鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤(Sinonasalinverted papilloma，SNIP）是鼻腔最常見的良性腫瘤，三個特征使SNIP與其他鼻腔腫瘤有很大的不同：局部破壞性大，復(fù)發(fā)率較高，有癌變可能。手術(shù)是首選治療方式，但是選擇切除SNIP的最佳術(shù)式仍然是一個挑戰(zhàn)，目前應(yīng)用的術(shù)式包括內(nèi)窺鏡入路、鼻外入路以及聯(lián)合入路手術(shù)。盡管分期系統(tǒng)在評估SNIP治療方式方面具有公認(rèn)的價值，但目前還沒有普遍接受的系統(tǒng)。分期系統(tǒng)在SNIP管理中發(fā)揮重要作用，尤其是評估預(yù)后。本文對已發(fā)表的SNIP分期系統(tǒng)進(jìn)行了回顧和簡述。

Ward和Billroth在19世紀(jì)50年代首次描述這一病理類型，并命名為“絨毛狀癌”。鑒于Schneider CV于16世紀(jì)在鼻科領(lǐng)域做出的巨大貢獻(xiàn)，這一鼻部腫瘤被命名為Schneiderian乳頭狀瘤并沿用100余年。1883年，Hoppman根據(jù)上皮的特征將鼻腔乳頭狀瘤分為軟性腫瘤和硬性腫瘤。1935年Kramer和Som報告86例乳頭狀瘤，首次將其確定為鼻部新生物，與炎性鼻息肉區(qū)分開。1938年Ringers描述乳頭狀瘤細(xì)胞存在向結(jié)締組織生長的趨勢，而非外生性生長。1966年Skolnick代表美國癌癥聯(lián)合委員會基于TNM分期提出第一個SNIP分期系統(tǒng)。1971年美國的Hyams分析了315例乳頭狀瘤的病理學(xué)特征，將其分為三型:內(nèi)翻性乳頭狀瘤、柱狀細(xì)胞乳頭狀瘤和覃狀乳頭狀瘤。1981年，美國的Myers提出，術(shù)后復(fù)發(fā)并不是SNIP的生物學(xué)特征，而是手術(shù)切除不徹底導(dǎo)致的病變殘留！至此，通過鼻外徑路進(jìn)行擴(kuò)大范圍的切除手術(shù)受到歡迎。至20世紀(jì)90年代初，根治性鼻外徑路手術(shù)被認(rèn)為是治療SNIP的金標(biāo)準(zhǔn)。1992年Waitz和Wigand發(fā)表了第一篇內(nèi)鏡下SNIP切除術(shù)的報道，由此開啟了SNIP內(nèi)鏡治療新時代。進(jìn)入21世紀(jì)后，隨著對SNIP認(rèn)識的增加，Krouse、Han等學(xué)者相繼提出SNIP的分期標(biāo)準(zhǔn)以及新興的手術(shù)方式，以更好的管理SNIP。

圖1 普魯士外科醫(yī)生Billroth（圖片來源于網(wǎng)絡(luò)）

圖2：美國耳鼻喉科醫(yī)生Myers(圖片來源于網(wǎng)絡(luò))

鑒于分期系統(tǒng)在評估SNIP治療方式方面具有公認(rèn)的價值，針對不同程度的SNIP制定疾病分期非常必要。過去幾十年來已經(jīng)報道并普遍使用了幾種不同的SNIP分期系統(tǒng),所公布的分期系統(tǒng)大多基于腫瘤體積及侵犯范圍，部分基于腫瘤起源及術(shù)后復(fù)發(fā)率，但目前還沒有普遍接受的系統(tǒng)。究竟哪個疾病分期系統(tǒng)更有助于外科醫(yī)生制定手術(shù)計(jì)劃和評價術(shù)后療效，尚無準(zhǔn)確定論，現(xiàn)對幾種分期系統(tǒng)做一簡單概述和比較。

由于SNIP具有浸潤性生長、破壞性強(qiáng)以及惡變率高的臨床特點(diǎn)，早在1966年Skolnik根據(jù)TNM法提出SNIP最早臨床分期標(biāo)準(zhǔn)（表1）。盡管SNIP在臨床上多被視為惡性腫瘤來處理，但是SNIP并不是惡性腫瘤，根據(jù) TMN 法制定的分期標(biāo)準(zhǔn)并不適合。

表1 Skolnic鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤分期體系

（1966年）

 2000年Krouse根據(jù)腫瘤大小、位置及有無惡變，提出了4級(T1-T4期) 分期系統(tǒng)（表2），并且建議 T1、T2 期可經(jīng)鼻內(nèi)徑路完整切除腫瘤，而 T3、T4期則建議經(jīng)鼻外徑路行手術(shù)治療。

表2 Krouse 的鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤分期體系

（2000年）

2001年Han等對37 例 SNIP 患者的病理、手術(shù)方式以及復(fù)發(fā)率等臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行總結(jié)，在Krouse分類的基礎(chǔ)上，開發(fā)了一套新的分級系統(tǒng)。將Krouse T1、T2期以及累及蝶竇階段劃分為組1，延伸到上頜竇內(nèi)側(cè)壁外側(cè)劃分為組2，累及額竇被認(rèn)為是組3，組4與Krouse T4相同，但將惡變排除在外（表3）。

