生惡變，故應(yīng)鑒別診斷。

治療方法

1、手術(shù)治療目前為首選。但術(shù)后易復(fù)發(fā)，反復(fù)手術(shù)可致惡變。

2、放射治療內(nèi)翻性乳頭狀瘤對放療不敏感。有學(xué)者認(rèn)為，放療對乳頭狀瘤本身非但無效，反而有誘發(fā)惡變的可能，不應(yīng)采用。也有認(rèn)為對組織病理學(xué)呈異常增生或惡變者，可予以放療。

3、其他治療亦可采用CO2激光、射頻等離子等治療方法。

六、術(shù)后應(yīng)注意患者哪些情況？

術(shù)后除注意觀察患者基本生命體征、意識狀態(tài)以外，還應(yīng)注意觀察口、鼻有無活動性出血，是否有視力下降、眼球運動障礙等眼部癥狀，有無頭痛、眩暈、腦脊液鼻漏及顱內(nèi)感染發(fā)生，如有異常及時處理或請相關(guān)科室會診。

七、患者術(shù)后常有哪些并發(fā)癥？如何應(yīng)對？

術(shù)后常見并發(fā)癥有出血、感染、呼吸困難等，應(yīng)在仔細(xì)分析病情和查體的基礎(chǔ)上，對癥處理。

八、出院隨訪

鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤術(shù)后何時可以出院？出院后應(yīng)注意些什么？術(shù)后鼻腔鼻竇填塞時間一般為48小時，如無明顯出血和感染等并發(fā)癥，術(shù)后4～5天可以出院。囑患者定期到門診進行鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥，密切隨訪。近期隨訪至少3個月，目的是幫助術(shù)腔上皮化及愈合。遠(yuǎn)期隨訪至少3年，目的是及時發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或惡變。

九、小結(jié)

內(nèi)翻性乳頭狀瘤是鼻腔及鼻竇最常見的良性腫瘤之一，發(fā)病原因尚未完全清楚。多為單側(cè)發(fā)病，首選手術(shù)治療。本病雖然在組織學(xué)上是良性腫瘤，但具有惡性腫瘤的生物學(xué)行為，表現(xiàn)為多發(fā)性生長、組織破壞性、高復(fù)發(fā)率、反復(fù)手術(shù)后易惡變等臨床特征，故主張根治性切除。術(shù)后密切隨訪，定期復(fù)查，有利于早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。