表3 Han等的鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤分期體系

（2001年）

隨著經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的進(jìn)展，Kamel等研究者認(rèn)為無論SNIP大小、位置和/或程度如何，術(shù)者都可以追溯到腫瘤起源，常見于鼻中隔、鼻腔外側(cè)壁或上頜竇。而腫瘤復(fù)發(fā)總是發(fā)生在原發(fā)部位，未完全切除原發(fā)性病變是復(fù)發(fā)率高的主要原因。2005年，kamel基于腫瘤的起源提出了新的SNIP分期系統(tǒng)(表4)，該系統(tǒng)可用來幫助外科醫(yī)生規(guī)劃手術(shù)和評估結(jié)果。

表4 Kamel的鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤分期體系 

2007年Oikawa借助MRI檢查在Krouse分期的基礎(chǔ)上，將T3期細(xì)分為T3A和T3B兩個亞組, 如果腫瘤延伸至額竇或眶上隱窩，則將T3歸類為T3b亞組，建議經(jīng)鼻外徑路手術(shù)；否則，將其歸類為T3A亞組，建議內(nèi)窺鏡手術(shù)。

20世紀(jì)90年代以來，隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，鼻內(nèi)鏡手術(shù)逐漸成為治療 SNIP 的主要方法。術(shù)后復(fù)發(fā)率作為評價手術(shù)療效最重要的指標(biāo)，越來越受到人們的重視。2007年Cannady等人基于術(shù)后復(fù)發(fā)率通過薈萃分析開發(fā)了一套新的分期系統(tǒng)，Krouse T1和T2期因術(shù)后復(fù)發(fā)率相當(dāng)組合為組A，其余階段不變，該系統(tǒng)可以為鼻內(nèi)鏡技術(shù)處置SNIP提供預(yù)后信息（表5）。

表5 Cannady等的鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤分期體系

（2007年）

近十年，隨著外科技術(shù)的顯著進(jìn)步、經(jīng)驗(yàn)的增加和內(nèi)窺鏡技術(shù)的完善，腫瘤復(fù)發(fā)率逐漸降低，且內(nèi)鏡下進(jìn)入特殊鼻竇區(qū)域的困難可能成為一個不那么重要的因素，內(nèi)窺鏡下手術(shù)已經(jīng)成為切除SNIP的金標(biāo)準(zhǔn)。2019年北京同仁團(tuán)隊(duì)基于腫瘤起源部位建立了與復(fù)發(fā)率相關(guān)的SNIP分期系統(tǒng)（表6）。該系統(tǒng)可用于評估SNIP復(fù)發(fā)風(fēng)險，并根據(jù)腫瘤的起源部位推薦適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法。

表6 同仁分期和術(shù)式選擇

（2019年） 

目前，國內(nèi)外使用最為廣泛的系統(tǒng)是Krouse分期系統(tǒng)，該系統(tǒng)是在內(nèi)窺鏡發(fā)展初期被提出的，不僅反映了 SNIP 的生長范圍，而且提示了手術(shù)部位、徑路和難易程度。但是已有研究報道了關(guān)于Krouse分期系統(tǒng)預(yù)測復(fù)發(fā)能力的矛盾結(jié)果。一些研究強(qiáng)調(diào)了Krouse分期與復(fù)發(fā)之間的關(guān)聯(lián)，而另一些則沒有。也就是說Krouse分期系統(tǒng)似乎不能很好的預(yù)測SNIP預(yù)后情況，即無法評估術(shù)后復(fù)發(fā)率。多年來不斷有研究者在Krouse系統(tǒng)的基礎(chǔ)上進(jìn)行修改完善，現(xiàn)代理想的分期系統(tǒng)不僅需要考慮SNIP的歷史，還應(yīng)包括腫瘤的起源、范圍、手術(shù)方式及其局限性，最重要的是提供手術(shù)預(yù)后信息（即復(fù)發(fā)風(fēng)險），并且在術(shù)前咨詢中傳遞給患者。對SNIP起源部位的不完全切除是復(fù)發(fā)的最重要危險因素，術(shù)前或術(shù)中確定腫瘤的起源部位可能有助于外科醫(yī)生選擇最佳的內(nèi)鏡手術(shù)方法，從而將復(fù)發(fā)風(fēng)險降至最低，因此基于腫瘤起源部位的SNIP分期系統(tǒng)值得關(guān)注。同仁團(tuán)隊(duì)開發(fā)的基于起始點(diǎn)的新SNIP分類法易于理解，既反映了SNIP 的根基，也提示了手術(shù)部位、徑路和難易程度，并預(yù)示了復(fù)發(fā)風(fēng)險，預(yù)計(jì)未來可能會得到廣泛的推廣及應(yīng)用，值得關(guān)注。

SNIP分期的前世今生到這里就介紹完了，希望各位讀者可以有一個全面而系統(tǒng)的認(rèn)識！